Хирургическое лечение послеоперационного остеомиелита грудины
- Авторы: Пашков А.Н., Пигачев А.В., Киреева Е.М.
- Выпуск: Том 9, № 1 (2021)
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 28.01.2025
- URL: https://ogarev-online.ru/2311-2468/article/view/278276
- ID: 278276
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Наиболее часто остеомиелит грудины развивался после аортокоронарного шунтирования. При послеоперационном остеомиелите грудины основным методом лечения является операция, которую нельзя затягивать в надежде на эффективность консервативной терапии. Основной причиной рецидива остеомиелита является экономная, щадящая резекция рёбер и грудины. Реостеосинтез грудины обеспечивает надежную стабилизацию грудинно-реберного комплекса.
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность темы. Широкое развитие сердечно-сосудистой хирургии увеличило количество операций на органах средостения. В настоящее время срединная стернотомия является наиболее распространенным хирургическим доступом. Проблема остеомиелита костей грудной клетки остаётся актуальной в связи с увеличением количества операций на сердце трансстернальным доступом [1, с. 25]. Послеоперационные осложнения после срединной стернотомии – несостоятельность швов грудины, острый медиастинит, остеомиелит грудины и ребер составляют 0,4-6,0 % [2, с. 55].
Хронический остеомиелит рёбер и грудины является тяжёлым рецидивирующим заболеванием с местным гнойным воспалением, склонным к распространению. Гнойное поражение рёбер и грудины характеризуется затяжным тяжёлым рецидивирующим течением [3, с. 17]. Посттравматический и послеоперационный остеомиелит рёбер и грудины требует больших объёмов резекции костной ткани и сопровождается высоким процентом рецидивов [4, с. 42; 5, с. 48].
Цель работы: установить причины и оценить результаты лечения послеоперационного остеомиелита грудины.
Материал и методы исследования. С 2015 по 2018 г. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ РМ «РКБ №4», г. Саранска на лечении находилось 15 пациентов с диагнозом «Остеомиелит грудины, стерномедиастинит».
Результаты и обсуждение. В 2015 году в отделении грудной хирургии пролечено 5 (33%), в 2016 году – 2 (14%), в 2017 году – 5 (33%), в 2018 году – 3 (20%) больных.
Среди больных остеомиелитом грудины мужчин было 13 (84%), женщин – 2 (16%). Возраст пациентов составил от 35 до 68 лет. Наибольшее количество больных (34,70%) отмечалось в возрасте 50-59 лет. Средний возраст составил 59 лет. Из 15 пациентов городских жителей было 4 (27%), сельских – 11 (73%). Работающих пациентов было 4 (27%), не имеющих работы – 2 (13%), пенсионеров 9 (60%).
Стойкая утрата нетрудоспособности была у 6 (40%) из 15 больных из них: инвалидность II группы была у 1, инвалидность III группы у 5 больных.
При изучении анамнестических данных выявлено, что остеомиелит грудины развился у пациентов в исходе операций, у которых был общий хирургический доступ в виде срединной стернотомии. Оперативные вмешательства на сердце производились в ГБУЗ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница» (г. Саранск) – 4 (27%), ФГБУЗ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Пенза) – 6 (40%), ФГБУ «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (г. Москва) – 3 (19%), ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (г. Казань) – 1 (7%), ФГБУЗ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова (г. Москва) – 1 (7%) операция.
Из 15 больных протезирование аортального клапана выполнено 3 (20%), протезирование митрального клапана – 3 (20 %), аортокоронарное шунтирование (АКШ) – 5 (33,3%), аортокоронарное шунтирование с маммарокоронарным шунтированием (АКШ с МКШ) – 4 (26,7%) больным.
