Особенности течения болезни паркинсона у мужчин

Аннотация

В работе обобщен многолетний отечественный и зарубежный опыт по изучению эпидемиологии, факторов риска, клиники, терапии и осложнений при болезни Паркинсона. Описаны основные особенности течения заболевания на современном этапе. Заболеваемость у мужчин наблюдается в возрасте от 47 до 79 лет. Факторами риска являются отягощенный наследственный анамнез и перенесенная черепно-мозговая травма. Наиболее распространенная форма при болезни Паркинсона – акинетико-ригидная.

Полный текст

Введение.

Болезнь Паркинсона (БП) в настоящее время является лидером нейродегенеративных заболеваний нервной системы, особенно у лиц старше 65 лет. По оценкам Европейской ассоциации БП (EPDA) распространенность составляет около 1% [1]. Старение населения повышает показатели заболеваемости. В этой связи вопросы этиологии, факторов риска, эффективных комбинаций препаратов для предупреждения прогрессирования и коррекции осложнений БП обсуждаются и остаются актуальным для изучения сегодня.

БП относится к социально значимым, так как характеризуется прогрессирующим течением и недостаточной эффективностью терапии, что способствует неуклонной инвалидизации больных. Через 10 лет после начала заболевания 65% больных становятся тяжелыми инвалидами, через 15 лет эта цифра достигает 80% [2].

Финансовые затраты на лечение и реабилитацию больных в Европе составляют около 13,9 млрд. € в год [3] и возрастают от 5000 € в год на ранней стадии заболевания, до 17000 € и более на поздней стадии [4; 5].

Первое в России сплошное эпидемиологическое исследование БП было проведено в 2003 году, распространенность составила 139,9 страдающих синдромом паркинсонизма на 100 000 населения из 209,8 на 100 000 населения. По данным различных источников показатель заболеваемости при БП в диапазоне от 5 до 25 на 100 000 населения, у лиц старше 70 лет достигает до 55 на 100 000 населения в год, а у лиц старше 85 лет – до 304 на 100 000 населения в год. [6]. Приведенные статистические данные говорят о том, что заболевание – это болезнь пожилого возраста. БП наблюдается во всех странах мира и составляет более 6 млн. человек. Наибольшей распространенностью характеризуется такие страны, как Аргентина – 657, Китай – 522, США – 329 на 100 000 населения. Наименьшей распространенностью обладает Эфиопия – 7, Ливия – 31,4 на 100 000 населения [7]. Эти различия объясняются, в некоторых источниках, влиянием неодинаковых условий жизни и факторов внешней среды [8].

Заболеваемость у мужчин в возрасте от 60 до 85 лет выше, чем у женщин. В ряде случаев БП начинается в молодом возрасте от 21 до 40 лет, в юношеском возрасте до 20 лет [9], что не исключает наследственную предрасположенность. К факторам риска развития болезни относят: последствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ), так, у подавляющего большинства профессиональных боксеров и кикбоксеров, покинувших ринг здоровыми, в дальнейшем развиваются заболевания, вызванные нарушениями функций головного мозга и в первую очередь БП [10]; контакт с пестицидам, хлорорганическими веществами и тяжелыми металлами [6].

Наиболее распространенной формой является акинетико-ригидно-дрожательная, на которую приходятся около 60-70%, акинетико-ригидная – 15-20%, дрожательная – 5-10%. Могут возникать немоторные нарушения в виде вегетативной дисфункции (гастропарез, дисфагия), нейрогенных нарушений мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, в поздних стадиях – затруднение мочеиспускания), половой дисфункции, ортостатической гипотензии, синкопальных состояний, головокружения, гипогидроза, повышения или понижения слюноотделения, обструктивных или центральных апноэ во сне, респираторной апраксии. Развиваются сенсорные нарушения: у 90% больных с БП – гипосмия [6], диплопия, парестезия, нарушение кинестезии. У 95% больных БП возникают нарушения когнитивной функции в легкой и умеренной степени [11], ослабление памяти, зрительно-пространственные нарушения. Деменция развивается у 30-40% больных, в большинстве случаев, спустя 5 лет и более после первых симптомов БП [12]. Депрессия встречается в 4-90% случаев [13], апатия – в 7-70% [14], тревога – 40-50% [15], синдром навязчивых состояний. Психотические нарушения наблюдаются у 20-30% больных и включают 6 основных типов – экстракампильные галлюцинации, истинные галлюцинации различной модальности, иллюзии, бредовые расстройства, нарушения идентификации, делирий.

