Том 22, № 4 (2023)
- Год: 2023
- Выпуск опубликован: 15.12.2023
- Статей: 33
- URL: https://ogarev-online.ru/2225-6016/issue/view/24116
Медико-биологические науки: оригинальные статьи
Оценка эффективности антиостеопорозного препарата в активации цитокиновой системы RANKL/OPG в модели экспериментального остеопороза и сахарного диабета 2 типа
Аннотация
Цель. Целью исследования являлась оценка процессов остеогенеза согласно уровню маркеров костного ремоделирования в сыворотке крови на этапах терапии экспериментального остеопороза и в его сочетании с моделью сахарного диабета 2 типа. Методика. Исследование выполнено на экспериментальной модели остеопороза у 50 самок крыс с последующей индукцией у части исследуемых животных диабета 2 типа и применением биохимических методов для анализа маркеров остеопороза в сыворотке крови. Результаты. По результатам исследования содержания маркеров костного ремоделирования выявлена зависимость антиостеопорозной активности композитного препарата на основе солей янтарной кислоты от нарушения обмена глюкозы при СД. Высокая эффективность нового препарата относительно активации процессов остеогенеза в виде монотерапии и в его комбинации с витамином Д3 при экспериментальном остеопорозе была нивелирована нарушением углеводного обмена вследствие индукции диабета 2 типа. Заключение. Показана высокая эффективность нового антиостеопорозного препарата в активации процессов остеогенеза на экспериментальной модели остеопороза у самок крыс и зависимость его фармакологической эффективности от нарушений обменных процессов на примере диабета 2 типа.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):5-12
5-12
КЛИНИЧЕСКАЯ И РАСЧЕТНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СУКЦИНАТСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АСТЕНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Аннотация
Цель. Оценить эффективность лечения астенических расстройств у пациентов с астеническими расстройствами на основании биохимических анализов систем оксидации/антиоксидации. Методы. У 683 пациентов с астеническим синдромом вследствие травматических, стрессогенных, токсических воздействий и чрезмерных физических нагрузок исследовали наличие корреляций между эффективностью лекарственного лечения метаболическими корректорами, содержащими (мексикор, цитофлавин, метапрот плюс) и не содержащими (эмоксипин, рибоксин, метапрот) сукцинат в своей структуре (составе). У всех больных в динамике исследовали лабораторные показатели перекисного окисления липидов (концентрации диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) и систем антиоксидантной защиты (активность супероксиддисмутазы, содержание восстановленного глутатиона). Результаты. Установлена более высокая клиническая эффективность курсового (в течение 2-3 недель) назначения сукцинатсодержащих метаболических протекторов (мексикор vs эмоксипин, цитофлавин vs рибоксин, метапрот плюс vs метапрот) в устранении либо уменьшении астенического синдрома у хирургических больных и пострадавших с сочетанными травмами, у больных с невротическими и стрессогенными расстройствами, у больных, перенесших закрытую травму головного мозга, у больных со сформировавшейся зависимостью от алкоголя в постабстинентный период и у спортсменов высоких достижений при чрезмерных нагрузках. Эти данные подтверждены лабораторными исследованиями системы перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид) и антиокислительной защиты (активность супероксиддисмутазы, содержание восстановленного глутатиона). Сукцинатсодержащие препараты в большей степени снижали показатели перекисного окисления липидов и восстанавливали показатели антиоксидантной защиты. Заключение. Показатели оксидации/антиоксидации следует рассматривать как объективный и достаточно надежный критерий при оценке эффективности антиастенических средств.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):13-19
13-19
СУКЦИНАТСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В ТЕРАПИИ АСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Аннотация
Цель. Оценка эффективности сукцинатсодержащих препаратов при лечении астенического симптомокомплекса у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму. Методы. У 116 пациентов, перенесших одиночную закрытую черепно-мозговую травму, мужчин и женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст составил 29,8±3,4 лет), с длительностью болезни от 3 месяцев до 6 лет (в среднем 4,1±1,4 года) проводили двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное сравнительное исследование в парах эффективности сукцинатнесодержащих и сукцинатсодержащих препаратов (эмоксипин vs мексикор, рибоксин vs цитофлавин и метапрот vs метапрот плюс). Все больные были разделены на 8 групп по 13-15 человек в каждой, получавших различные схемы лечения в соответствии с протоколом клинических исследований. Курс назначения препаратов (эмоксипин/мексикор, рибоксин/цитофлавин и метапрот/метапрот плюс и плацебо) составлял 15 дней. Для объективизации исследования и формализации клинических показателей использовали шкалу MAST; цветовую методику оценки эмоционального состояния М. Люшера; метод определений простой зрительной моторной реакции; корректурную пробу с использованием таблиц А.Г. Иванова-Смоленского и отыскивания чисел по таблицам Шульте; исследование памяти по методике А. Лурия на запоминание 10 слов. Также в крови исследовали оксидативный (содержание малонового диальдегида и диеновых конъюгатов) и антиоксидативный (активность супероксиддисмутазы, содержание восстановленного глутатиона) статус больных в период лечения. Результаты. Курсовое лечение больных с последствиями закрытой травмы головного мозга с помощью сукцинатнесодержащих (эмоксипин, рибоксин, метапрот) и сукцинатсодержащих (мексикор, цитофлавин и метапрот плюс) препаратов уменьшало нарушения астенического симптомокомплекса в разной степени. Значимый положительный терапевтический эффект регистрировали для метапрота плюс > цитофлавина > метапрота > мексикора (вещества расположены в порядке убывания активности), то есть сукцинатсодержащие препараты проявили больший положительный эффект в сравнении с сукцинатнесодержащими метаболическими препаратами (эмоксипином и рибоксином). Терапевтическое действие метаболических протекторов заключалось в уменьшении слабости, истощаемости, проявлений вегетативной дисфункции, улучшением настроения и сна, уменьшением тревоги и депрессивности. Заключение. Следовательно, сукцинатсодержащие метаболические протекторы (мексикор, цитофлавин, метапрот плюс) при курсовом назначении в течение 2 недель проявляют выраженное антиастеническое действие, заключающееся в нормализации психического состояния и улучшении соматического здоровья пациентов, перенесших травму мозга. Антиастеническое действие этих препаратов в целом выше, чем терапевтические эффекты аналогичных средств, в структуре которых отсутствует янтарная кислоты (эмоксипин, рибоксин, метапрот).