У поступивших пациентов сроки развития осложнения составили от 3 до 20 недель после операции. Для послеоперационного остеомиелита характерно было наличие свищей с гнойным отделяемым и отхождение лигатур. У 6 (40%) больных имелся свищ на передней поверхности грудной стенке в области послеоперационного рубца грудины. Пациенты поступали с жалобами на наличие свищей с гнойным отделяемым в области послеоперационного рубца, боли в области грудины, повышение температуры тела. При осмотре имелись наружные свищи с серозно-гнойным и гнойным отделяемым, присутствовали признаки местной воспалительной реакции, при пальпации – болезненность области послеоперационной раны грудины, в некоторых случаях у пациентов присутствовали признаки нестабильности грудины в проекции наложенных металлических швов.
Нами выявлены предоперационные факторы риска, которые могут приводить к развитию стерномедиастинита и остеомиелита грудины. Наиболее часто встречались ИБС у 7 (46%), сахарный диабет у 3 (21 %), ХОБЛ с приемом глюкокортикостероидов у 2 (13%), курение у (7%), индекс массы тела >30 у 2 (13%) больных.
Всем пациентам выполнялись: обзорная рентгенография органов грудной клетки, прицельная рентгенография грудины с фистулографией, компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ средостения и плевральных полостей, ЭКГ, Эхо-КГ и суточное ЭКГ- мониторирование с последующей консультацией кардиолога. Проводилась оценка лабораторных методов исследования, биохимических анализов крови (СРБ, коагулограмма), прокальцитониновый тест (по показаниям). Перед первой санацией, при поступлении больного на обследование и лечение, обязательно брали мазки отделяемого из ран и свищей для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Все больные оперированы после дополнительного обследования и предоперационной подготовки: санации свищей растворами антисептиков, системного введения антибиотиков, и лечения сопутствующей патологии. Сроки пребывания больных в стационаре составили от 30 до 54 дней.
Антибактериальная терапия назначалась с момента поступления пациентов и проводилась в послеоперационном периоде. Консервативное лечение представляло собой комплекс мероприятий: антибактериальную терапию на основе результатов бактериологического исследования и определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам; дезинтоксикационную терапию; коррекцию метаболических расстройств. В качестве эмпирической терапии (до получения результатов посевов, с учетом наиболее частых возбудителей) назначался эртапенем 1 г. 1 раз в сутки или пиперациллин/тазобактам 4,5 г. 4 раза в сутки.
С дезинтоксикационной целью, а также для устранения гиповолемических и электролитных расстройств, проводилась полноценная инфузионно-трансфузионная терапия. С целью коррекции электролитных нарушений использовали солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера, поляризующая смесь). Восполнение белковых потерь осуществлялось проведением трансфузий плазмы, альбумина и аминокислотных смесей. С анальгезирующей и антипиретической целью использовали нестероидные противовоспалительные препараты.
Все больные с развившимся остеомиелитом грудины были оперированы из срединного стернотомического доступа. Успешно выздоровел, не прибегая к операции 1 больной с остеомиелитом грудины. Консервативное лечение в комплексе с местной санацией было эффективным, так как заболевание протекало без наличия осложнений, в легкой форме. Хирургическое лечение остеомиелита грудины было проведено у 14 (93,3%) больных.
Во время операции проводилась хирургическая обработка раны с ревизией и иссечением рубца и свищей, удалением наложенных ранее швов, металлических лигатур и клипс, с резекцией некротических участков (костных структур (некрсеквестрэктомия) и мягких тканей). Из вскрытых очагов некроза, гнойных затеков брали мазки содержимого на исследование микрофлоры и чувствительность к антибактериальным препаратам. При хондрите полностью удалялся хрящ и ткани рёберно-грудинного сустава вместе с фрагментом костной части ребра. При поражении медиальной трети реберного хряща резецировались 2–3 см. костной части, а при поражении латеральной трети хряща - резецировать не менее 5 см костной части. При остеомиелите ребра резецировали его в пределах не менее 2–3 см от границы воспаленной надкостницы. После операции накладывали эластичный корсет на грудную клетку.
