ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ КАК ОТРАЖЕНИЕ СИМПТОМОВ ДИСПЕПСИИ

Полный текст

Введение Гастрит и дуоденит - воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющие различные этиологические причины, и объединенные МКБ-10 в одну группу кодом K29.0 - K29.9. Распространенность хронического гастрита часто связывают с инфекцией Helicobacter pylori, а социально-экономическое бремя заболевания прежде всего ассоциируют с риском его трансформации в аденокарциному желудка [7, 10]. Дуодениты, в основном, имеют хроническое течение, манифестируют болевым синдромом и сочетаются с другой патологией органов пищеварения, в том числе и с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом [8]. Обе нозологии, имея широкую распространенность в популяции, «хорошо знакомы» практикующим специалистам прежде всего по характерным жалобам больных [2]. Однако подобные симптомы присущи и функциональной диспепсии (код МКБ - K30), которая редко устанавливается практикующими врачами в качестве заключительного диагноза, несмотря на имеющиеся клинические рекомендации и многочисленные публикации по этой теме [3]. Современные клинические руководства указывают на обязательность этиологического подхода к ведению пациентов с предполагаемым диагнозом гастрит и дуоденит, что требует дополнительных организационных мероприятий и материальных затрат, с предварительной оценкой уровня обращаемости, динамики заболеваемости, анализом существующей реальной практики ведения пациентов с диспепсическим синдромом. Цель исследования - оценить и охарактеризовать распространенность гастрита и дуоденита в структуре общей заболеваемости населения, территориально прикрепленного к городской поликлинике за 5 лет наблюдения. Методика Ретроспективно были изучены и статистически обработаны данные годовых отчетов одной городской поликлиники за 2018-2022 гг. по шифру K29.0 - K29.9. В поликлинике на постоянной основе по направлению лечащих врачей проводится эзофагогастродуоденоскопия. В исследование включены данные журнала регистрации эндоскопических обследований и направления на гистологические исследования за тот же период. Для оценки клинических симптомов фиксировались и обобщались обезличенные жалобы, активно обратившихся за медицинской помощью пациентов с установленным диагнозом по шифру K29.3 - K29.7. Сбор жалоб проводился сплошным методом за определенный промежуток времени для достижения 100 случаев обращения, то есть включались жалобы каждого пациента с диагнозом по шифру K29.3 - K29.7 как основного заболевания. Статистическая обработка материала проведена при помощи пакета программного обеспечения Microsoft Excel 2010, SPSS Statistics 13.0. Данные представлены относительными величинами. Количественный признак представлен средним арифметическим значением выборки (М) и стандартной ошибкой среднего (m). Различия частот переменных анализировали при помощи критерия Пирсона χ2 с уровнем достоверности при p<0,05. Результаты исследования По результатам проведённого исследования выяснилось, что удельный вес зарегистрированных случаев, относящихся к шифру K29.0-K29.9, менялся в пределах 1,4-2,4%. На рисунке видно, что доля зарегистрированных случаев различных нозологических форм гастрита и дуоденита, уменьшилась в 2019 г. на 0,4% (р<0,001), что совпало с ростом общей заболеваемости. В последующие годы на фоне пандемии COVID-19 эта тенденция продолжилась, и только в 2022 г. доля случаев по коду K29.0-K29.9 увеличилась с 1,4 до 1,8% (р<0,001). Таким образом, заболеваемость по шифру K29.0 - K29.9 за пять лет наблюдения в среднем составила 1,8±0,2%. Рис. Динамика зарегистрированных случаев по шифру K29.0 - K29.9 (относительно общей заболеваемости) и процента изменения общей заболеваемости по отношению к заболеваемости в 2018 г. (заболеваемость в год, случаи - заболеваемость в 2018 г, случаи) / заболеваемость в 2018 г., случаи × 100% Важной характеристикой распространенности любого заболевания является количество впервые выявленных больных. Здесь необходимо отметить, что некоторые диагностические методики были резко ограничены в условиях пандемии COVID-19, в том числе и эндоскопия, что затруднило установление гастродуоденальной патологии. За 5 лет