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):20-27
20-27
ПОЛУЧЕНИЕ ГЕНОМНЫХ БИБЛИОТЕК ПОСЛЕ НАСЫЩАЮЩЕГО ТРАНСПОЗОННОГО МУТАГЕНЕЗА ДЛЯ ПОИСКА ГЕНОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНЫХ БАКТЕРИЙ E. COLI
Аннотация
Цель. Отработка условий проведения транспозонного мутагенеза и получения библиотек для дальнейшего полногеномного анализа на антибиотикоустойчивых мутантах E. coli . Методика. Клоны E. coli , устойчивые к хинолоновым антибиотикам (налидиксовая кислота и ципрофлоксацин) были отобраны при помощи селекции in vitro на соответствующих антибиотиках. Анализ мутаций в генах, обеспечивающих устойчивость к хинолоновым антибиотикам был проведен при помощи ПЦР-анализа, секвенирования и программы VectorNTI. Построение кривых роста для антибиотикорезистентных клонов E. coli , а также определение МИК проводили с использованием налидиксовой кислоты и ципрофлоксацина. Транспозонный мутагенез и приготовление библиотек клонов было проведено по оптимизированной методике для бактерий E. coli . Результаты. При помощи селекции in vitro , были отобраны клоны E. coli , устойчивые к хинолоновым антибиотикам. Мутации, обеспечивающие устойчивость к хинолоновым антибиотикам, были проанализированы и картированы при помощи секвенирования по методу Сэнгер. Был проведен сравнительный анализ (построение кривых роста, определение МИК) устойчивых клонов, содержащих разные мутации и их комбинации. На отобранных клонах были подобраны оптимальные условия проведения транспозонного мутагенеза и получения препаратов библиотек геномных ДНК, подходящих для дальнейшего полногеномного анализа. Заключение. В настоящей работе были оптимизированы способы проведения транспозонного мутагенеза и получения библиотек для геномного анализа его результатов на антибиотикоустойчивых формах E. coli . Качество получаемых таким способом библиотек удовлетворяет требованиям для проведения полногеномного изучения функциональной роли генов E. coli с применением метода Tn-seq.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):28-35
28-35
Медико-биологические науки: обзоры литературы
НЕЙРОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ БЕЛКИ КАК МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Аннотация
Цель. Анализ результатов научных исследований по обнаружению нейроспецифических белков (НСБ) в качестве биомаркеров повреждения головного мозга при сахарном диабете (СД). Методика. Обзор научной литературы выполнен в базах данных PubMed, Scopus, eLibrary с помощью поиска литературных источников по данной тематике. Из отобранных публикаций для анализа были использованы наиболее значимые отечественные и зарубежные работы за 15 лет. Результаты. Диабетическая энцефалопатия (ДЭ) является одним из серьезных и долгосрочных осложнений СД. Нейропсихологические тесты для диагностики ДЭ далеки от совершенства, поэтому сегодня ведется активный поиск лабораторных специфических маркеров при данном осложнении. НСБ являются маркерами повреждения головного мозга при многих неврологических и психических заболеваниях и могут рассматриваться в качестве индикаторов ДЭ при СД. Наиболее значимыми НСБ в диагностике повреждения головного мозга являются: белок S100, глиальный фибриллярный кислый белок, нейронспецифическая энолаза, основной белок миелина и нейротрофический мозговой фактор. Обнаружено повышение концентрации данных НСБ при СД как 1, так и 2 типа, что подтверждает наличие ДЭ по ходу течения заболеваний. Заключение. Включение НСБ в диагностический арсенал при СД, позволит своевременно диагностировать ДЭ и принять меры по ее медикаментозной коррекции, что приведет к минимизации мозговой дисфункции и улучшению качества жизни пациентов.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):36-42
36-42
ПРОТЕАСОМНАЯ СИСТЕМА КЛЕТКИ. УЧАСТИЕ В ПРОТЕОСОМ ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Аннотация
Цель. Описание морфофункциональных характеристик протеосом и их участия в патогенезе заболеваний. Методика. Для выделения и очистки внутриклеточных протеасом существуют два основных подхода: биохимический и аффинный. В биохимическом методе используются различные техники, такие как ступенчатое высаливание, ультрацентрифугирование и хроматография. Второй метод, аффинный, основан на использовании специального пептида HTBH, который содержит гистидины, сайт для расщепления TEV-протеазой и биотин-подобную последовательность. Этот пептид образует прочную связь с авидином, что позволяет эффективно и быстро очищать протеасомы в течение нескольких часов. Результаты. Протеасомы представляют собой мультисубъединичные протеазы, которые находятся в цитозоле. Их повсеместное присутствие и высокое содержание в компартментах отражает их центральную роль в обмене клеточных белков. Заключение. Исследования протеасомы за последнюю четверть века дали глубокое понимание ее структуры и функций, что в значительной степени способствовало нашему пониманию жизни клетки. Однако многие вопросы еще предстоит выяснить.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):43-50
43-50
ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ В УСЛОВИЯХ ОТСУТСТВИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Аннотация
Цель. Осветить вопросы выбора антимикробной терапии инфекционного эндокардита в условиях отсутствия выделения этиологически значимых возбудителей. Методика. На основании утвержденных рекомендаций представлены наиболее значимые критерии выбора антимикробной терапии культурально-негативного инфекционного эндокардита. Результаты. Сложившаяся практика в отечественном здравоохранении в ходе назначения антимикробной терапии не всегда соответствует современным рекомендациям. Практические врачи зачастую пренебрегают правилами проведения бактериологического исследования, в частности необходимости взятия биологического материала до назначения антимикробной терапии. В связи с этим, проблема выделения этиологически значимых возбудителей и корректного выбора антимикробной терапии при инфекционном эндокардите в Российской Федерации крайне актуальна. Заключение. На сегодняшний день в Российской Федерации, данных, отражающих реальную практику введения пациентов с культурально-негативным инфекционным эндокардитом, крайне недостаточно. В связи с этим, крайне важно проведение многоцентровых исследований и последующее внедрение их результатов в клиническую практику.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):51-55
51-55
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19: АКТУАЛЬНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ПРОТИВОРЕЧИЯ
Аннотация
Цель. Проанализировать эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов в различных дозах у пациентов с COVID-19 после стационарного лечения на основании данных крупных рандомизированных исследований. Методика. Произведен обзор завершенных, рандомизированных, контролируемых исследований на тему терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с COVID-19, выписанных из стационара. Были использованы такие ресурсы, как PubMed, Cochrane Library, Embase, ClinicalTrials и UpToDate. Поиск проводился по ключевым словам: COVID-19 и коагулопатия; COVID-19 и ривароксабан, COVID-19 и тромбоз, COVID-19 и антикоагулянты. Результаты. Завершенные рандомизированные, контролируемые исследования на тему терапии пероральными антикоагулянтами у пациентов с COVID-19 демонстрируют, что продленная профилактика прямыми пероральными антикоагулянтами после госпитализации пациентов с COVID-19 может снизить риски венозных тромбоэмболических осложнений и улучшить течение болезни, в первую очередь, у пациентов с 2-3 баллами и более по шкале IMPROVE VTE и повышенным уровнем D-димера. В тоже время, в амбулаторной практике замечена тенденция к избыточному назначению антикоагулянтов, особенно при легком течении COVID-19. Заключение. На основании анализа завершенных крупных рандомизированных, контролируемых исследований по вопросу продленной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19 можно сделать вывод, что применение прямых пероральных антикоагулянтов способствует снижению риска возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19, выписанных из стационара, улучшает клинические исходы и прогноз для жизни. В тоже время, применение ривароксабана в дозе 20 мг в сутки увеличивало риск возникновения клинически значимых кровотечений, при этом не улучшая прогноз, а применение антикоагулянтов при легком течении COVID-19 у пациентов, получающих лечение амбулаторно было, вероятно, нецелесообразным.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):56-63
56-63
Клиническая медицина: оригинальные статьи
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ 24-ЧАСОВОЙ pH-ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
Аннотация
Цель. Обобщить и представить материалы о результатах использования и эффективности метода 24-часовой рН-импедансометрии для диагностики ГЭРБ. Осветить вопросы общего представления данного метода исследования, методики проведения процедуры 24-часовой рН-импедансометрии, а также оценить перспективы данной методики и её диагностический потенциал, в частности, текущее состояние и возможности развития в Российской Федерации. Методика. Анализ более 20 работ, включающих в себя отдельные клинические исследования, некоторые метаанализы, материалы конференций и ряд исторических монографий, посвященных вопросу применения, пользы и условий проведения процедуры 24-часовой рН-импедансометрии. Результаты. Продемонстрированы данные, свидетельствующие о высокой эффективности суточной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ, в частности, при бронхолегочных заболеваниях. Амбулаторное рефлюкс-мониторирование с рН-метрией - единственное исследование, которое может оценить связь рефлюксных симптомов с развитием рефлюкс-ассоциированной бронхиальной астмы. Оно показано перед решением вопроса об антирефлюксной хирургии при ГЭРБ, обычно у пациентов с отмененным лечением, для подтверждения связи симптомов с рефлюксом [13]. Возможность метода фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима для диагностики ГЭРБ, протекающей с атипичными симптомами (хронический кашель, фарингит, регургитация и др.) [2]. Представлены сведения о методике и развитии 24-часовой импедансометрии в мировой медицине, а также информация о тенденциях в изучении данного способа в России. Заключение. 24-часовая импедансометрия может быть рекомендована для диагностики ГЭРБ и связанных с ней патологических процессов. Имеющийся на сегодняшний день опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать данный метод наиболее точным и современным в диагностике ГЭРБ. В связи с этим, целесообразно широкое внедрение рН-импедансометрии в практическую деятельность врачей общей практики и гастроэнтерологов для оптимизации диагностики и лечения ГЭРБ [10].
