Отправить статью по E-mail Узловая патология щитовидной железы в период гестации: клиническая картина и ультразвуковая характеристика
- Авторы: Абукеримова С.К., Латникова В.А., Куракина К.Э., Вальгамова Л.Г., Куликова М.В.
- Выпуск: Том 11, № 3 (2023)
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 26.10.2024
- Статья одобрена: 26.10.2024
- URL: https://ogarev-online.ru/2311-2468/article/view/267441
- ID: 267441
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В работе освещаются вопросы влияния беременности на состояние щитовидной железы в условиях йододефицита и влияния гормонов щитовидной железы на протекание беременности и развитие плода. Узловая болезнь способна проявиться в период гестации и потребовать лечения. Исследование включает ретроспективный анализ распространенности узловых образований щитовидной железы среди беременных пациенток акушерского стационара города Тюмени.
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность. Патологии щитовидной железы (далее – ЩЖ) широко распространены среди взрослого населения, особенно это касается узловых заболеваний среди популяции эндемичных по нутритивному дефициту йода регионов. Узловые явления и, в частности, выраженные узловые образования обнаруживаются у 5–8% взрослого женского населения, а при использовании ультразвукового исследования вероятность обнаружения солидного узла ЩЖ возрастает до 15–50% [14]. В эндемичных областях также наблюдается широкое распространение гиперплазии ткани ЩЖ, связанной с беременностью, при которой объем железы увеличивается на 16–31% [4].
Гормональный фон во время беременности непосредственно влияет на анатомическое строение и особенности функционирования щитовидной железы. Изменения, происходящие в ЩЖ, физиологичны и связаны с активностью гормонов, связанных с беременностью.
Хорионический гормон человека в известной степени гомологичен тиреотропному гормону (ТТГ), в результате чего 1–3% беременных в 1 триместре находятся в состоянии транзиторного гипотиреоза со снижением уровня ТТГ и повышением уровня свободного трийодтиронина (Т3). Уровень эстрогенов, который повышается при беременности, в некоторых исследованиях связывают с уровнем тироксинсвязывающего глобулина сыворотки крови. Остальные же фракции тироксинсвязывающих белков понижаются в результате физиологической гиперволемии беременности. Это ведет к снижению уровня свободной фракции тиреоидных гормонов, что соответствует развитию у 30–70% беременных гипотироксинемии. Пациентки, потребляющий йод в достаточных количествах с водой и пищей, не сталкиваются с его недостатком во время беременности, так как запасы йода в ткани ЩЖ компенсируют его повышенное потребление во время беременности и лактации. Рост потребности в йоде связан не только с ростом и развитием плода, но и с повышенной экскреции йода почками, возникающей на фоне общего повышения скорости клубочковой фильтрации, которая к 20–25 неделе беременности увеличивается на 35–50%. При этом у пациенток, потребление йода которыми изначально недостаточно, уровень йода, выделяемого с мочой, имеет тенденцию к снижению по ходу течения периода гестации, от первого триместра беременности к третьему. На степень усвоения йода также влияют употребление в пищу хлорированной воды, дефицит цинка, селена и марганца.
Если для здоровых женщин с отсутствием йододефицита метаморфозы ткани щитовидной железы не представляют опасности, то для пациенток, проживающих в эндемичных регионах и обладающих йододефицитом легкой и средней степени тяжести до наступления беременности и во время нее, риски развития узловых заболеваний ЩЖ и зоба повышаются [5; 8; 9]. Причины этой закономерности до сих пор полностью не очевидны. В послеродовом периоде до 12% пациенток сталкиваются с различными патологиями ЩЖ, а у 50% из них состояние не нормализуется и спустя 3 года после беременности [7]. Состояния, представляющие более значительные риски для будущей матери с дефицитом йода также включают в себя нарушения метаболизма, развивающиеся вследствие повышенной чувствительности к гормонам ЩЖ, такие как дислипидемия, ожирение и гестационный сахарный диабет [6; 10; 11]. Йододефицит связывают и с повышенным риском преждевременных родов, гестоза, отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений и фетоплацентарной недостаточности [1; 2].
Щитовидная железа плода развивается и обретает некоторую функциональную значимость уже на 10–12 неделе антенатального периода. При этом потребность в йоде, преимущественно обусловленная потребностями роста организма, значительна и в первом триместре беременности. Во втором триместре будущий ребенок подвергается параллельному влиянию собственных и материнских тиреоидных гормонов. Именно в этот период достаточность их уровня коррелирует с корректностью развития коры больших полушарий головного мозга, подкорковых ядер, мозолистого и полосатого тела, субарахноидальных путей и органа слуха. Третий триместр характеризуется нарастающей активностью щитовидной железы плода и меньшей ролью проникающих через плаценту тиреоидных гормонов матери, особенно эта роль проявляется в созревании нервной системы, миелиногенезе и миелинизации нервных окончаний. Но выработка собственных тиреоидных гормонов плодом невозможна без адекватного поступления через плаценту йода от матери. Для плода это единственных источник йода, что и обуславливает развитие различных патологий при его недостаточности. Йододефицит плода ведет к более значительному, по сравнению с матерью, повышению уровня тиретропного гормона и тиреолиберина, развитию у плода зоба [13].