наблюдения доля впервые выявленных заболеваний по отношению ко всем болезням по шифру K29.0 - K29.9 колебалась и в среднем составила 6,5±1,0% (табл. 1). Не было достоверной тенденции к росту или уменьшению впервые выявленных случаев обращения по нозологиям шифра K29.0 - K29.9, так процент изменения за 5 лет наблюдения составил 1,1±1,3%. В то же время сравнивая 2018 и 2022 гг. установлено, что прирост различных форм гастрита и дуоденита, зарегистрированных впервые, достиг 3,8% (р<0,001). Таблица 1. Доля случаев отдельных нозологических вариантов гастрита и дуоденита, зарегистрированных на амбулаторном приеме за год ко всем случаям по шифру K29.0 - K29.9 (%) Вариант гастрита по МКБ-10 2018 2019 2020 2021 2022 K29.0-K29.9 (впервые выявленный) 5,6 8,3* 3,9 5,2 9,4** K29.5 (гастрит неуточненный) 85,5 86,7 70,0** 74,1** 67,2** K29.9 (гастродуоденит) 10,8 8,5* 8,5 6,2** 4,0** K29.3 (гастрит поверхностный) 0,2 2,2** 14,8** 9,4** 23,4** Примечание: достоверные различия по критерию Пирсона χ2: * - р<0,01, ** - р<0,001 в сравнении с 2018 г Соотношение женщин и мужчин, обращавшихся за амбулаторной помощью по поводу различных форм гастрита и дуоденита было почти постоянным: в 2018 и 2019 гг. составило 2/1 (женщины / мужчины), в 2020 и 2021 гг. - 2,2/1, в 2022 г. - 2,3/1, что в сравнении с 2018 г достоверно не отличалось (р=0,08). Таким образом, за 5 лет наблюдения доля «женских» случаев по коду K29.0 - K29.9 было зарегистрировано в 2,2 раза больше, чем обращений мужчин (р=0,003). Наблюдалась тенденция к изменению соотношения численности пациентов в возрастных группах. Так в сравнении с 2018 г. доля лиц в возрасте 20-39 лет, амбулаторно обратившихся по заболеваниям шифра K29.0-K29.9, достоверно уменьшилась к 2022 г. в 1,6 раза, в то время как удельный вес количества пациентов в возрасте ≥60 лет увеличился в 1,6 раза (табл. 2). Тенденция к относительному уменьшению числа лиц, зарегистрированных по шифру K29.0-K29.9 в возрасте 40-49 лет была непостоянной. Установлено, что в нозологической структуре заболеваемости по шифру K29.0-K29.9 превалировали диагнозы: гастрит неуточненный (K29.5) и гастрит поверхностный (K29.3). В 2018 г. на долю этих вариантов гастрита приходилось 85,7%, а в 2022 г. - 90,6% случаев от всех заболеваний по шифру K29.0-K29.9 Достоверное увеличение заболеваемости по шифру K29.3 (поверхностный) связано с более глубоким обследованием обратившихся больных (табл. 1). Таблица 2. Распределение по возрастным группам случаев, зарегистрированных на амбулаторном приеме за год по шифру K29.0-K29.9 (%) Возраст 2018 2019 2020 2021 2022 18-19 1,3 1,0 1,5 0,6 1,2 20-29 14,7 11,2** 9,3*** 9,4*** 8,9*** 30-39 22,4 20,9 16,0*** 15,9*** 13,8*** 40-49 16,8 16,2 13,5* 14,8 13,6* 50-59 15,2 14,7 16,6 14,4 15,9 60-69 17,4 19,5 24,1*** 23,3*** 22,9*** 70-79 9,0 12,1** 13,6*** 14,8*** 16,9*** ≥ 80 3,2 4,5 5,4** 6,7*** 6,8*** Примечание: достоверные различия по критерию Пирсона χ2: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 в сравнении с 2018 г. Динамика заболеваемости по шифру K29.8-K29.9 (дуоденит и гастродуоденит) имела устойчивую тенденцию к снижению в 2018-2022 гг., соответственно 10,8 и 4,5%, что привело уменьшению доли этой группы пациентов за 5 лет в 2,4 раза (р<0,001). Все активно обратившиеся за амбулаторной помощью пациенты предъявляли жалобы диспепсического характера. Болевой синдром отмечен в 84% случаев, тошнота - 67%, ощущения тяжести в эпигастрии после еды - 63%, изжога - 61%, отрыжка - 58%. Одной из характеристик бремени заболевания являются осложнения его течения и смертность. Согласно современным представлениям развитие аденокарциномы желудка ассоциировано с атрофией его слизистой оболочки в результате хронического воспаления. Установлено, что доля случаев некардиального рака желудка, выявленного в результате гистологического исследования образцов слизистой оболочки желудка, составила 6,6±0,1% в год от всех проведенных биопсий, не имея достоверной динамики в течение 5 лет наблюдения. Мужчин с выявленным раком желудка, было в 1,5 раза больше чем женщин. Средний возраст мужчин составлял 65,0±1,4 лет, женщин -68,5±1,8 лет. Обсуждение результатов исследования Оценка распространенности гастрита и дуоденита