Vol 16, No 1 (2014)
Articles
Arterial'naya gipertoniya i risk insul'ta
Abstract
Артериальная гипертония (АГ) является главным фактором риска (ФР) развития как ишемического, так и геморрагического инсульта. В Российской Федерации цереброваскулярные заболевания занимают 2-е место в структуре общей смертности населения (23,4%). Кроме того, инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения, 1/3 перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности. К сожалению, показатель заболеваемости от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличился за последние 10 лет более чем на 30%. Данная проблема помимо медицинского аспекта имеет еще и социальное значение. Поэтому вопросы профилактики инсульта являются важной медицинской и социальной задачей. Задача №1 в профилактике инсульта у больных АГ - это достижение целевого уровня АД. Большое значение имеет правильный выбор АГП с учетом его дополнительных свойств, в том числе органопротективных, способности снижать вариабельность АД, а также наличия доказательной базы в плане церебропротекции.
Consilium Medicum. 2014;16(1):5-6
5-6
Organoprotektivnye effekty ramiprila v lechenii arterial'noy gipertonii
Abstract
Фармакотерапия является важнейшей задачей в лечении больных артериальной гипертонией (АГ). Подбор эффективного антигипертензивного препарата (АГП) или комбинации препаратов направлен не только на достижение контроля за уровнем артериального давления (АД) - большое значение для выбора имеют органопротективные эффекты, направленные на предупреждение, замедление прогрессии или обратное развитие поражения органов-мишеней.Изучение органопротективных эффектов АГП продолжается на протяжении уже более двадцати лет, они включены в список суррогатных точек в клинических исследованиях (КИ), и этот список продолжает пополняться. Так, к суррогатным точкам в последние годы были добавлены метаболические эффекты АГП: влияние на показатели углеводного, липидного, пуринового обмена, которые относятся к факторам риска и неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).Важное место среди АГП занимают блокаторы ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС). Активация РААС оказывает множественные эффекты на сердечно-сосудистую систему, включая вазоконстрикцию, дисфункцию эндотелия, ремоделирование сосудов, и в результате играет роль главного фактора риска развития кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, которые составляют кардиоваскулярный континуум. Блокада РААС позволяет устранять эффекты ангиотензина (АТ) II и прерывать развитие или прогрессирование заболеваний. В экспериментальных исследованиях и КИ доказано, что блокада РААС уменьшает оксидативный стресс, воспаление и дисфункцию эндотелия. В КИ показаны также преимущества блокады РААС для предупреждения поражения органов-мишеней сердечно - сосудистой системы и прогрессирования заболеваний почек. В результате уменьшаются кардиоваскулярный риск и смертность.Несмотря на то, что ведется активный поиск новых классов препаратов, воздействующих на РААС, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) остаются наиболее востребованными в клинической практике лечения ССЗ и почечных заболеваний и демонстрируют доказанные органопротективные эффекты.
Consilium Medicum. 2014;16(1):7-12
7-12
Patogeneticheskie osobennosti razvitiya arterial'noy gipertenzii v menopauze u zhenshchin i vozmozhnosti ee korrektsii
Abstract
С развитием менопаузы возрастают частота и распространенность артериальной гипертензии (АГ). АГ в менопаузе является одним из наиболее важных, но модифицируемых факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), патогенез ее имеет свои особенности и может быть опосредован разными механизмами Женщины с повышенными цифрами АД, гипергликемией и атерогенным профилем липидов, с избыточной массой тела или ожирением имеют повышенный риск развития СД типа 2, но в исследованиях показано, что активный ОЖ, изменение диеты и увеличение физической нагрузки могут предотвратить развитие заболевания. Общая стратегия заключается в максимальном снижении риска развития ССЗ и их осложнений с использованием нефармакологических и фармакологических методов терапии. Нефармакологические методы воздействия подразумевают модификацию образа жизни (ОЖ) женщин в период менопаузы, первостепенной задачей которой является профилактика ССЗ и сахарного диабета (СД) типа 2. Для этого необходим мультидисциплинарный подход с участием врачей, диетологов, тренеров по физическим нагрузкам. Для гипотензивной терапии необходимо использовать препараты, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме, при этом препараты должны обладать органопротективными свойствами, быть метаболически нейтральными.В настоящее время для лечения АГ рекомендовано 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (АК), диуретики.