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):64-70
64-70
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Аннотация
Цель. Дать краткую характеристику структуры заболеваемости легочной гипертензией в Смоленском регионе, а также представить и проанализировать редкий клинический случай идиопатической легочной артериальной гипертензии. Методика. Проведен ретроспективный анализ клинических историй болезни пациентов с диагнозом «Легочная гипертензия» за 2013-2023 гг. на базе отделений общей и неотложной кардиологии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». В анализ включено 32 истории болезни. Для изучения клинического случая ИЛАГ был выполнен подробный анализ медицинской документации нескольких медицинских учреждений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты. В статье представлен редкий клинический случай первичной артериальной легочной гипертензии. Пациентке А. в возрасте 20 лет была диагностирована высокая легочная гипертензия. В феврале 2018 г. пациентка впервые была госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, где по результатам комплексного обследования (ЭхоКГ, сцинтиграфия легких) была диагностирована идиопатическая легочная гипертензия. Пациентке проводилась катетеризация правых отделов сердца, по результатам которой СДЛА = 102 мм рт.ст., ср.ДЛА = 77 мм рт.ст., ДЗЛА = 6 мм рт.ст. Учитывая тяжесть состояния, больной была инициирована ЛАГ-специфическая терапия антагонистом рецепторов к эндотелину - мацитентаном. В июле 2018 г. произошло ухудшение самочувствия, больная была повторно госпитализирована в «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ. Было принято решение об эскалации ЛАГ-специфической терапии и присоединении риоцигцата. В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений пациентке был назначен варфарин. Больная была выписана с улучшением. В 2019 г. после перенесенной ОРВИ у пациентки отмечалось ухудшение состояния, в «НМИЦ кардиологии» была проведена коррекция терапии до тройной ЛАГ-специфической с добавлением селексипага. В 2020 г. пациентка была доставлена в тяжелом состоянии в СОКБ в АРО после оперативного лечения апоплексии правого яичника. Заключение. Данный клинический пример должен насторожить врачей всех специальностей в отношении данной патологии с целью улучшения прогноза больных с ИЛАГ.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):71-79
71-79
ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ КАК ОТРАЖЕНИЕ СИМПТОМОВ ДИСПЕПСИИ
Аннотация
Цель. Оценить распространенность гастрита и дуоденита в структуре общей заболеваемости населения, территориально прикрепленного к городской поликлинике, за 5 лет наблюдения. Методика. Ретроспективно изучены данные годовых отчетов городской поликлиники за 2018-2022 гг. Обобщены обезличенные жалобы, 100 пациентов с установленным основным диагнозом по МКБ-10 код K29.3 - K29.7. Результаты. Заболеваемость по коду K29.0 - K29.9 за 5 лет наблюдения составила 1,8±0,2%, из них доля впервые выявленных случаев была - 6,5±1,0%. В структуре заболеваемости превалировал диагноз: гастрит неуточненный (K29.5) - 76,7±4,0%. Жалобами больных, обращавшихся с установленным диагнозом по коду K29.0 - K29.9, были: болевой синдром - 84% случаев, тошнота - 67%, ощущения тяжести в эпигастрии после еды - 63%, изжога - 61%, отрыжка - 58%. Из всех проведенных за год биопсий слизистой желудка в 6,6±0,1% случаев выявлялся некардиальный рак желудка. Выявлена достоверная динамика увеличения доли пациентов в возрасте ≥60 лет с установленным диагнозом гастрит и/или дуоденит, а возраст больных с выявленным некардиальным раком желудка составил 66,4±1,1 лет. Заключение. Гастрит и дуоденит остаются распространенными амбулаторными нозологиями, ассоциированными в клинической практике прежде всего с субъективными симптомами - болевым и диспепсическим.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):80-85
80-85
ДИНАМИКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА НА ФОНЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ пылевой этиологии
Аннотация
Цель. Проанализировать влияние двух реабилитационных программ на динамику желудочковых нарушений ритма у гипертензивных больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) пылевой этиологии. Методика. В исследование включено 108 гипертензивных пациентов (все мужчины) пылевой ХОБЛ. Методом случайной выборки они были распределены в 2 сопоставимые группы наблюдения. Пациенты группы 1 получали только базовый реабилитационный кардио-респираторный комплекс, а представители группы 2 дополнительно ежедневные сеансы интервальной нормобарической гипокситерапии (ИНБГТ) в течение 15 дней. Для количественного анализа желудочковых нарушений ритма проводили суточное мониторирование ЭКГ. Для проведения 15-ти дневных сеансов ИНБГТ использовали гипоксикатор «Био-Нова 204АF» (научно-техническое объединение «Био-Нова», Россия). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». Результаты. Суммарная частота желудочковых нарушений ритма при исходном мониторировании ЭКГ в группе 1 составила 63,6%, в группе 2 - 62,3% соотвественно (р>0,05). Первое место в группах больных по частоте занял класс 1 по Lown-Wolf в модификации Ryan M. (43,6 и 43,4% соотвественно, р>0,05). Второе место по частоте занял класс 2 (20,0 и 18,9% соотвественно, р>0,05). Под влиянием двух реабилитационных программ у больных с классом 1 отмечена тенденция увеличения на 1,9% (р>0,05) в 1-ой группе и, напротив, снижение на 7,6% во 2-ой (р<0,05). На этапе 2 различия частоты класса 1 между группами больных составили 9,7%. Исходная частота класса 2 равнялась 20,0 и 18,9% соотвественно (р>0,05). В группе 1 имела место тенденция снижения частоты класса 2 на 1,8% (р>0,05), а в группе 2, достоверное уменьшение на 5,7% (р<0,05) по сравнению и сходными значениями. Различия между группами на этапе 2 составили 5,0%. Заключение. Средняя частота желудочковых нарушений ритма классов 1 и 2 у гипертензивных больных пылевой ХОБЛ составила 63%. Традиционные реабилитационные мероприятий не оказывали значимого влияния на частоту желудочковых аритмий. Реабилитационная программа с ИНБГТ позволила достоверно снизить частоту класса 1 и 2 у больных сочетанной гипертензивно-респираторной патологией без дополнительного использования антиаритмических препаратов.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):86-92
86-92
КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
Аннотация
Цель. Заключалась в выборе тактики коррекции электрической нестабильности миокарда и анализе факторов, оказывающих влияние на прогноз при желудочковых нарушений ритма у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). Методика. В исследование включено 133 пациента СД 2-го типа с желудочковыми нарушениями ритма, которые классифицировали по Lown B. и Wolf M. (1971). Пациенты рандомизированы в 3 группы наблюдения. Весь период исследования был подразделен на 3 этапа. Пациенты 1-й группы (n=44) получали амиодарон и бета-адреноблокатор (БАБ). Представители 2-й группы (n=45) получали такое же лечение, но в сочетании с мельдонием. Представители 3-й группы (n=44) получали лечение амиодароном, БАБ, триметазидином. Всем больным выполняли ЭКГ, суточное кардиомониторирование, эхокардиографию. Результаты. Частота классов желудочковых нарушений ритма среди обследованных пациентов была разной. Так, частота класса III равнялась 54,9%, IVA класса - 26,3%, IVВ класса - 11,3%, V класса - 7,5%. Потенциальными причинами электрической нестабильности миокарда являются гипогликемии, постпрандиальные гипергликемические «пики», безболевая ишемия миокарда, постинфарктные кардиослеротические изменения, гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка, инсулинрезистентность, гиперинсулинемия. В группе 1 динамика частоты класса III характеризовалась достоверным снижением от этапа к этапу. В группе 2 частота этого же класса также снижалась, однако, если между этапами 1 и 2 в виде тенденции, то между этапами 2 и 3 в виде статистически достоверного уменьшения. В группе 3, напротив, отмечена достоверная разница между этапами и, в отличие от групп 1 и 2, в этой группе происходило не уменьшение частоты, а, напротив, ее увеличение. Частота класса 4А в группе 1 и 2 не менялась, в то время как в группе 3 она имела значимое уменьшение как по сравнению с исходными, так и промежуточными значениями. Частота классов 4В и 5 во всех группах не изменялась. Заключение. У больных СД 2 типа с желудочковыми нарушениями ритма частота класса III составила 54,9%, IVA класса - 26,3%, IVВ класса - 11,3%, V класса - 7,5%. Потенциальными причинами возникновения/поддержания желудочковых нарушений ритма являются: гипогликемии, постпрандиальные гипергликемические «пики», безболевая ишемия миокарда, гипертрофия левого желудочка, постинфарктные рубцовые изменения, диастолическая дисфункция левого желудочка, инсулинрезистентность и гиперинсулинемия. Триметазидин как компонент комплексной противоаритмической терапии позволил достоверно более эффективно уменьшать частоту классов 3 и 4А, причем антиаритмический эффект увеличивался при длительном приеме препарата. Кардиопротекторы как компоненты комплексной противоаритмической программы, не оказывали статистически значимого влияния на частоту желудочковых нарушений ритма высоких градаций.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):93-99
