Том 10, № 2 (2023)
Обзоры литературы
Генетические причины привычного невынашивания беременности (обзор литературы)
Аннотация
В настоящее время привычное невынашивание беременности рассматривается как полигенное мультифакториальное заболевание, то есть состояние, при котором предрасположенность к невынашиванию обусловлена различными генетическими факторами. Реализация этих факторов во многом зависит от условий окружающей среды. В данной работе проведён анализ современной мировой литературы о влиянии однонуклеотидных полиморфизмов различных генов, ассоциированных с привычным невынашиванием беременности. В обзоре литературы суммированы данные метаанализов, опубликованных в последние годы, касающиеся связи привычной потери беременности с носительством полиморфизмов генов, приводящих к эндотелиальной дисфункции (ген VEGFA, гены эндотелиальной NO-синтазы), к наследственным тромбофилиям (мутация Лейдена и полиморфизмы в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, или MTHFR), к иммунологическим нарушениям (гены цитокинов: интерлейкин-1β (IL-1β), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа ― TNF-α), к изменению рецепторных взаимодействий в эндометрии (гены рецептора прогестерона (PGR) и эстрогенов ― ESR1 и ESR2), к дисбалансу между липопротеинами различной плотности (ген аполипопротеина E). Изучение генетической предрасположенности к невынашиванию беременности необходимо для выявления пациенток группы высокого риска, своевременного начала тщательного наблюдения за ними и разработки персонифицированной тактики профилактических мероприятий.
85-94
Дефицит железа и ферроптоз в гинекологии. Возможности коррекции (обзор литературы)
Аннотация
Обзор включает основные аспекты железодефицитной анемии (ЖДА) у женщин репродуктивного возраста, освещены методы современной диагностики, терапии и профилактики ЖДА. Приведены также современные представления о молекулярных механизмах обмена железа, механизмах нарушения гомеостаза железа, задействованных при эндометриозе. Отражена роль лабораторных исследований в диагностике латентного и манифестного дефицита железа, имеющих исключительно важное значение. Помимо ЖДА у гинекологических больных встречается и анемия хронических заболеваний, патогенез которой имеет отличия. Её механизмы отражены в исследовании, рассмотренном в нашем обзоре. Продемонстрированы результаты исследования по ферроптозу у больных эндометриозом, которые показали значительно более высокие уровни железа и ферритина, а также гидроперекиси липидов в частицах липопротеинов низкой плотности в перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами. Приведена актуальная информация о лечении ЖДА в гинекологии, возможной симптоматической гипофосфатемии после внутривенной терапии железосодержащими препаратами и методах борьбы с данным осложнением. Представлены современные данные о ферроптозе, его влиянии на организм, а также способах индукции и ингибирования данного процесса.
95-103
Оригинальные исследования
Результаты хирургического лечения синдрома поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста
Аннотация
Введение. Одно из наиболее распространённых и в определённой мере загадочных заболеваний, относящихся к компетенции гинекологов, ― это синдром поликистозных яичников (СПКЯ). По данным исследований, СПКЯ встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста. В данной работе продемонстрированы отдалённые результаты хирургического лечения пациенток с СПКЯ.
Цель исследования ― определение эффективности хирургического лечения яичников для восстановления репродуктивной функции у женщин с СПКЯ.
Материалы и методы. Исходно диагноз СПКЯ установлен на этапе амбулаторного обследования пациенток. В исследование включили 121 женщину репродуктивного возраста с входящим диагнозом «СПКЯ» при исключении прочих факторов бесплодия и нарушений менструальной функции. Критерии отбора: входящий диагноз для госпитализации ― СПКЯ, исключение трубно-перитонеального фактора бесплодия и мужского фактора бесплодия.
Хирургическое лечение проведено у всех пациенток (n = 121), у всех пациенток брали материал для гистологического исследования. Пациенток направляли для лечения в гинекологические хирургические стационары: 54 женщины (1-я группа) ― в городскую клиническую больницу, 48 женщин (2-я группа) ― в научно-исследовательский центр, 19 женщин (3-я группа) ― в коммерческую клинику.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA Base с применением параметрических и непараметрических методов. Рассчитывали средние арифметические, стандартные отклонения, медианы и процентили показателей. Доверительные границы к среднему арифметическому рассчитывали на основании распределения Стьюдента. Точные 95% доверительные границы к частотам определяли на основании биномиального распределения, достоверность различия частот в группах ― при помощи критерия хи-квадрат. Ввиду того, что некоторые исследуемые показатели имели распределения, значительно отличающиеся от нормального, также использовались непараметрические критерии Манна–Уитни (U) и Вилкоксона. Статистически значимыми различия считались при p <0,05.