в структуре амбулаторной заболеваемости установила уровень 1,8±0,2% от общего числа случаев, что значительно ниже имеющихся данных по инфицированности Helicobacter pylori в Рязанском регионе 66% и в стране 65-92% [4-8]. Основной причиной обращений пациентов был болевой и диспепсический синдром. Таким образом можно утверждать, что регистрируемая амбулаторная заболеваемость различными формами гастрита и дуоденита ниже чем фактическая распространенность данных нозологий среди населения. Это объясняется отсутствием субъективной симптоматики у большинства пациентов с хроническим воспалением слизистой оболочки желудка [3, 7]. За пятилетний период наблюдения отсутствовала стойкая тенденция к снижению первичной заболеваемости по шифру K29.0-K29.9 (процент изменения составил 27,3±28,6%). Одновременно отмечена достоверная 5-летняя динамика уменьшения числа зарегистрированных дуоденитов на 6,3% (р<0,001) и рост обращений по поводу различных форм гастрита, прежде всего хронического поверхностного - на 23,2% (р<0,001). Полученные данные можно трактовать как положительные изменения качества обследования и лечения пациентов. Однако обращает внимание стабильность выявления аденокарциномы желудка (6,6±0,1% от общего количества проведенных биопсий в год) на фоне все еще высокого уровня диагностики неуточненного гастрита, K29.5 (в структуре заболеваемости по шифру K29.0-K29.9 - 76,7±4,0%). Таким образом, можно утверждать о превалировании в амбулаторной практике симптоматического лечения пациентов, что не согласуется с требованиями клинических рекомендаций по ведению пациентов с гастритом и дуоденитом [6]. Нужно отметить, что диагностика гастрита на основании эндоскопического исследования практикуется и в других странах [9]. Однако, в отсутствии морфологически подтвержденного воспаления слизистой оболочки желудка и/или диагностированного хеликобактериоза, наиболее рационально установить диагноз «диспепсия неуточненная» (K31.9), с последующим плановым обследованием и динамическим наблюдением пациента. Необходимо дальнейшее изучение ситуации по уменьшению доли пациентов в возрасте 20-39 лет с установленным диагнозом гастрит и/или дуоденит, с одновременным увеличением относительного числа лиц в возрасте ≥60 лет - в 1,6 раза (р<0,001). Это может объясняться демографическими причинами, доступностью лекарственных препаратов и возможностью самолечения, более регулярным использованием противовоспалительных препаратов в старших возрастных группах и т.п. Вопросы профилактики рака желудка особенно актуальны, учитывая лидирующие позиции заболеваний органов пищеварения в структуре причин смерти населения [1]. Таким образом, принимая во внимание средний возраст пациентов, с выявленной в ходе гистологического исследования аденокарциномой желудка (66,4±1,1 лет), целесообразно включение эндоскопического обследования в план диспансеризации лиц в возрасте ≥60 лет. Заключение Гастрит и дуоденит остаются распространенными амбулаторными нозологиями, ассоциированными в клинической практике прежде всего с субъективными симптомами - болевым и диспепсическим. Необходимо расширение диагностических исследований с этиологической направленностью для выявления хронического гастрита еще на этапе профилактических осмотров.

Об авторах

Татьяна Васильевна Жесткова

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России Россия, 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Евгения Михайловна Есакова

Городская клиническая больница №4

Email: email@example.com
главный врач ГБУ РО «Городская клиническая больница №4» Россия, 390023, Рязань, ул. Есенина, 17

Лариса Викторовна Ефанова

Городская клиническая больница №4

Email: email@example.com
врач-статистик ГБУ РО «Городская клиническая больница №4» Россия, 390023, Рязань, ул. Есенина, 17

Елена Петровна Крютченко

Городская клиническая больница №4

Email: email@example.com
врач-гастроэнтеролог ГБУ РО «Городская клиническая больница №4» Россия, 390023, Рязань, ул. Есенина, 17

Елена Гурьевна Разживина

Городская клиническая больница №4

Email: email@example.com
врач-эндоскопист ГБУ РО «Городская клиническая больница №4» Россия, 390023, Рязань, ул. Есенина, 17

Список литературы

Дополнительные файлы