Зависимость длительности заболевания и перехода на определенную стадию (по Хен и Яру) в различных источниках вариабельна, в средних значениях длительность пребывания во второй стадии не превышает 3 лет, длительность в третий стадии до 10 лет [16].

Продолжительность жизни у больных с дебютом БП в возрасте 60-65 лет составляет около 20 лет, после введение леводопы, благоприятный эффект препарата на выживаемость проявляется лишь в первые 8-9 лет болезни, в наибольшей степени, если лечение начинается в конце 2 – начале 3 стадии. Чрезмерное откладывания момента назначения леводопы может ограничить период времени, в течение которого пациент может получить максимальную пользу от препарата, так как действие данного препарата диктует прогноз и наступление развития поздней стадии [6]. Диапазон терапевтических доз составляет 200-800 мг/сут, при некоторых резистентных случаях паркинсонизма прибегают к лечению высокими дозами до 1500-2000 мг/сут. После длительной терапии препаратами леводопы наблюдаются осложнения в виде моторных флуктуаций: «истощения конца дозы», «включения-выключения», неравномерное действие леводопы в течение дня, ухудшение после приема леводопы, «йо-йоинг»; застывания; немоторных флуктуаций: вегетативных, психических, сенсорных симптомов; дискинезий: «пика дозы», периода «выключения», двухфазных. По данным проспектового исследования DATATOP через 2 года от начала лечения препаратами наблюдается феномен «истощения конца дозы» у 50% больных, феномен «включения-выключения» у 10%, отсроченное «включение», дискинезии у 46% [9]. У больных БП с давностью заболевания более 10 лет распространенность флуктуаций достигает 75-85%, дискинезией к концу 15-го года до 94% [17]. Для предупреждения осложнений рекомендуется назначать препараты леводопы после 70 лет или в возрасте 50-70 лет с выраженным моторным и/или когнитивным дефектом [6].

Цель исследования: изучить особенности течение болезни Паркинсона у мужчин.

Материалы и методы.

Работа выполнена на базе Мордовской республиканской центральной клинической больницы (МРЦКБ) г. Саранска. Материалом послужили истории болезни мужчин с диагнозом БП, находившихся на стационарном лечение в МРЦКБ в 2017-2018 гг.

Проведен ретроспективный анализ 32 историй болезни, статистическая обработка результатов исследований с помощью компьютерной программы Statistica 10,0 «Microsoft Excel» с расчетом относительных величин и определения достоверности.

Результаты и обсуждение.

Заболеваемость у мужчин наблюдается в возрасте от 47 до 79 лет, средний возраст начала заболевания за 2017 г. составил 56 лет, за 2018 г. – 54 года. В результате исследования выявлены факторы риска: отягощенный наследственный анамнез и перенесенная ЧМТ. При этом заболевание имеет быстрый темп прогрессирования, так за 1 год болезни, при наличии ЧМТ в анамнезе, пациент находится на II стадии, в течение 5 лет заболевание прогрессирует до III стадии.

Наиболее распространенная форма при БП представлена акинетико-ригидной, которая составляет 61%, ригидно-дрожательной 31%, акинетико-ригидно-дрожательной 8%.

В ходе анализа жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования и неврологического статуса, у каждого пациента в данной выборке больных, были выявлены следующие моторные нарушения: гипокинезии и ригидность – у 32 (100%), постуральная неустойчивость – у 23 (76%), тремор – у 12 (38%) больных.