Consilium Medicum. 2014;16(1):12-16
12-16
Senil'nyy aortal'nyy stenoz: sovremennoe sostoyanie problemy (k 110-letiyu publikatsii I.G.Menkeberga)
Abstract
За последние 15 лет в России был пройден серьезный путь в изучении кальциноза аортального клапана (АК) и развивающегося на его основе аортального стеноза (АС), что делает честь отечественной медицинской школе. Однако термин «атеросклеротический порок сердца» настолько прочно въелся в сознание наших врачей, что его продолжают использовать не только в амбулаторных картах и историях болезни, но и в выступлениях на высоких собраниях, и в научных статьях. Между тем за рубежом атеросклеротическая гипотеза не только не поднимается, но никогда и не обсуждалась всерьез, за исключением редких случаев поражения АК у пациентов с тяжелой семейной гиперхолестеринемией. Там даже имеет хождение термин «кальцинирующая болезнь АК», континуум которой - от бессимптомного склероза створок до манифестного кальцинированного аортального стеноза (КАС) - постоянно изучается. Другими словами, советская концепция патогенеза не подтвердилась, и необходимо настроить российских кардиологов и терапевтов на современное понимание этой проблемы.В 2004 г. нами были опубликованы юбилейные статьи, посвященные столетию первой научной публикации об этом заболевании. Спустя десятилетие хотелось бы освежить знания о сенильном АС, но начать следует хотя бы с краткого напоминания о том, кем был первооткрыватель этого патологического процесса.
Consilium Medicum. 2014;16(1):17-23
17-23
Taktika vedeniya pozhilykh bol'nykh s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa. Aktsent na tsitoprotektsiyu
Abstract
Течение ишемической болезни сердца ИБС у пожилых имеет свои особенности. Это большая распространенность нетипичных форм заболевания, высокая частота безболевой ишемии миокарда, сочетание с АГ, наличие сопутствующих заболеваний - сахарного диабета (который имеет тенденцию способствовать скрытому течению ишемии миокарда), анемии, гипотиреоза, хронической обструктивной болезни легких, деформирующего остеоартроза, - высокая частота поражения других сосудистых бассейнов (сонных артерий, сосудов нижних конечностей и др.). Выделяют две главные цели в лечении больных со стабильной стенокардией. Первая - это улучшение прогноза путем профилактики развития инфаркта миокарда и смерти (снижение частоты острых тромботических событий и риска развития сердечной дисфункции). Вторая цель - минимизация или устранение симптомов болезни (антиангинальная терапия и инвазивное лечение).Медикаментозная терапия ИБС включает в себя применение антитромбоцитарных препаратов, липидоснижающих, антиангинальных (антиишемических) средств и миокардиальных цитопротекторов.
Consilium Medicum. 2014;16(1):24-29
24-29
Vliyanie raznykh variantov polimorfizmov genov na razvitie ishemicheskogo insul'ta v moskovskoy populyatsii
Abstract
Ишемический инсульт (ИИ) является сложным многофакторным заболеванием с возможным наследственным компонентом. Эпидемиологические исследования показали, что в развитии ИИ важную роль также играют наследственные генетические факторы. Показана ассоциация полиморфных вариантов генов с риском развития инсульта в разных популяциях, в том числе в России. Многие исследования были сосредоточены на потенциальных генетических эффектах полиморфизмов генов аполипопротеина Е (АпоЕ) и метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) на риск возникновения ИИ. Тем не менее все еще существуют несоответствия полученных данных в разных популяциях по ассоциации полиморфизма генов АпоЕ и MTHFR с риском возникновения первого ИИ. В отличие от других регионов России московская популяция не была ранее изучена на предмет данных ассоциации и оценки шансов развития первого ИИ.Целью настоящего исследования было изучение распространенности разных вариантов полиморфизмов генов АпоЕ и MTHFR в московской популяции, а также ассоциации с развитием ИИ. Результаты нашего исследования свидетельствуют о возможно более выраженном влиянии на риск развития ИИ традиционных модифицируемых факторов риска, что делает еще более значимым контроль за уровнем артериального давления, холестерина и массой тела пациента. Также требуется проведение дальнейших исследований по выявлению значимых ассоциаций других факторов риска с генетическими детерминантами ИИ.