93-99
ПАРОКСИЗМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ПЛАНОВЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Аннотация
Цель. Выявить частоту возникновения и предикторы развития пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), возникающих в периоперационном периоде при плановых вмешательствах на аорте и клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Методика. В исследование было включено 200 пациентов, которым выполнялись плановые хирургические вмешательства на клапанах сердца и/или грудном отделе аорты, в том числе операции Озаки и «Русский кондуит», аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование, у которых в анамнезе не было указаний на ФП. Было выполнено полное предоперационное обследование. Результаты. Пароксизмы ФП были зарегистрированы у 19 пациентов (9,5%), из которых бессимптомными оказались 78,95% эпизодов. Большинство (84,2%) пароксизмов возникли в первые 5 суток после операции. Эпизоды ФП были расценены как основная причина 66,7% всех нефатальных инфарктов миокарда в периоперационном периоде и 50% фатальных инфарктов миокарда. Пациенты с ФП достоверно чаще имели в анамнезе гипертоническую болезнь, диастолическую дисфункцию миокарда 2 степени, а также гипокалиемию перед операцией. Среди данных эхокардиографии с развитием периоперационных эпизодов ФП ассоциировалось увеличение индекса объема левого предсердия >37 мл/м2, а также снижение фракции выброса левого предсердия < 40%. Заключение. У 9,5% пациентов после плановых вмешательств на аорте и клапанах сердца развились устойчивые эпизоды ФП, потребовавшие медикаментозной кардиоверсии. При многофакторном анализе выделены предикторы развития аритмии, определяющие группу пациентов, требующих непрерывного мониторирования ЭКГ не менее 5 суток после операции.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):100-106
100-106
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Аннотация
Цель. Выявление нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и сократительной функции миокарда у пациентов с анемическим синдромом. Методика. В основу работы положены результаты кардиологического обследования и стационарного лечения 120 пациентов с анемиями различной степени, имеющие функциональные и органические нарушения со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы. Исследование проведено за период с 2019 по 2023 гг. в отделениях Республиканского клинического центра кардиологии г. Душанбе. Результаты. У пациентов с лёгкой степенью анемического синдрома были выявлены следующие изменения : артериальная гипертензия регистрировалась у 6 (15,0%) пациентов, пониженные показатели и стабильная гипотония регистрировалась у 6 (15,0%) пациентов. По данным записей ЭКГ нарушения ритма сердца у пациентов данной группы выявлено не было, а ЧСС в данной группе пациентов имело стабильную тенденцию к умеренной тахикардии. У пациентов со средней степенью анемического синдрома артериальная гипертензия регистрировалась у 11 (27,5%) пациентов, стабильная гипотония отмечалась у 8 (20,0%) пациентов. Экстрасистола была выявлена у 3 (7,5%), синусовая тахикардия - у 18 (45,0%), брадикардия - у 5 (12,5%) пациентов. Осмотр и обследование пациентов с тяжёлыми формами анемического синдрома позволили выявить различные отклонения от работы сердечно-сосудистой системы. У большей половины группы 22 (55,0%) пациентов с тяжелой анемией отмечена синусовая тахикардия, тогда как брадикардия регистрировалась у 9 (22,5%). Повышенные цифры артериального давления отмечены у 21 (52,5%) пациентов, различные нарушения ритма и проводимости - у 33 (82,5%) пациентов, которые регистрировались в виде экстрасистол, блокад ножек пучка Гиса, нарушений процессов реполяризации, субэндокардиальной ишемии миокарда и других нарушений. Заключение. У пациентов с железодефицитной анемией средней и тяжёлой степени тяжести формируются нарушения ремоделирования миокарда, что проявляется нарушением сегментарной (локальной) диастолической функции левого и правого желудочков, расширением полостей сердца, гипертрофией миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки на фоне глобального снижения сократительной способности миокарда.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):107-112
107-112
ВЛИЯНИЕ САКУБИТРИЛА/ВАЛСАРТАНА НА СИСТЕМНЫЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ФИБРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С СНсФВ И ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Аннотация
Цель. Оценить влияние сакубитрила/валсартана науровень маркеров воспаления и фиброза, а также клинический статус и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) и выраженной гипертонической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). Методика. В открытое проспективное исследование включен 61 пациент со стабильной СНсФВ II-III ФК и умеренной/тяжелой гипертонической концентрической ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) ≥132 г/м2 у мужчин или ≥109 г/м2 у женщин). Участники исследования были рандомизированы в группу приема сакубитрила/валсартана (100-400 мг/сут, n=30) и группу оптимальной медикаментозной терапии (включающей ранее принимаемый ингибитор АПФ/блокатор ангиотензиновых рецепторов (БАР), n=31) в течение 6 мес. Всем пациентам исходно и через 6 мес. выполнялись эхокардиографическое исследование, оценка качества жизни, тест с 6-минутной ходьбой (6-МТХ), в образцах крови анализировались уровни биомаркеров воспаления (высокочувствительный C-реактивный белок (вчСРБ), моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1)) и фиброза (С-концевой пропептидпроколлагена типа I (PIСP), N-концевой пропептидпроколлагена типа III (PIIINP), ростовой фактор дифференцировки-15 (GDF-15), галектин-3, растворимый ST2 (sST2), остеопонтин), NT-proBNP. Результаты. Через 6 месяцев прием сакубитрила/валсартана привел к увеличению дистанции 6-МТХ, уменьшению количества баллов Миннесотского опросника качества жизни (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Прием сакубитрила/валсартана сопровождался уменьшением индекса массы ЛЖ, максимального объёма левого предсердия (ЛП) и снижением соотношения E/e' (р<0,05). Через 6 месяцев приема сакубитрила/валсартана отмечалось снижение уровней вчСРБ (на 28 [-54; -16] %; p <0,001), остеопонтина (на 17 [-63 до -3] %; p=0,046), NT-proBNP (на 27 [-43 до -24]; p <0,001). Изменение уровня вчСРБ обратно коррелировало с изменением дистанции 6-МТХ (r=-0,44; p=0,002), положительно - с изменением количества баллов Миннесотского опросника качества жизни (r=0,35; p=0,013) и уровнем NT-proBNP (r=0,44; p=0,001). Заключение. У пациентов с СНсФВ и выраженной концентрической ГЛЖ прием сакубитрила/валсартана сопровождался улучшением функциональных возможностей (увеличением дистанции 6-МТХ) и качества жизни, уменьшением массы миокарда ЛЖ, улучшением диастолической функции ЛЖ, а также снижением уровня NT-proBNP. Положительные клинические и гемодинамические эффекты сакубитрила/валсартана могут быть связаны с противовоспалительными и антифибротическими эффектами препарата, поскольку его прием сопровождался снижением концентрации ключевых растворимых маркеров воспаления (вчСРБ), фиброза (остеопонтин), а изменение вчСРБ коррелировало с изменением дистанции 6-МТХ, качества жизни и уровня NT-proBNP.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):113-124
113-124
ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ, ПЕРЕНЕСШИХ ХРОНИЧЕСКУЮ ВНУТРИУТРОБНУЮ ГИПОКСИЮ
Аннотация
Цель. Выявить особенности основных показателей при регистрации фоновой ЭЭГ у детей младшего школьного возраста, проживающих в учреждениях социальной сферы ля несовершеннолетних, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию в антенатальном периоде. Методика. В исследовании приняли участие обучающие начального этапа общего образования (n=75). Из них 45 детей составили основную группу наблюдения, которые в антенатальном периоде испытывали хроническую гипоксию. В группу сравнения вошли дети, которые не имели хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВУГ). Регистрацию фоновой ЭЭГ проводили при помощи электроэнцефалографа «Мицар-ЭЭГ-202». Для анализа данных фоновой ЭЭГ использовались участки без наличия артефактов, которые разбивались на эпохи по 2,56 секунд, при общей длительности не менее 30 секунд. Для обследуемых групп были определены значения относительной мощности ЭЭГ. Математическая обработка материалов проводилась с использованием прикладных программ на персональном компьютере. Результаты. В результате обследования были определены основные показатели альфа, бета, дельта и тета-ритмов фоновой ЭЭГ в основной группе наблюдения и группе сравнения. Установлено, что показатели максимальной и средней амплитуды альфа-ритма в левых и правых отведениях в обеих группах наблюдения находилось в пределах нормальных значений (норма 20-100 мкВ) (р>0,05). Доминирующая частота и асимметрия альфа-ритма между правым и левым полушарием не выходили за границы нормы, и значимых различий по ним не отмечалось (р>0,05). Амплитуда бета-ритма у детей с ХВУГ значимо чаще (р≤0,05) регистрировалась на верхней границе нормы, а также значимо выше (р≤0,05), чем у детей без ХВУГ в анамнезе. Значимых различий при регистрации дельта-ритма и показателей его средней амплитуды между основной группой наблюдения и группой сравнения не установлено (р>0,05). Среднее значение амплитуды тета-ритма оказалось значимо больше (р≤0,05) в основной группе, чем в группе сравнения. Заключение. По данным проведенного исследования у детей с ХВУГ бета-активность выше, чем у детей без ХВУГ, и находится на верхних границах нормы, что характеризует активность сети ГАМК-эргических тормозящих нейронов неокортекса, и выражается в более высоком уровне внешнего возбуждающего импульса и относительно сильном внутрикорковом торможении. Тета-активность у детей с ХВУГ во время записи фоновой ЭЭГ свидетельствует о более сильном эмоциональном возбуждении.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):125-132