Результаты. Из общего числа пациенток (n = 121) беременность после операции наступила у 108 (89%), не наступила у 13 (11%); по срокам: до года ― у 47 (39%) пациенток, более года ― у 61 (50%); беременность после ЭКО: из 108 пациенток суммарно у 48 (39,6%) женщин (ЭКО, 1–2 попытки ― у 37 (32%), более 3-х попыток ― у 11, или 9%). СПКЯ подтвердился у 6 (14%) пациенток, из них самопроизвольная беременность наступила у 5, или 83%, в том числе в первый год ― у 4, более года ― у 1. Эти пациентки имели клинические и биохимические признаки гиперандрогении плюс клинические и биохимические признаки инсулинорезистентности.
СПКЯ-подобные состояния диагностированы у 37 (86%) пациенток; из них беременность наступила у 33 (89%) пациенток, в том числе самопроизвольная беременность ― у 10, или 27% (в течение года ― у 4, более года ― у 6); беременность после ЭКО ― у 23 (62%) пациенток, 1–2 попытки ― у 20 (54,1%), более 3-х попыток ― у 3 (8,1%).
Заключение. Хирургические методы лечения пациенток с СПКЯ ― самостоятельный этап лечения этого гинекологического и метаболически отягощённого заболевания. Данный метод имеет свои показания и противопоказания, разные его виды подбирают для конкретной ситуации. Требуется определённая подготовка пациентки (например, снижение массы тела, контроль уровня глюкозы в крови, анализ гиперинсулинемии, компенсация артериальной гипертензии) с целью увеличения эффективности проводимого лечения.
105-111
Лапароскопический способ коррекции сочетанных форм генитального пролапса
Аннотация
Введение. Значимость пролапса тазовых органов определяется не только отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов, отмечаемым у каждой третьей оперированной женщины. Согласно мнению большинства авторов, хирургическая коррекция занимает основное место в лечении генитального пролапса. В связи с этим очень важен поиск эффективной и безопасной методики хирургического лечения данной патологии.
В настоящее время получили широкое распространение различные виды малоинвазивных хирургических вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом, что позволяет снизить риск повреждения тканей или смежных органов, а также риск возможного интраоперационного кровотечения и число возможных осложнений.
Цель работы ― оценить эффективность и безопасность лапароскопических методик коррекции генитального пролапса.
Материалы и методы. В исследование включили 12 пациенток с пролапсом тазовых органов II–IV степени по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System), которым мы провели хирургическую коррекцию комбинированным лапароскопическим доступом. Критерием включения в исследование стало наличие у пациенток пролапса, в том числе рецидивирующих форм. На амбулаторном этапе у пациенток проведён сбор анамнеза, оценены жалобы и степень пролапса тазовых органов. Диагноз «генитальный пролапс» устанавливали на основании истории заболевания, клинических данных и дополнительных методов обследования.
Результаты. При данном методе хирургического вмешательства мы избежали интраоперационного кровотечения, снизили число возможных послеоперационных осложнений и предотвратили рецидив заболевания. Критерии, по которым мы оценивали проведённое нами оперативное вмешательство: улучшение анатомии тазового дна, разрешение симптомов, уровень удовлетворённости пациентки результатами лечения, оценка качества жизни, снижение риска развития рецидива осложнений.
Мы постарались исключить развитие МЕSН-ассоциированных осложнений путём отсутствия контакта синтетического имплантируемого материала со слизистой влагалища.
Заключение. При помощи лапароскопического доступа удалось снизить сроки пребывания пациенток в стационаре и достигнуть лучшего косметического эффекта (по сравнению с абдоминальным доступом). Создание комплексной системы, включающей оценку анатомического результата, функционального состояния тазового дна и уровня жизни пациентки, может стать наиболее объективным инструментом для оценки успешности лечения генитального пролапса хирургическим способом.
113-122
Цервикальный канцерогенез, ассоциированный с приёмом комбинированных оральных контрацептивов: есть ли взаимосвязь?