Пониженный уровень йода в организме матери во время беременности некоторые исследователи связывают с повышенным риском развития когнитивных нарушений (со снижением интеллектуального индекса до 15 пунктов) и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), перинатальной энцефалопатии, нарушений речи, глухонемоты. Осложнения со стороны плода включают также возможность развития врожденного зоба, который диагностируется у 10% детей, матери которых во время беременности были подвержены йододефициту легкой и средней степени. При этом компенсация йододефицита у женщин, проживающих в эндемичных регионах, до наступления беременности путем потребления йодированной соли связана с менее значительными изменениями ЩЖ у матери и отсутствием различий в развитии нервной системы у детей по сравнению с группой детей, рожденных у женщин без йододефицита [3]. Дефицит гормонов щитовидной железы, развивающийся на фоне недостатка йода, негативно влияет и на опорно-двигательную систему плода, нарушая процессы образования хрящевой и костной ткани. У детей, рождающихся у женщин с йододефицитом, установлен высокий риск развития асфиксии, сниженных показателей в шкале оценки состояния по Апгар, респираторного дистресс-синдрома плода. У детей, родившихся у матерей с гипотироксинемией, исследователи отмечают повышенный относительный риск снижения IQ-индекса [15]. Показатели умственного развития населения йододефицитных регионов в среднем на 10–15% ниже в сравнении с территориями, не сталкивающимися с недостатком йода в пище и воде. Дети в возрасте до 1 года, матери которых страдали гипотироксинемией во время беременности, имеют меньшие показатели массы и длины тела, более высокие относительные риски развития гипотрофии, анемии, аллергии (в том числе аллергодерматозов), заболеваний респираторной системы, сахарного диабета [12].
Неполная на данный момент картина физиологии изменений ЩЖ, связанных с гестацией, представляет новый вызов для мультидисциплинарной команды специалистов, преимущественно врачей акушеров-гинекологов и эндокринологов, сопровождающих пациентку с йододефицитом или патологиями ЩЖ во время планирования и вынашивания беременности. Возникает необходимость в каждом отдельном клиническом случае тщательно взвешивать положительные эффекты от лечения и связанные с этим лечением риски для плода и его матери.
Цель работы: анализ частоты развития и степени увеличения узловых образований щитовидной железы во время беременности, оценка липидного профиля пациенток.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 186 индивидуальных карт беременных и родильниц, состоявших на учете в женской консультации в 2015–2022 годах, учитывающий данные анамнеза, жалобы на момент посещений, результаты параклинических исследований и физикального обследования, в том числе пальпации щитовидной железы. Для ультразвукового исследования щитовидной железы с оценкой размеров узловых образований использовали аппарат Medison SA-8000 EX.
Критериями включения в исследование стали: наличие согласия на использование данных в рамках статистических медицинских анализах, возраст младше 40 лет, срок гестации от 6 до 40 недель, наличие узловых образований ЩЖ. Критерием исключения был отказ от участия в медицинских исследованиях.
Средний возраст группы исследуемых составил 25,6±4,1 лет. Статистическая обработка данных производилась с помощью программного пакета STATISTICA 10 (США). Различия между группами считались статистически значимыми при p <0,05.
В рамках исследования также был произведен контент-анализ данных литературных источников по теме, поиск которых производился в российских и международных онлайн- базах медицинских публикаций, таких как NCBI, PubMed, eLIBRARY и электронная база Российской государственной библиотеки.
Результаты исследования. В ходе исследования пациентки были разделены на четыре группы по размеру обнаруженного у них узловых образований ЩЖ: первая группа – 65 пациенток с образованиями объемом от 1 до 2 см³, вторая – от 3 до 5 см³ (n = 52), третья – от 5 до 9 см³ (n = 45), и четвертая – с образованиями больше 9 см³ в объеме (n = 24). На рисунке представлено распределение пациенток по ультразвуковой структуре обнаруженных у них узловых образований (см. рис. 1).
У пациенток с впервые выявленными узловыми образованиями щитовидной железы, число которых составило 34 человека, распределение по срокам обнаружения патологии было следующим: у 14 (41,2%) во втором триместре, и у 20 (58,8%) в третьем триместре. У пациенток, узловые образования ЩЖ которых были выявлены во втором триместре, средний возраст был несколько больше, чем у пациенток с узловыми образованиями ЩЖ в третьем триместре (30,2±3,8 лет против 26,8±2,4 лет (p <0,05)). У пациенток, диагностированных во втором триместре, также была выявлена большая склонность к дислипидемии (p <0,02).