Consilium Medicum. 2014;16(1):30-32
30-32
Znachenie populyatsionnykh issledovaniy stabil'noy stenokardii v opredelenii riska neblagopriyatnogo prognoza, svyazannogos osobennostyami techeniya zabolevaniya
Abstract
В последнее время неуклонно возрастает интерес к эпидемиологическим исследованиям сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку изучение структуры факторов риска (ФР), способствующих развитию и прогрессированию этой патологии, а также распределения разных вариантов течения ишемической болезни сердца (ИБС) позволяет с большей точностью определить наиболее перспективные направления в диагностике, лечении и профилактике заболевания. Тем не менее в настоящее время рекомендации по диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний базируются на положениях, разработанных европейскими или американскими кардиологами с учетом особенностей структуры ФР и течения заболевания в европейской или американской популяции больных. Совершенно очевидно, что экстраполировать эти данные на российскую популяцию больных в полной мере невозможно, хотя бы из-за выраженной климатической гетерогенности. Мнения экспертов по этому поводу отсутствуют, исследований, связывающих целесообразность и эффективность современных медикаментозных вмешательств в разных климатических зонах, нет. В связи с этим представляется актуальным проведение популяционных исследований на региональном уровне для выяснения особенностей течения заболевания с учетом климатического фактора, что позволит учитывать его влияние на прогноз и, исходя из этого, максимально оптимизировать лечебно-диагностические и профилактические мероприятия.
Consilium Medicum. 2014;16(1):32-36
32-36
Vozmozhnosti ingibitorov angiotenzinprevrashchayushchego fermenta v klinicheskoy praktike: fokus na fozinopril
Abstract
Современную кардиологическую практику трудно представить без ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Этот класс препаратов продемонстрировал свою эффективность на всех этапах развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - от артериальной гипертонии (АГ) до хронической сердечной недостаточности (ХСН). И это вполне естественно, поскольку ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в развитии ССЗ. На протяжении последнего десятилетия проведены многочисленные исследования, в которых изучалась клиническая эффективность ИАПФ при разных ССЗ. Результаты этих исследований нашли отражение в современных рекомендациях, согласно которым ИАПФ рекомендовано применять в лечении пациентов с АГ, диабетической нефропатией, стабильно текущей ишемической болезнью сердца (ИБС), острым и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), ХСН. Вместе с тем практикующему врачу важно знать особенности отдельных представителей ИАПФ: опыт клинических исследований свидетельствует о предпочтительном назначении тех или иных ИАПФ в зависимости от клинической ситуации. Для решения данного вопроса необходимо опираться на доказательную базу. Одним из самых изученных в разных клинических ситуациях ИАПФ в России является представитель последнего (III) поколения данного класса - фозиноприл (Моноприл).
Consilium Medicum. 2014;16(1):36-39
36-39
Antitrombotsitarnaya terapiya u bol'nykh s khronicheskimi obliteriruyushchimi zabolevaniyami arteriy nizhnikh konechnostey
Abstract
Большое значение в формировании атеросклеротических поражений любой локализации, в том числе и в периферических артериях, в настоящее время отводится процессу активации тромбоцитов, возникающему в результате поражения артериальной стенки и эндотелиальной дисфункции Доступные в настоящее время антитромбоцитарные препараты (АТП), взаимодействуя с рецепторами тромбоцитов, оказывают влияние на некоторые этапы в процессе активации, адгезии, высвобождения активных веществ и агрегации. Антитромбоцитарная терапия показана всем ангиологическим больным, в том числе пациентам с периферическим атеросклерозом, для профилактики прогрессирования заболевания, предотвращения острой ишемии конечности, инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Данная терапия должна проводиться длительное время, а чаще - пожизненно, независимо от того, выполнялось хирургическое лечение пациенту или нет.
Consilium Medicum. 2014;16(1):39-42
39-42
Znachenie defitsita magniya v kardiologii
Abstract
В последние годы пристальное внимание исследователей в разных областях клинической медицины привлечено к проблеме дефицита магния и его роли в формировании различных патологических состояний человеческого организма. Недостаток магния в организме человека сопровождает многие сердечно-сосудистые заболевания. С ним связывают дисфункцию эндотелия и дефицит эндотелиального оксида азота, которые способствуют развитию гиперхолестеринемии и атеросклероза сосудов, приводящих к развитию ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Препараты магния играют важную роль в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией, прежде всего благодаря их способности благоприятно влиять на имеющиеся факторы риска и снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний. При дефиците магния обеспечить его необходимое поступление только за счет изменения пищевого рациона невозможно, необходимо использование препаратов магния. По мере накопления знаний и проведения дополнительных мировых исследований спектр применения препаратов магния, без сомнения, будет существенно расширен.
Consilium Medicum. 2014;16(1):43-46
43-46
Preemstvennost' provedeniya dvoynoy antitrombotsitarnoy terapii u bol'nykh, perenesshikh ostryy koronarnyy sindrom: vse li voprosy resheny?