125-132
ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПОДОСТКОВ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Аннотация
Цель. Определить взаимосвязи язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки и фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у детей. Методика. В исследовании участвовало 53 ребенка в возрасте от 10 до 17 лет с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Морозовской детской городской клинической больницы. Пациенты были разделены в две группы: основная группа - 33 пациента с признаками ДСТ и группа сравнения - 20 пациентов без признаков ДСТ. Диагноз язвенной болезни был верифицирован клинико-эндоскопически, ДСТ выставлялась на основании наличия основных и второстепенных признаков, рекомендованных Федеральными клиническими рекомендациями по дисплазии соединительной ткани. Для сравнения двух групп был использован метод корреляционного анализа, в качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значения ошибки p<0,05. Результаты. У всех наблюдаемых детей диагноз язвенной болезни верифицирован клинико-эндоскопически, сопутствующими заболеваниями являлись дискинезия желчного пузыря в 41,5%, функциональные запоры - 32,1%, железодефицитные анемии - 26,4% случаев. В основной группе язвенный дефект наблюдался чаще в желудке - в 75,8%, реже - в двенадцатиперстной кишке - 24,2%. В группе же сравнения все дети (20 человек) имели язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Заметим, при формировании язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке при наличии ДСТ в 12,1 % отмечалось возникновение «зеркальных» язв, при отсутствии таковых в группе сравнения. У детей основной группы заболевание манифестировало в более ранние строки - с 11 лет, в группе сравнения - 12,5 лет. В обеих группах обнаружена прямая сильная связь возраста с выраженностью болевого (r=0,74, p=0,001) и астенического синдромов (r=0,82, p=0,001). Но в основной группе отмечены средние и сильные корреляционные связи между болевым и астеническим синдромом и признаками дисплазии соединительной ткани (r равен от 0,6 до 0,95, p<0,01). Заключение. По нашим наблюдениям наличие ДСТ у подростков с язвенной болезнью увеличивает выраженность болевого, астенического и верхнего диспепсического синдромов, что подтверждается достоверными средними и сильными корреляционными взаимосвязями. Язвенный дефект формируется чаще в желудке в сравнении с пациентами без ДСТ, для которых характерно поражение двенадцатиперстной кишки. Показателем прогноза более тяжелого течения язвенной патологии у подростков следует считать наличие фенотипических признаков ДСТ.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):133-138
133-138
ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ
Аннотация
Цель. Выявить особенности физического и нервно-психического развития детей 4-7 лет разных типов психосоциальной конституции с хроническим аденоидитом. Методика. Исследование выполнено на базе оториноларингологического отделения областной детской больницы города Владимира. Проводилось анкетирование родителей детей, страдающих хроническим аденоидитом. Разделение детей по типу направленности психической активности осуществлялось совместно с психологом и педагогом по девяти бальной шкале. Дети, у которых экспертная оценка направленности психической активности колебалась в интервале 1-3 балла («направленность вовнутрь») были отнесены к подгруппе «интровертов», 4-6 баллов - к подгруппе «центровертов», 7-9 - к подгруппе «экстравертов» («направленность вовне»). Выборка детей выглядела следующим образом: экстраверты составили 36,8% от общего количества детей, интроверты 37,9%, центроверты 28,3%. Всем детям была проведена оценка физического развития с углубленной соматометрией и соматоскопией, оценка нервно-психического развития с углубленной психометрией. Результаты. Для интровертов с хроническим аденоидитом был характерен микросоматический тип с дефицитом массы тела, снижение показателей тонкой моторики, активности в социальных контактах и пассивную социальную активность. Для экстравертов был характерен мезо- и макросоматический типы с избыточной массой тела, низкие показатели социальной активности, снижение крупно-моторной одаренности и зрительной памяти. У детей интро- и экстравертов с хроническим аденоидитом показаны нивелирование сильных и усугубление слабых сторон физической и нервно-психической организации, что характеризует особенности здоровья и социализации ребенка в целом. Заключение. Клинико-функциональные различия течения хронического аденоидита у интро- и экстравертов являются основанием для создания дифференцированных подходов к медико-социальному сопровождению.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):139-144
139-144
ЗАВОРОТ БЛУЖДАЮЩЕЙ СЕЛЕЗЁНКИ С ЕЁ НЕКРОЗОМ У РЕБЁНКА
Аннотация
Цель. Представить описание собственного редкого клинического наблюдения блуждающей селезёнки, с её заворотом, некрозом, и сдавлением нисходящего отдела толстой кишки у ребёнка. Методика. Проведен анализ информации, полученной при клиническом наблюдении случая заворота блуждающей селезёнки с её некрозом и сдавлением нисходящего отдела толстой кишки у ребёнка. Результаты. Девочка 4 лет поступила с абдоминальным болевым синдромом и синдромом пальпируемой опухоли, рвотой, задержкой стула более трёх суток. На основании клинических и эхографических данных выставлен предварительный диагноз: синдром «пальпируемой опухоли», колоностаз и подозрение на аномалии развития толстого кишечника. После подготовки выполнена ирригография: средняя треть нисходящей ободочной кишки стойко оттеснена образованием, прилежащим к кишке на протяжении 6 см. При повторном УЗИ: образование 94×43 мм в проекции средней трети нисходящей кишки, без кровотока, селезёнка в типичном месте не определяется. Интраоперационные находки: заворот атипично расположенной селезёнки с некрозом и окутыванием сальником. Выполнена спленэктомия и резекция прилежащего сальника. В послеоперационном периоде имели место проявления постспленэктомического гипоспленизма. Заключение. У ребенка имело место редчайшая патология - заворот блуждающей селезёнки с её некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Настоящий клинический случай и публикации в медицинской литературе показывают, насколько блуждающая селезенка остается сложной диагностической проблемой, особенно у детей.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):145-150
145-150
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ СТУПЕНЬ В ОЦЕНКЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРИРОДЫ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Аннотация
Цель. Оценить возможности магнитно-резонансной томографии в оценке алкогольной природы диффузных заболеваний печени. Методика. С 2019 по 2023 гг. обследованы пациенты с АБП, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1». Предварительный клинический диагноз устанавливался по данным анамнеза, теста CAGE, клинико-лабораторным показателям, среди пациентов было 76 мужчин и 52 женщин. Группа сравнения - 57 пациентов с другой патологией желудочно-кишечного тракта и абсолютно здоровые - 10. Результаты. При поступлении и мониторинге за пациентами установлена высокая корреляционная связь количественных показателей диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) с эластографией и средняя корреляционная связь с данными биопсии. Проведена оценка диагностический и прогностической значимости разработанных критериев ДВИ при МРТ печени у пациентов с АБП при поступлении для количественной оценки. При сопоставлении результатов качественной оценки ДВИ печени при МРТ с данными теста CAGE, результатов опроса пациентов и родственников об употреблении спиртных напитков, установлена высокая корреляционная связь ограничения диффузии в печени при МРТ и продолжающимся приемом спиртных напитков. Заключение. 1) Количественные показатели ДВИ МРТ позволяют установить клиническую форму АБП: ИКД для стеатоза составляет 2,67 [2,62; 2,90] ×10-3мм2/с, для стеатогепатита - 2,15 [2,10; 2,20] ×10-3мм2/с, для гепатита - 1,75 [1,73; 1,80] ×10-3мм2/с, для цирроза - 1,18 [1,15; 1,31] ×10-3мм2/с (AUROC 0,985, (95% ДИ 0,945-0,912)). 2) Качественные показатели ДВИ МРТ печени (есть/нет ограничение диффузии) позволяют прогнозировать продолжающийся прием спиртных напитков у пациентов с АБП при всех клинических формах (AUROC 0,997, (95% ДИ 0,973-0,998)). 3) У пациентов с АБП отмечена высокая корреляционная связь при уменьшении показателей ИКД печени и отрицательной клинико-лабораторной динамикой (r=0,884); высокая корреляционная связь при увеличении показателей ИКД и положительной клинико-лабораторной динамикой (r=0,885).