Рис. 1. Характеристика ультразвукового строения узловых образований щитовидной железы.
Заключение. Дефицит йода в гестационном периоде создает неблагоприятные условия и для течения беременности, и для развития плода. Проведенное исследование подтвердило предположение о существовании связи между беременностью и появлением новых узлов ЩЖ у женщин, ранее их не обнаруживавших, а также ростом ранее обнаруженных узлов. Такая тенденция в их развитии может свидетельствовать о потенциале развития у пациенток в будущем многоузлового зоба. Становится очевидной необходимость профилактики данных состояний путем скрининга функции щитовидной железы и липидного профиля на этапе прегравидарной подготовки и вынашивания беременности, в том числе определения у пациенток с соответствующим анамнезом и жалобами содержания йода в моче, концентрации тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона и ультразвуковое исследование ЩЖ. Актуальной остается и коррекция йододефицита, в том числе средствами диетарного подхода: дополнением питания йодсодержащими продуктами и ограничением в рационе продуктов, нарушающих всасывание микроэлемента. Только такой подход к ведению беременности у пациенток в эндемичных по йододефициту регионах может обеспечить охрану здоровья матери и ребенка.
Об авторах
С. К. Абукеримова
Автор, ответственный за переписку.
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
В. А. Латникова
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
К. Э. Куракина
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
Л. Г. Вальгамова
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
М. В. Куликова
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
Список литературы
- Матейкович Е. А. Исходы беременности и заболевания щитовидной железы: оценка риска преждевременных родов // Медицинский совет. – 2022. – Т. 16, № 6. – С. 130– 136.
- Клычева О. И., Хурасева А. Б. Влияние экстрагенитальной патологии матери на перинатальные исходы // Евразийский Союз. – 2019. – № . 68. – С. 26–28.
- Коваленко М. А., Соколова Т. М., Кравченко Е. Н. Течение беременности и родов у беременных с субклиническим гипотиреозом, проживающих в неблагоприятных условиях Заполярья // Здоровье и образование в XXI веке. – 2018. – Т. 20, № 12. – С. 93–97.
- Кравченко Е. Н., Коваленко М. А. Распространенность патологии щитовидной железы у беременных в условиях Заполярья // Доктор.Ру. – 2018. – № 10 (154). – С. 59–61.
- Петров В. Г. Лазериндуцированная термотерапия узлов щитовидной железы с абляцией сосудов, питающих узел // Пермский медицинский журнал. – 2022. – Т. 39, № 5. – С. 93–103.
- Шевлюкова Т. П. Особенности пищевого поведения у женщин: оценка риска осложнений // Медицинский совет. – 2022. – Т. 16, № 16. – С. 62–66.
- Крапивина С. В. Оценка распространенности экстрагенитальной патологии как предиктора акушерских осложнений // Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: Материалы XII терапевтического форума (Тюмень, 22–24 ноября 2022 года). – Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2022. – С. 71–72.
- Пыленко Н. В. Патология щитовидной железы в анамнезе: оценка риска развития узловых образований в период гестации // Университетская медицина Урала. – 2022. – Т. 8, № 4 (31). – С. 33–35.
- Петров В. Г. Применение высокоинтенсивного лазера в лечении доброкачественной узловой патологии щитовидной железы // Вестник СурГУ. Медицина. – 2022. – № 2 (52). – С. 22–27.
- Чабанова Н. Б., Василькова Т. Н., Шевлюкова Т. П. Гестационная прибавка массы тела в зависимости от исходных антропометрических показателей // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2017. – Т. 11, № 2. – С. 40–44.
- Чабанова Н. Б., Шевлюкова Т. П., Василькова Т. Н. Клинические и гормонально- метаболические ассоциации у беременных с гестационным сахарным диабетом и макросомией плода // Практическая медицина. – 2018. – № 6. – С. 72–76.
- Biondi B., Kahaly G. J., Robertson R. P. Thyroid dysfunction and diabetes mellitus: two closely associated disorders // Endocrine reviews. – 2019. – Vol. 40, No. 3. – P. 789–824.
- Trotsenburg Van P. Stoupa A. Congenital Hypothyroidism: A 2020–2021 Consensus guidelines update – An ENDO-European reference network initiative endorsed by the European Society for Pediatric Endocrinology and the European Society for Endocrinology // Thyroid. – 2021. – Vol. 31, No. 3. – P. 387–419.
- Taylor P. N. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism // Nature Reviews Endocrinology. – 2018. – Vol. 14, No. 5. – P. 301–316.
- Xu D., Zhong H. Correlation between hypothyroidism during pregnancy and glucose and lipid metabolism in pregnant women and its influence on pregnancy outcome and fetal growth and development // Frontiers in Surgery. – 2022. – Vol. 9. – P. 863286.
Дополнительные файлы
