Analysis of prevalence of endocrine ophthalmopathy in patients with autoimmune thyroid pathology

Аннотация

The analysis of the prevalence of endocrine ophthalmopathy (EOP) in patients treated in the endocrinology department of the Clinical Hospital No. 4 of Saransk was carried out. The prevalence of EOP was 26,6%. 85,7% of patients with EOP were in thyrotoxicosis, 4,8% in hypothyroidism, 9,5% in euthyroid state. The disease was two times more often diagnosed in women.

Толық мәтін

Введение.

Эндокринная офтальмопатия прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, ассоциированное с патологией щитовидной железы. ЭОП является мультидисциплинарной проблемой, находясь на стыке эндокринологии и офтальмологии. Часто при эндокринной офтальмопатии лечение начинается несвоевременно, отсутствуют специализированные центры для комплексного, в том числе хирургического, лечения данных пациентов. В 80% случаев ЭОП встречается при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), в 10% при хроническом аутоиммунном тиреоидите (ХАИТ) и в 10% при эутиреоидном состоянии [1].

ЭОП страдает около 2% населения, частота встречаемости в 5-8 раз выше среди женщин, чем среди мужчин. Пики манифестации ЭОП – 40-45 лет и 60-65 лет [2].

Основой морфологических изменений при ЭОП является перестройка структуры мягких тканей орбиты: глазодвигательных мышц, ретробульбарной клетчатки, с вовлечением в процесс роговицы, зрительного нерва, а также придаточного аппарата глаза. В основе поражения ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц лежат иммунные реакции, где основными аутоантигенами являются рецепторы к тиреотропному гормону (ТТГ) [3]. В прогрессировании данных патологических процессов немаловажную роль играют орбитальные фибробласты. Активная фаза заболевания характеризуется инфильтрацией экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки Т-лимфоцитами CD4+ и CD8+, моноцитами, макрофагами, В-лимфоцитами. У пациентов с ЭОП отмечено повышенное количество циркулирующих фиброцитов в крови, которые со временем инфильтрируют мягкие ретробульбарные ткани, дифференцируясь в CD34+ орбитальные фибробласты, а далее в адипоциты или миофибробласты. В то же время у здоровых лиц они дифференцируются в CD34 клетки [4].

Одним из провоцирующих факторов для прогрессирования ЭОП является курение. В мета-анализе Vestergaard [5] на результатах 25 исследований проанализирована взаимосвязь курения и риска развития патологии щитовидной железы.

В исследовании Bartalena и соавт. [6] были проанализированы результаты лечения 450 курящих и некурящих пациентов с ЭОП. У 300 пациентов наблюдалась ЭОП средней степени тяжести, данной группе была проведена радиойодтерапия (РЙТ) и трехмесячный курс терапии глюкокортикостероидами (ГКС) (преднизолон – начальная доза 0,4–0,5 мг/кг/сут.). У 150 пациентов наблюдалась тяжелая степень ЭОП. Лечение данной группы пациентов: применение высоких доз оральных ГКС на протяжении 6 месяцев (начальная доза 80-100 мг/сут), а затем лучевая терапия (кумулятивная доза 20 Гр на один глаз в течение 2 недель). В первом случае прогрессирование ЭОП было выявлено у 4 пациентов из 68 некурящих и у 19 пациентов из 82 курящих, которым была проведена лишь радиойодтерапия. Снижение активности ЭОП выявлено у 37 из 58 некурящих и у 13 из 87 курильщиков, которые подверглись РЙТ, а затем принимали преднизолон. Во втором случае 61 из 65 некурящих и 58 из 85 курильщиков ответили на лечение.

Кроме негативного влияния тиоцианата табака, который ингибирует активность Na/I - насоса, отвечающего за накопление йода в щитовидной железе, а также тиреоидной пероксидазы, в исследовании Sadeghi-Tari с соавт. [7] установлено негативное влияние курения на ретробульбарный кровоток. Скорость кровотока в верхней глазной вене была значительно ниже у курильщиков, чем у некурящих пациентов.

В активной стадии ЭОП в настоящее время применяют пульс-терапию глюкокортикостероидами. В систематическом обзоре и мета-анализе десяти 2рандомизированных клинических испытаний Zhao и соавт. [8] сравнили лечение пациентов с ЭОП. Четыре исследования из десяти подтвердили преимущества назначения пульс-терапии в отличие от оральных ГКС. Еще в одном исследовании пациенты, которым была проведена пульс-терапия с орбитальной лучевой терапией отмечали снижение интенсивности и количества симптомов в более короткие сроки, нежели пациенты, которым также была проведена орбитальная лучевая терапия, но с оральными ГКС.

Еще одним методом лечения является орбитальная лучевая терапия. NicosiaL с соавт. проанализировали долгосрочную эффективность и токсичность орбитальной лучевой терапии в комбинации с системными стероидными препаратами [9]. Пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением ЭОП получали лучевую терапию в дозе 20 Гр в 10 фракциях, а также сопутствующую стероидную терапию. Регресс диплопии обнаружен в 32,5% случаев, восстановление движения глазного яблока у 42,5%.

Цель работы: оценить распространенность эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы среди пациентов эндокринологического отделения ГБУЗ РМ «РКБ № 4» г. Саранска.

Материалы и методы.

Исследование имеет ретроспективный характер. Были проанализированы истории болезней пациентов, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы № 4 г. Саранска с января 2019 по октябрь 2019 года. Диагноз эндокринной офтальмопатии был установлен 21 пациенту (из них у 14 женщин и 7 мужчин).