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):151-159
151-159
Клиническая медицина: обзоры литературы
ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС У ДЕТЕЙ, ВЗРОСЛЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ
Аннотация
Цель. Изучить проблему ларингофарингеального рефлюкса у детей, взрослых и паллиативных пациентов, включая эпидемиологию, этиопатогенез, клиническую картину, дифференциальную диагностику гастроэзофагеального и ларингофарингеального рефлюкса, возможности диагностики, медикаментозного и немедикаментозного лечения, а также последствия. Методика. Обзор современной отечественной и зарубежной литературы по актуальным методам диагностики и лечения ларингофарингеального рефлюкса у взрослых, детей и паллиативных пацентов, в частности клинических рекомендаций, оригинальных статей в том числе баз данных Elibrary.ru, Pubmed, Сyberleninka.ru. Результаты. В настоящее время ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) является глобальной проблемой, при этом максимальная выявляемость приходится на долю развивающихся и развитых стран. ЛФР - независимый фактор риска заболеваний слизистой дыхательного тракта, представляющий собой динамический процесс разрушения и изменения барьеров слизистой, в основе которого лежат сложные механизмы взаимодействия рефлюксанта и слизистой оболочки. Типичные симптомы ЛФР включают осиплость голоса, легкую дисфагию, длительный кашель, боль при глотании и ощущением инородного тела в гортани. Несмотря на сходство между ЛФР и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), это две разные формы заболевания. Шкала Хорвата - новый перспективный метод диагностики, оценки степени тяжести и вида ЛФР для определения динамики терапии. Лечение ЛФР включает в себя модификацию образа жизни, а также длительное применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Заключение. Ларингофарингеальный рефлюкс является самостоятельным заболеванием и может комбинироваться с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, но в этом случае это подтверждается данными суточной PH-метрии. Шкала Хорвата - новый перспективный метод диагностики, оценки степени тяжести и вида ЛФР для определения терапевтической тактики.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):160-169
160-169
Фармацевтические науки: оригинальные статьи
ИЗУЧЕНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК АДСОРБЦИИ ВИНПОЦЕТИНА НА КОЛЛОИДНЫХ ЧАСТИЦАХ ЗОЛЯ ГИДРОКСИДА ЖЕЛЕЗА
Аннотация
Цель. Изучение характеристик адсорбции винпоцетина на коллоидных частицах золя гидроксида железа с целью оценки различных критериев эффективности адсорбции винпоцетина на липосомах. Методика. В качестве адсорбента сравнения использован золь гидроксида железа (III) полученный методом химической реакции. Для определения характеристик адсорбции винпоцетина на коллоидных частицах золя гидроксида железа (III) определяли равновесную концентрацию винпоцетина в дисперсионной среде при различных начальных концентрациях винпоцетина. Отделение дисперсионной среды от коллоидных частиц производили с использованием колоночной хроматографии. Количественное определение винпоцетина в элюатах производили методом спектрофотометрии. По рассчитанным величинам адсорбции винпоцетина на частицах золя определены константы уравнений Фрейндлиха и Ленгмюра. Результаты. Рассчитаны константы уравнений Фрейндлиха (1/n 0,61401±0,20755; k, моль/кг 49,24816±22,19217) и Ленгмюра (A∞, моль/кг 0,26566±0,12997; b, моль/л 6,21445×10-5±12,556 ×10-5). Заключение. Полученные в ходе работы данные показали, что предельная адсорбция винпоцетина на липосомах значительно ниже таковой для адсорбции винпоцетина на коллоидных частицах золя гидроксида железа (III). Константа b уравнения Ленгмюра меньше по сравнению с таковой для адсорбции на частицах золя гидроксида железа (III), что говорит о достаточно эффективной адсорбции винпоцетина липосомами при низкой концентрации.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):170-176
170-176
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СИРОПА АЗОКСИМЕРА БРОМИДА
Аннотация
Цель. Изучение фармакологической активности азоксимера бромида в составе разработанного авторами лекарственного сиропа в сравнении с таблетированной лекарственной формой азоксимера бромида на модели дексаметазоновой иммуносупрессии. Методика. Для создания модели иммуносупрессии применяли дексаметазон (АО «ПФК Обновление», Россия) внутрибрюшинно в дозе 40 мг/кг в течение 5 дней. С терапевтической целью крысам-самцам вводили перорально 0,1% лекарственный сироп азоксимера бромида в дозе 2 мг/кг веса животного в течение 7 дней. Животные группы сравнения получали измельченную таблетированную форму азоксимера бромида в дозе 2мг/кг также в течение 7 дней. После эвтаназии животного под наркозом (хлоралгидрат в дозе 300 мг/кг) осуществляли забор венозной крови из правой половины сердца, извлекали органы иммунной системы тимус, селезенку, надпочечники. Для гистологических исследований срезы органов крыс были изготовлены с помощью санного микротома. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета Statistica 10. Значимость различий медиан по группам рассчитывали по критерию Манна-Уитни. Результаты. По результатам сравнительных фармакологических исследований установили, что лекарственная форма «сироп азоксимера бромида 0,1%» в дозе 2 мг/кг веса крысы обладает иммуномодулирующим действием на модели дексаметазоновой иммуносупрессии, сопоставимым с действием лекарственной формы «таблетки азоксимера бромида 12мг» в дозе 2 мг/кг. Заключение. Терапевтическое введение сиропа азоксимера бромида 0,1% в дозе 2 мг/кг веса крысы в течение 7 дней способствовало улучшению показателей крови, приближая их к значениям интактной группы. Гистологические исследования тимуса, селезенки и надпочечников животных из групп тестируемых лекарственных форм (сироп и таблетки) патологических изменений не выявили.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):177-185
177-185
РАЗРАБОТКА МЕТОДИК ИЗОЛИРОВАНИЯ КАРБАМАЗЕПИНА ИЗ БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ
Аннотация
Цель. Разработать методики изолирования карбамазепина из биологических жидкостей (кровь, моча) и биологических тканей (печень, почка). Методика. Для изучения экстракции карбамазепина из водных растворов применяли метод жидкость-жидкостной экстракции на стандартных растворах карбамазепина с концентрацией 10 мкг/мл. В качестве экстрагентов использовали органические растворители: гексан, хлороформ, диэтиловый эфир, метилтретбутиловый эфир, этилацетат, смесь хлороформ-пропанол-1 (9:1), экстракцию осуществляли из щелочной среды (рН 9-10). Эксперимент по разработке методики изолирования карбамазепина из крови и мочи проводили с использованием модельных смесей мочи и крови с концентрацией карбамазепина 1, 10, 100 мкг/мл. В качестве экстрагентов были апробированы хлороформ и метилтретбутиловый эфир, рН 9-10. При изучении условий изолирования карбамазепина из тканей внутренних органов для приготовления модельных смесей использовали печень и почки интактных лабораторных животных (крыс). Для приготовления модельных смесей биологический образец гомогенизировали в дистиллированной воде (1:4) с помощью ультразвукового гомогенизатора. К 10 г гомогената ткани добавляли 250, 500, 1000 мкл водного раствора карбамазепина с концентрацией 100 мкг/мл (вносимое количество - 25, 50, 100 мкг). Для извлечения целевого вещества из гомогената ткани апробированы подкисленные до рН 2 вода и ацетонитрил. Далее экстракцию проводили органическим растворителем (хлороформ, метилтретбутиловый эфир). Количественное определение карбамазепина в извлечениях из биологических объектов вели методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Результаты. Полученные данные показали, что хлороформ и метилтретбутиловый эфир перспективны для разработки методик пробоподготовки биологических объектов на основе жидкость-жидкостной экстракции. Карбамазепин более полно извлекается из биожидкостей хлороформом. В результате изучения условий изолирования карбамазепина из биологических тканей (печени и почки) установлено, что в качестве изолирующих агентов для карбамазепина эффективны подкисленные полярные растворители (вода, ацетонитрил). Заключение. Установлено, что оптимальным растворителем на стадии выделения карбамазепина из биологических тканей является ацетонитрил, для экстракции вещества из растворов в качестве экстрагента целесообразнее применять хлороформ.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):186-192
186-192
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И АНТИАГРЕГАНТНОЙ АКТИВНОСТИ ПОДЗЕМНЫХ ОРГАНОВ МАЛИНЫ ОБЫКНОВЕННОЙ (RUBUSIDAEUSL.)