Аннотация
Введение. Рак шейки матки ― одна из ведущих локализаций рака у женщин репродуктивного возраста. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии онкологических заболеваний известна давно и не вызывает сомнений. Однако ввиду широко распространённого применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) учёные активно изучают возможные механизмы взаимосвязи половых стероидов и вируса папилломы человека (ВПЧ) с точки зрения риска развития рака шейки матки (РШМ).
Цель работы ― оценить риск развития рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста с учётом приёма КОК различной длительности.
Материалы и методы. В исследование включили 411 пациенток репродуктивного возраста, проходивших лечение в Центре гинекологии и репродуктивных технологий НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России и в отделении онкогинекологии Университетской клинической больницы № 4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализированных в период с января 2015 по декабрь 2021 года. Всех пациенток разделили на две группы: в основную группу включили 291 пациентку с верифицированным РШМ, в группу контроля вошли 120 пациенток без онкологической патологии.
Результаты. Пациентки с РШМ достоверно чаще принимали КОК (56, или 19,2%), чем пациентки в группе контроля (11, или 6,5%; р=0,018), у пациенток с РШМ также отмечен достоверно более длительный приём препаратов (р=0,011).
В группе пациенток с РШМ достоверно чаще выявлена избыточная масса тела (52 пациентки, или 17,9%), чем в контрольной группе (8, или 4,7%; р=0,003), и ожирение II степени (11, или 3,8% против 0; р=0,03), соответственно. Результат многофакторного анализа показал, что приём КОК оказывает отрицательное влияние на риск развития РШМ (р=0,018; odds ratio (ОР) 1,230; ДИ 1,064–1,423). По результатам ROC-анализа установлено, что приём КОК обладает высокой прогностической значимостью для определения риска развития РШМ (AUC=0,742); чувствительность этого предиктора составляет 74,07%, специфичность 72,73%. Оценка влияния длительности приёма КОК на риск развития РШМ показала, что приём КОК суммарно более 7 лет ассоциирован с более высоким риском развития онкологии шейки матки (р=0,010; ОР 1,68; ДИ 1,1–2,5).
Заключение. Назначение КОК у ВПЧ-положительных пациенток требует персонифицированного подхода с целью учёта этиологических факторов рака шейки матки и снижения возможных канцерогенных рисков.
123-132
Гены оксидативного метаболизма при новообразованиях яичников
Аннотация
Введение. Активные формы кислорода играют важную и неоднозначную роль в канцерогенезе, при этом локальный оксидативный метаболизм может сильно отличаться от системного метаболизма и определять процессы, происходящие в ткани опухоли.
Цель исследования — изучить экспрессию ключевых генов оксидативного метаболизма, в частности генов CYB5R, POR, NOX4, SOD1, NF-κB, NRF2, в тканях новообразований яичника параллельно с определением активности цитохром b5-редуктазы, цитохром Р450-редуктазы, активности нейтрофилов крови и антиоксидантных показателей плазмы крови и перитонеальной жидкости.
Материалы и методы. В исследование включили две группы пациенток: основную группу (n = 10) с аденокарциномой яичников и группу сравнения (n = 6) с доброкачественными новообразованиями яичников. У этих двух групп женщин проведено изучение экспрессии генов CYB5R1, CYB5R2/R4, CYB5R3, POR, BIRC3, NOX4, NRF2, NF-κB, SOD1, HMOX1, BCL2, изучение активности цитохром b5-редуктазы и цитохром Р450-редуктазы, а также определение оксидативной активности нейтрофилов крови и антиоксидантного потенциала плазмы и перитонеальной жидкости.
Результаты. Установлено, что экспрессия генов CYB5R3 и BCL2 была значимо ниже в тканях аденокарциномы. Активность цитохром b5-редуктазы и цитохром Р450-редуктазы оказалась повышена в группе пациенток с аденокарциномой. Активность нейтрофилов крови в среднем соответствовала референтным значениям. Для плазмы крови значения антиоксидантной ёмкости не имели различий, а антиоксидантная ёмкость перитонеальной жидкости в случае рака яичников была увеличена примерно в два раза.
Заключение. Существенно увеличенная активность цитохром b5-редуктазы в тканях аденокарциномы может являться ответом на внутриклеточный оксидативный стресс, при этом экспрессия гена CYB5R3 может быть снижена по механизму отрицательной обратной связи. Активность цитохром Р450-редуктазы и её гена в меньшей степени изменяется при аденокарциноме яичников. Оксидативный баланс крови и перитонеальной жидкости взаимосвязан с тканевой экспрессией NF-κB и NRF2.