У всех больных были выявлены немоторные симптомы: голосовые и речевые расстройства, нарушение сна и бодрствования, нервно-психические нарушения, вегетативные нарушения, сенсорные нарушения. Голосовые и речевые расстройства наблюдаются у 40% больных. При БП страдает преимущественно артикуляционный компонент речи, речь становится монотонной, приглушенной, бедной смысловыми ударениями (диспросодия). У ряда больных выявляются трудности в понимании сложных предложений и выражении собственных чувств, а также назывании редко встречающихся предметов и явлений. Нарушения сна и бодрствования выявлены у 50% больных. Часто больные страдают от нарушения засыпания или поддержания сна с частыми ночными и/или ранними утренними пробуждениями; увеличение продолжительности ночного сна или дневная сонливость, появление ярких сновидений. У части больных отмечается нарушение вегетативных функций в виде гиперсаливации, повышение потливости, сальность кожи лица или, наоборот, сухость кожи (13%). По мере прогрессирования заболевания появляются симптомы дисфункции ЖКТ (13%) в виде запоров, у некоторых (6,6%) могут наблюдаться нарушения регуляции гладкой мускулатуры мочевого пузыря, что проявляется недержанием мочи или затруднение мочеиспускания. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть в виде ортостатической гипотензии, которая, по-видимому, возникает в результате дегенерации нейронов симпатических ганглиев, а в ряде случаев — нейронов гипоталамуса. Сенсорные нарушения выявлены у 33,3% больных: гипосмия, а также снижение вкуса предшествуют развитию моторных проявлений болезни, опережая их на 2-4 года и более. Нарушения в эмоциональной сфере в 30% случаев проявляется депрессией, тревогой, апатией. Когнитивные расстройства на момент первых 1-2 лет заболевания БП были выявлены у 1 человека из 32 исследуемых, 5-6 лет – у 2 человек, 7-8 лет – у 3 человек, 9-10 лет – у 4 человек,11 и более лет – у 5 человек.

Длительность пребывания на определенной стадии вариабельна и зависит от многих причин, из исследования была выявлена закономерность: у больных с гипертонической болезнью 3 стадии, стенокардией стадия заболевания БП выше, нежели у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с одинаковым промежутком времени заболевания и возрастным диапазоном. Средние значения пребывания на I и II стадиях составили около 1 года, на III стадии – около 8 лет, на IV стадии – около 6 лет.

Основными препаратами для лечения БП являются аналоги леводопы. Их применяют в терапии у 82% больных в возрастном диапазоне от 50 до 70 лет, за исключением случаев, когда больной моложе 50 лет или находится на I стадии с длительностью заболевания 6 месяцев. При анализе средних доз, применяемых при лечении на определенной стадии БП, выявлено, что на III стадии наблюдается наибольшая резистентность к препарату, средняя суточная доза составила более 1100 мг (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость средних суточных доз леводопы от стадии болезни Паркинсонан

Длительная заместительная терапия приводит к осложнениям у 46% больных, они проявлялись в виде дискинетического синдрома, симптома зрительных галлюцинаций, нарушения сна, хронической усталости. Наибольшую распространенность составили такие осложнения как симптом зрительных галлюцинаций и нарушения сна (33%), которые возникли у больных с длительностью заболевания более 5 лет.

Заключение.

В данной работе проанализированы особенности течения болезни Паркинсона у мужчин на базе МРЦКБ г. Саранска. Средний возраст начала заболевания за период 2017-2018 гг. помолодел и составил 54 года. В ходе исследования были выявлены случаи влияния наследственного фактора и перенесенной ЧМТ на прогрессирование заболевания.

Наиболее распространенной формой является акинетико-ригидная (61%). Моторные нарушения со временем приобретают стойкий характер и являются основным фактором, приводящим к инвалидизации больных. Значительную часть в клинике составляют немоторные проявления данной болезни, которые зачастую предшествуют развитию моторных проявлений болезни, опережая их на 2-4 года и более. Степень выраженности и частота возникновения когнитивных дисфункций с возрастом нарастают. Длительность пребывания на I и II стадиях составляет 1 год, на III стадии – 8 лет, IV стадии – 6 лет, наличие ССЗ в анамнезе укорачивает время пребывания на соответствующих стадиях.

Особенностью лечения препаратами леводопы является достаточно ранее начало применения: в 82% случаев в возрасте от 50 до 70 лет. Характерно возникновение резистентности к данной терапии, особенно на III стадии заболевания, средняя суточная доза составила более 1100 мг препарата леводопы. Основными побочными эффектами заместительной терапии являются симптомы зрительных галлюцинаций и нарушения сна, которые проявлялись в течение 5 лет заболевания.