Аннотация
Цель. Определение содержания биологически активных веществ и антиагрегантной активности малины обыкновенной корневищ с корнями. Методика. Определение суммы полифенольных соединений проводили с реактивом Folin-Ciocalteu. Количественное определение содержания дубильных веществ проводили в соответствии с требованиями Государственной Фармакопеи. Определение содержания процианидинов в малины обыкновенной корневищах с корнями проводили с помощью кислотного расщепления процианидинов до антоцианидинов по методу Портера. Эксперименты в условиях in vitro выполнены на крови здоровых доноров-мужчин. Исследование влияния на агрегацию тромбоцитов проводили по методу Born. Результаты. По результатам качественных реакций в малины обыкновенной корневищах с корнями обнаружены сапонины, фенольные соединения, дубильные вещества и полисахариды. По результатам количественного определения установлено, что основной группой биологически активных веществ в корневищах с корнями малины обыкновенной являются дубильные вещества (9,76±0,95) и сапонины (4,94±0,35). Установлено, что сухой водный экстракт малины обыкновенной корневищ с корнями проявляет антиагрегационную активность (таблица 3), которая проявляется удлинением lag-периода и снижением агрегации тромбоцитов. Заключение. В корневищах с корнями малины обыкновенной преобладают дубильные вещества гидролизуемой группы. Сухой водный экстракт малины обыкновенной корневищ с корнями обладает антиагрегантным действием, превосходящим по силе ацетилсалициловую кислоту.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):193-198
193-198
РАЗРАБОТКА И ВАЛИДАЦИЯ МЕТОДИКИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАРОТИНОИДОВ И ХЛОРОФИЛЛОВ В ЛИСТЬЯХ ОБЛЕПИХИ КРУШИНОВИДНОЙ
Аннотация
Цель. разработать и валидировать спектрофотометрическую методику количественного определения каротиноидов и хлорофиллов в листьях облепихи крушиновидной. Методика. Объект исследования - высушенные (влажность не более 10%) листья облепихи крушиновидной. Разработка методики спектрофотометрического определения каротиноидов и хлорофиллов проведена на основе определения аналогичных соединений в листьях крапивы двудомной. Валидация проведена в соответствии с Государственной фармакопеей XIV издания. Результаты. При подборе оптимальной степени измельчения использовали сырьё 5-ти фракций, причём с уменьшением размера частиц выход каротиноидов и хлорофиллов возрастал. При выборе экстрагента сравнивали выход веществ при экстракции спиртом этиловым в концентрациях 70 и 96%об., но наилучший выход наблюдался при использовании этанола 70%об., так как, согласно литературным данным, каротиноиды и хлорофиллы лучше экстрагируются водно-спиртовыми смесями. При подборе времени наблюдалось возрастание выхода веществ в извлечение с увеличением продолжительности экстракции с максимумом при 45 минутах. При увеличении кратности экстракции до 2-х выход каротиноидов и хлорофиллов увеличивался, снижаясь при использовании 3-х кратной экстракции. Влияние фильтрующего материала связано с возможным забиванием пор бумажного фильтра сопутствующими высокомолекулярными веществами и адсорбции целевых веществ на поверхности этих соединений. Валидация методики проведена по таким критериям, как прецизионность на уровне сходимости, предел обнаружения, предел количественного определения, линейность, аналитическая область методики, специфичность. Заключение. Оптимальной степенью измельчения, при которой наблюдается максимальный выход каротиноидов и хлорофиллов из сырья, является 0,5-1,0 мм, экстракцию рекомендовано проводить спиртом этиловым 70%об. при соотношении сырьё:экстрагент 1: 200 в течение 45 минут двухкратно. Разработанная методика валидна и пригодна для спектрофотометрического определения каротиноидов и хлорофиллов в листьях облепихи крушиновидной.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):199-207
199-207
МЕТОДОЛОГИЯ ПОВЕРХНОСТИ ОТКЛИКА В КОЛИЧЕСТВЕННОМ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОЛИСАХАРИДОВ В КОРНЯХ КУПЕНЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
Аннотация
Цель. Применение методологии поверхности отклика в количественном определении полисахаридов в корнях купены лекарственной для нахождения оптимальных гидромодуля и времени ультразвуковой экстракции. Методика. Объектом исследования служат измельченные корни купены лекарственной (Polygonatum officinale), заготовленные в республике Крым; количественное определение полисахаридов проводится согласно ОФС.1.2.3.0019.15 «Определение сахаров спектрофотометрическим методом» по методике с пикриновым реактивом; для нахождения оптимальных значений гидромодуля и времени ультразвуковой экстракции используется программное обеспечение для обработки статистических данных «Minitab»: на первом этапе создается план эксперимента, состоящий из 13 опытов, на втором этапе выводится регрессионная модель и устанавливается значимость каждого параметра, на третьем этапе оптимизируются полученные данные и определяется теоретический выход полисахаридов. Результаты. Для наибольшего выхода полисахаридов найдены гидромодуль, равный 1:60, и время, равное 15 мин. Теоретический выход полисахаридов составляет 13,73 %, практический выход равен 13,86 %. Заключение. Подобраны оптимальные значения гидромодуля и времени в количественном определении полисахаридов в корнях купены лекарственной благодаря методологии поверхности отклика.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):208-213
208-213
ВАЛИДАЦИЯ МЕТОДИКИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТОЦИАНОВ В АРОНИИ МИЧУРИНА ЛИСТЬЯХ
Аннотация
Цель. валидация спектрофотометрической методики количественного определения суммы антоцианов в аронии Мичурина листьях. Методика. Объектом исследования служили высушенные листья аронии Мичурина сорта «Мулатка», собранные на территории Тамбовской области в 2022-2023 г.; сушка воздушно-теневая (влагосодержание не более 10%). Сырье собирали на четырех стадиях развития растения: фаза цветения, фаза начала плодоношения, фаза технической зрелости плодов, фаза начала покраснения листьев. Количественное определение антоцианов проводили с помощью разработанной спектрофотометрической методики в пересчете на цианидин-3-О-глюкозид. Результаты. Методика валидирована по показателям специфичность, линейность, правильность, сходимость и межлабораторная прецизионность и может быть использована для количественного определения антоцианов в листьях аронии Мичурина. Заключение. С использованием валидированной методики установлено, что оптимальным сроком заготовки сырья для получения максимального выхода антоцианов является фаза начала покраснения листьев (сентябрь), на которой содержание антоцианов составляет 12,77%±0,95%. Высокое содержание антоцианов позволяет рассматривать аронии Мичурина листья как перспективный источник биологически активных веществ антиоксидантного характера с целью получения лекарственных препаратов на их основе. Полученные данные будут использованы для раздела «Количественное определение» проекта ФС на данное лекарственное растительное сырье. В качестве показателя для ФС «Аронии Мичурина листья» можно рекомендовать норматив содержания антоцианов в пересчете на цианидин-3-О-глюкозид не менее 5%.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):214-222
214-222
РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ПОЛУЧЕНИЯ И СТАНДАРТИЗАЦИИ НАСТОЙКИ НА ОСНОВЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ
Аннотация