Местное лечение проводилось с учетом фаз течения раневого процесса: в 1 фазе проводилась санация свищей и ран 0,05% раствором хлоргексидина, 1% раствором диоксидина, раствором пронтосана. Перевязки выполнялись 2 раза в сутки. В фазу пролиферации использовалась 5% диоксидиновая мазь, левомеколь, метилурациловая мазь.
Восстановление анатомической целостности грудной клетки и ликвидации дефекта передней грудной стенки (пластический этап) важный этап в хирургическом лечении послеоперационного остеомиелита грудины. Реостеосинтез грудины выполняли во второй фазе раневого процесса, при минимальных проявлениях экссудации, отсутствии клинических и лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции, с небольшим расхождением и возможностью сопоставления краев грудины. Реостеосинтез грудины проводился с наложением шва грудины стальной лигатурой или с применением имплантов из металла с памятью формы.
Применение транспозиции лоскута большого сальника на фиксированной сосудистой ножке (торакооментопластика) в ликвидации обширных пострезекционных дефектов грудины нашим больным не применялась.
Ответственным этапом операции являлось дренирование средостения и места операции. Дренирование проводилось несколькими дренажами с использованием приточно- оточного метода (вакуумная аспирационная терапии) дренирования. В послеоперационном периоде проводили длительную санацию с использование вакуумной аспирационной терапии. Средняя продолжительность вакуумного дренирования составляла 2–2,5 недели.
Основным методом лечения послеоперационного остеомиелита грудины является хирургическое лечение. Рецидив остеомиелита грудины после хирургического лечения отмечен у 1 больного, полное выздоровление наступило у 13 больных (92,8%). При послеоперационном остеомиелите грудины основным методом лечения является операция, которую нельзя затягивать в надежде на эффективность консервативной терапии. Вакуумное аспирационное дренирование является предпочтительным способом дренирования у больных с послеоперационным остеомиелитом грудины.
С целью уменьшения количества рецидивов послеоперационного остеомиелита грудины необходимо строго соблюдать предоперационные, интраоперационные и послеоперационные меры профилактики данного осложнения. Основной причиной рецидива остеомиелита является экономная, щадящая резекция рёбер и грудины. Мультиспиральная компьютерная томография является методов выбора визуализации деструктивно измененной костной ткани грудины и ребер.
Заключение.
Наиболее часто остеомиелит грудины развивался после операций АКШ и (АКШ с МКШ) у 33,3% и 26,7% пациентов соответственно. Основным методом лечения остеомиелита грудины является хирургическое лечение, которое проведено у 93,3% больных. Рецидив остеомиелита грудины после хирургического лечения, по поводу которого выполнена повторная операция, составил 7,7%.
Об авторах
А. Н. Пашков
Автор, ответственный за переписку.
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
А. В. Пигачев
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
Е. М. Киреева
Email: ogarevonline@yandex.ru
Россия
Список литературы
- Корымасов Е. А., Пушкин С. Ю., Бенян А. С. Хирургическое лечение инфекционных осложнений после стернотомии // Тольяттинский медицинский консилиум. – 2012. – № 5-6. – С. 25–29.
- Вишневский А. А., Головтеев В. В., Перепечин В. И. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 1999.
- – № 9. – С. 55–57.
- Кокобелян А. Р., Королёв Б. А., Галанин И. А. Особенности хирургического лечения хронического остеомиелита ребер и грудины // Журнал МедиАль. – 2017. – № 2. – С. 17–20.
- Шипулин П. П., Смирнов А. Б., Мартынюк В. А., Бризицкий В. В. Оментопластика в хирургическом лечении остеомиелита ребер и грудины // Хирургия. – 2002. – № 12. – С. 42–47.
- Базаев А. В., Кокобелян А. Р., Захаров А. Г., Галанин И. А., Столяров Е. В. Хирургическое лечение остеомиелита ребер и грудины // Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа. – Нижний Новгород, 2016. – С. 48–49.
Дополнительные файлы