133-143
Особенности контрацептивного поведения у девушек ― студенток медицинских вузов
Аннотация
Введение. В работе представлен обзор современной литературы, посвящённой проблемам репродуктивного здоровья и контрацепции у девушек в России. Рассмотрены вопросы истории развития и применения контрацепции в нашей стране, проанализированы вопросы осведомлённости и выбора подходящего метода предохранения от нежелательной беременности среди студентов отечественных вузов. Представлены также данные о контрацептивных предпочтения студентов в европейских и азиатских странах, в США. Поиск статей проходил в базах данных MEDLINE, Global Health, CyberLeninka, РИНЦ, . В статье приведены также результаты собственного исследования, целью которого стало определение предпочитаемых методов контрацепции среди студенток III и V курса Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) и оценка уровня информированности в вопросе планирования беременности.
Материалы и методы. Проведено анонимное онлайн-анкетирование среди девушек III и V курсов Сеченовского Университета. Проанализированы 360 анкет (заполненных на платформе Яндекс.Формы) студенток в возрасте от 19 до 24 лет.
Результаты. Изучены анкеты 176 студенток III курса и 184 студенток V курса. Большинство (72,2%) студенток III курса и 83,8% ― 5 курса имели опыт сексуальных отношений. Основными методами контрацепции среди студенток III и V курса стали барьерный метод и прерванный половой акт, гормональные методы контрацепции использовались редко (около 10% опрошенных), опыта использования внутриматочных контрацептивов и спермицидов не отмечено.
Заключение. Недостаточная осведомлённость студентов медицинского вуза о современных и надёжных методах контрацепции и предпочтение низкоэффективных методов свидетельствуют о необходимости освещения вопросов репродуктивного здоровья с первых курсов обучения.
145-154
Клинические рекомендации
Проблемы переливания крови в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность»
Аннотация
Введение. Цель исследования ― оценить соответствие рекомендаций по трансфузионной терапии в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность» нормативам переливания крови и достижениям доказательной медицины в сфере трансфузиологии.
Основная часть. Авторы оценили соответствие рекомендаций по трансфузионной терапии в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность ― 2021–2022–2023 (01.07.2021)», утверждённых Минздравом РФ, нормативам по переливанию крови (законы, постановления Правительства, приказы Минздрава России, инструкции к лекарственным препаратам и медицинским изделиям).
Установлено, что вопросы переливания крови в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность ― 2021–2022–2023 (01.07.2021)» нуждаются в коррекции по следующим пунктам:
- заменить названия устаревших компонентов крови современными;
- рекомендовать иммуногематологическое обследование реципиента и подбор совместимых компонентов крови;
- исключить рекомендации использовать отменённые «регуляторной гильотиной» приказы Минздрава России;
- заменить термин «концентрат фактора VIII» на «криопреципитат»; для мониторинга эффективности криопреципитата использовать концентрацию фибриногена, а не активность фактора VIII;
- при описании протокола массивной трансфузии уточнить, что для получения лечебной дозы тромбоцитов нужно пулировать 4 единицы, а для получения лечебной дозы криопреципитата ― 5 единиц, выделенных из дозы цельной крови;
- привести рекомендации в соответствие с инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов: концентрат протромбинового комплекса и эптаког альфа активированный;
- удалить рекомендацию использовать незарегистрированный в России концентрат фибриногена.
Заключение. Точные рекомендации по переливанию крови повысят эффективность лечения пациенток с внематочной беременностью.
155-160
Клинические случаи
Беременность и роды после фиксации пояснично-крестцового перехода: клиническое наблюдение
Аннотация
Клинические проявления спондилолиза и спондилолистеза чаще всего впервые появляются в молодом возрасте у профессиональных спортсменов и артистов балета. Разработка и совершенствование методов диагностики и техники хирургического лечения данных патологий приводят к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста с наличием имплантатов в области пояснично-крестцового перехода. Применение междисциплинарного подхода при ведении беременности и определении метода родоразрешения у женщин с данной патологией позволяет безопасно снизить частоту необоснованного оперативного родоразрешения, не ухудшая при этом материнские и перинатальные исходы.
В работе представлено клиническое наблюдение пациентки, оперированной по поводу спондилолиза и спондилолистеза, родоразрешение у которой успешно проведено через естественные родовые пути при доношенном сроке гестации.
161-168