Цель. Разработка способа получения настойки на основе лекарственного растительного сырья с максимальным выходом действующих веществ и последующей стандартизацией. Методика. Для достижения обозначенной цели осуществляли выбор методики получения с корреляцией концентрации экстрагента и времени экстракции; разработку методик стандартизации настойки. В качестве объектов исследования использовали листья березы повислой, траву хвоща полевого, траву горца почечуйного и траву зверобоя продырявленного в соотношении 30:25:25:25, с размером частиц, проходящих сквозь сито диаметром 0,5 мм. Тонкослойную хроматографию и спектрофотометрию применяли для стандартизации полученной настойки. Результаты. Проведен качественный анализ настойки с использованием тонкослойной хроматографии для обнаружениия основных действующих веществ, а также количественный анализ спектрофотометрическим методом. При этом определено, что содержание флавоноидов в настойке составляет 0,46±0,01% (в пересчете на авикулярин). Заключение. В результате проведенных исследований предложен метод вакуумной экстракции с последующим воздействием ультразвука, подобраны оптимальные условия экстрагирования с максимальным выходом флавоноидов из сырья.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):223-228
223-228
ВЛИЯНИЕ БИОСТИМУЛЯЦИИ ТРАВЫ МАНЖЕТКИ ОБЫКНОВЕННОЙ СВЕЖЕЙ НА ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И АНТИОКСИДАНТНУЮ АКТИВНОСТЬ СОКА
Аннотация
Цель. Исследовать влияние низких положительных температур на химический состав сока травы манжетки обыкновенной и антиоксидантную активность. Методика. Объектом исследования служили образцы соков, полученные из свежей травы манжетки без биостимуляции и после воздействия на сырье низкой положительной температуры (+4°С) в течение 7 и 14 суток. Качественный состав фенольных соединений в соках устанавливали, восходящей хроматографией на бумаге. Профиль фенольных соединений сока устанавливали методом ультраэффективной жидкостной хроматографии. Содержание сухого остатка и групп биологически активных веществ (БАВ) определяли фармакопейными методами, антиоксидантную активность (АОА) - 2,2-дифенил-1-пикрилгидразил (ДФПГ) - тестом. Результаты. При биостимуляции сырья изменяется качественный состав фенольных соединений, увеличивается содержание флавоноидов и дубильных веществ в соке травы манжетки и повышается АОА. Продолжительность воздействия на сырье низких положительных температур имеет существенное значение. Биостимуляция в течение 7 дней показала наибольшее содержание фенольных соединений (идентифицировано 16 веществ) в соке и повышение АОА. Заключение. Процесс биостимуляции сырья оказывает положительное влияние на качественный и количественный состав биологически активных веществ сока травы манжетки обыкновенной свежей, и способствует повышению АОА.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):229-235
229-235
Разное
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Аннотация
Цель. Рассмотреть динамику смертности от злокачественных новообразований в Псковской области и Российской Федерации в целом, выделить основные факторы риска, возможно способствующие возникновению злокачественных новообразований. Методика. В работе проанализированы статистические показатели заболеваемости и смертности от колоректального рака, рака молочной железы, трахеи, бронхов, лёгких и желудка с 2011 года по 2021 год; проведено сравнение полученных результатов в Псковской области с таковыми Российской Федерации в целом, а также различия между мужским и женским населением. В качестве материалов и методов использовались статистические данные, ассоциированные со смертностью от рака у жителей Псковской области. Результаты. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в Псковской области имеет одни из самых высоких показателей по Северо-Западному федеральному округу в период с 2011 года по 2021 год, что, возможно, объясняется таким рядом факторов риска, как: демографические особенности Псковской области, уровень распространенности курения, алкоголизма, рост промышленности, малая заинтересованность взрослого населения в диспансеризации, потеря кадров медицинского персонала и низкая эффективность экономики области. Заключение. Выявленные факторы риска, вероятно, могли оказать влияние на показатели заболеваемости и смертности в Псковской области. Реорганизация и повышение эффективности работы региональной онкологической службы, а именно организация ранней диагностики и своевременного лечения пациентов со злокачественными новообразованиями, а также раннее выявление злокачественных новообразований необходимы в целях увеличения продолжительности жизни пациентов.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):236-245
236-245
ЗНАЧИМОСТЬ ПСИХОЛОГИИ В ИЗУЧЕНИИ СТРЕССОУСТОЙЧИВОСТИ И СОЦИАЛЬНОЙ ФРУСТРИРОВАННОСТИ У ОБУЧАЮЩИХСЯ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И В УПРАВЛЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ КОЛЛЕКТИВОМ
Аннотация
Цель. Определение роли и места психологии в вопросах организации и проблемах управления фармацевтическим коллективом, а также изучить варианты взаимосвязи стрессоустойчивости и социальной фрустрированности у обучающихся. Методика. Проведено анонимное психологическое тестирование 64 студентов, обучающихся в Смоленском государственном медицинском университете. В исследовании использовался метод очного интервьюирования сотрудников фармацевтических организаций г. Смоленска разной формы собственности. Анкета состояла из блоков вопросов, касающихся микроклимата в коллективе и отношения подчинённых с руководством. Анкета - метод исследования, предусматривающий письменные ответы на систему поставленных вопросов, каждый из которых связан с центральной задачей исследования. В анонимном анкетировании также приняли участие 25 человек - заведующие аптеками 4 человека (16%), фармацевты 21 человек (84%). Результаты. В статье представлены результаты изучения уровней стресса, социальной фрустрированности, агрессивных проявлений и чувства одиночества у обучающихся медицинского вуза. Полученные данные свидетельствуют о высокой стрессоустойчивости респондентов. Выявленные корреляционные связи между социальной фрустрированностью и враждебностью, между диссоциированным одиночеством и агрессивностью могут расцениваться как возможные маркеры формирующихся проявлений социально-психологической дезадаптации, что объясняет необходимость дополнительных исследований. Для фармацевтических организаций свойственен коллективный характер работы. В связи с этим, эффективность ее деятельности зависит не только от организационного поведения сотрудников, но и от деятельности руководителя. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой стрессоустойчивости у обучающихся. Вместе с тем, выявленные корреляционные связи между социальной фрустрированностью и враждебностью, между диссоциированным одиночеством и агрессивностью должны расцениваться как возможные маркеры формирующихся проявлений социально-психологической дезадаптации. Установлено, что структура управления предприятием представляет собой форму разделения должностных полномочий между работниками, основополагающим является умение руководителя фармацевтической организаций оценивать важность и приоритетность стоящих перед организацией профессиональных задач. деятельность является его перед ним задач в своей трудовой практике. Изучен микроклимат фармацевтических организаций г. Смоленска. Сотрудники организации составляют сплоченный коллектив во главе с заведующим аптекой, совместная деятельность которой ориентирована на достижение целей фармацевтических организаций, направленных на осуществление эффективной деятельности.
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2023;22(4):246-252
246-252