Проводилась оценка распространенности ЭОП при аутоиммунной патологии щитовидной железы, гендерные различия в распространенности ЭОП, анализировался тиреоидный статус пациентов, оценивались проводимые диагностические и лечебные мероприятия. У всех пациентов были оценены антропометрические данные: рост, вес, индекс массы тела (ИМТ); показатели биохимического исследования крови: липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ) в ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) в Ед/л, глюкоза в ммоль/л; показатели тиреограммы: тиреотропнный гормон (ТТГ) в мкМЕ/мл, тироксин (Т4 св.) в пмоль/л, трийодтиронин (Т3 св.) в пмоль/л, антитела к рецепторам тиреотропного гормона (Ат к рТТГ) в Ед/л; антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат к ТПО) и антитела к тиреоглобулину (Ат к ТГ) в МЕ/мл; данные ультразвукового исследования щитовидной железы: объем в см³, наличие узловых образований. Также анализировалась проводимая терапия ЭОП.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних арифметических величин (m). При сравнении двух величин с целью оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента (t).

Результаты и обсуждение.

Среди пациентов, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении «РКБ № 4» г. Саранска, аутоиммунная патология щитовидной железы (ДТЗ, ХАИТ) была выявлена у 79 пациентов. Диагноз эндокринной офтальмопатии выставлен 21 пациенту (14 женщинам и 7 мужчинам).

В 95% случаев эндокринная офтальмопатия была выявлена при ДТЗ, в 5% при ХАИТ. Среди женщин ЭОП встречалась в 2 раза чаще, чем среди мужчин.

Средний возраст пациентов с ЭОП составил 43,9±9,39 лет, у женщин средний возраст 43,2±8,56 года, мужчин 44,6±10,83 лет.

Среднее значение ИМТ у пациентов с ЭОП– 26,4 кг/м². 90,5% пациентов с ЭОП имели нарушения тиреоидного статуса: 85,7% пациентов находились в состоянии тиреотоксикоза, 4,8% в гипотиреозе. Лишь 9,5% пациентов с ЭОП были в эутиреоидном состоянии.

Диагноз эндокринной офтальмопатии у 9,5% пациентов выявлен при манифестации ДТЗ, у 90,5%пациентов при рецидивах заболевания. У 14,28% пациентов с ЭОП в анамнезе субтотальная резекция щитовидной железы по поводу ДТЗ, у 4,8% радиойодтерапия, однако несмотря на проводимую терапию у данных пациентов были выявлены рецидивы ДТЗ и усиление симптоматики ЭОП. Показатели тиреограмм и биохимических анализов крови обследуемых пациентов с ЭОП указаны в таблице 1.

Таблица 1

Показатели тиреограммы и биохимического анализа крови у пациентов с ЭОП

Показатель	Значение
ТТГ, мкМЕ/мл	0,21±0,1
Т4св, пмоль/л	38,99±6,4
Т3св, пмоль/л	16,1±5,18
Ат к ТПО, МЕ/мл	692,45±39,61
Ат к ТГ, МЕ/мл	265,94±23,26
Ат к рТТГ, Ед/л	38,98±18,4
ОХС, ммоль/л	4,85±1,2
ТГ, ммоль/л	1,6±0,57
ЛПВП, ммоль/л	1,16±0,14
ЛПНП, ммоль/л	2,88±0,47
АлТ, Ед/л	41,37±6,45
Аст, Ед/л	31,23±3,08
Глюкоза, ммоль/л	6,65±1,14

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) средний объем щитовидной железы пациентов с ЭОП варьировал от 16 до 188 см³. Среднее значение составило 64,4±19,6 см³. В 19% случаев на УЗИ были обнаружены узловые образования в щитовидной железе.

Немаловажное значение в прогнозе ЭОП имеет своевременная диагностика. Так, на амбулаторном этапе 71,4% пациентов с ЭОП были осмотрены окулистом, в стационаре 90,47%. Ультразвуковое исследование орбит проведено лишь 23,8% пациентов, а титр АТ к рТТГ определялся у 19% пациентов. Развернутый диагноз ЭОП с указанием стадии и фазы выставлен лишь у 23,8% пациентов.

Несмотря на то, что курение является независимым фактором прогрессирования офтальмопатии, 28% пациентов с ЭОП продолжали курить.

Пациенты с ДТЗ с целью достижения эутиреоидного состояния получали тиреостатическую терапию (тиамазол) в среднем 23,08 мг в сутки. Пациенты с ХАИТ получали левотироксин натрия в средней суточной дозировке 100 мкг.

По поводу ЭОП в активной стадии 23,8% пациентов была проведена пульс-терапия ГКС, 38% пациентов проводились сеансы плазмафереза.

Выводы.

Распространенность эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы у пациентов эндокринологического отделения ГБУЗ РМ «РКБ № 4» составляет 26,6%. Эндокринная офтальмопатия в 95% случаев была выявлена при ДТЗ и в 5% случаев при ХАИТ. При оценке тиреоидного статуса 85,7% пациентов с ЭОП находились в тиреотоксикозе, 4,8% в гипотиреозе, 9,5% в эутиреоидном состоянии. Распространенность ЭОП у женщин была в 2 раза выше, чем у мужчин. УЗИ орбит проводилось только 23,8% пациентам, АТ к рТТГ определялись у 19,0% пациентов, развернутый диагноз ЭОП с указанием стадии и фазы выставлен у 23,8% пациентов.