Abstract
В контексте вопроса о преемственности проведения двойной антитромбоцитарной терапии ДАТТ у больных, перенесших острый коронарный синдром ОКС, представляется важным выделение особенностей госпитального и амбулаторного этапов оказания помощи данной категории пациентов. При всей очевидности и схожести главных целей лечения больных с ОКС на госпитальном и амбулаторном этапах, если говорить о снижении риска смерти и улучшении прогноза, для каждого этапа характерны свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении ДАТТ. Улучшение преемственности в проведении ДАТТ на госпитальном и амбулаторном этапах рассматривается как важный фактор повышения приверженности лечению больных с ОКС. Решение этой задачи носит комплексный характер, объединяющий усилия как органов здравоохранения, так и медицинских работников и пациентов, и в конечном итоге обеспечивает снижение риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у данной категории больных.
Consilium Medicum. 2014;16(1):47-51
47-51
Tikagrelor pri ostrom koronarnom sindrome: povyshenie effektivnosti i bezopasnosti lecheniya
Abstract
Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) остается приоритетным направлением современной кардиологии. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении и профилактике, ОКС продолжает сегодня ассоциироваться с высоким уровнем инвалидизации и смертности. Смертность от сердечно-сосудистых причин сохраняет свои позиции как ведущей среди других причин смерти в индустриально развитых странах и, как ожидается, к 2020 г. станет основной причиной смерти и в большинстве развивающихся стран. В патогенезе развития ОКС ведущая роль принадлежит активации тромбоцитов. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии, включающей в себя ацетилсалициловую кислоту (АСК) и ингибитор P2Y12-рецепторов (как правило, клопидогрел), признано обязательным у больных с ОКС как в случаях проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧККВ), так и при консервативной тактике лечения. Вместе с тем у значительного числа больных, несмотря на регулярный прием данной комбинации антитромбоцитарных препаратов, отмечается отсутствие ожидаемого эффекта по предотвращению развития тромботических осложнений. Кроме того, назначение двойной антитромбоцитарной терапии сопряжено с риском геморрагических осложнений. Поиск новых антитромбоцитарных препаратов, способных оптимизировать терапию больных с ОКС путем повышения ее эффективности и безопасности, остается важнейшей задачей современной кардиологии. Несмотря на имеющиеся расхождения в экспертных оценках, можно с уверенностью сказать, что тикагрелор подтвердил свои позиции препарата выбора при лечении больных с ОКС как при инвазивной, так и при консервативной стратегии. Возможно, результаты новых исследований, проведенных у разных пациентов высокого риска сосудистых осложнений, расширят показания к применению тикагрелора и еще более укрепят его позиции как эффективного и современного антитромбоцитарного препарата.
Consilium Medicum. 2014;16(1):51-57
51-57
Vybor sredstv dlya dvoynoy antitrombotsitarnoy terapii pri ostrom koronarnom sindrome: mors ultima ratio
Abstract
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), подразумевающая сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокатора P2Y12-рецепторов тромбоцитов, в последние годы обоснованно считается обязательным элементом лечения абсолютного большинства больных с любым вариантом острого коронарного синдрома (ОКС).До недавнего времени фактически единственным вариантом ДАТТ при ОКС было сочетание АСК и клопидогрела. Последний, имея свою серьезную доказательную базу, стал объектом сравнения в крупных исследованиях, посвященных оценке новых антиагрегантов с похожим механизмом действия, призванных вытеснить клопидогрел из ДАТТ. В большинстве своем эти исследования оказались успешными для новых блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов: при прямом сравнении клопидогрел уступил новым представителям своего класса (тиенопиридинов) прасугрелу и тикагрелору, не являющимся тиенопиридинами. Эволюция АТТ ОКС достигла такого уровня, когда окончательной мерой целесообразности применения конкретного лекарства становится его влияние на общую смертность. В случае снижения риска смерти от всех причин (общей смертности) преобладание пользы от снижения риска ИС над вредом, приносимым избытком кровотечений или других побочных действий, более чем очевидно и делает применение лекарства приоритетным даже в тех ситуациях, где его влияние на риск нефатальных событий выглядит невыразительным. В настоящее время на вершине этой эволюции в составе ДАТТ, обязательной для большинства больных с ОКС, располагается сочетание АСК и тикагрелора, в действии каждого из которых есть существенное влияние на общую смертность.
Consilium Medicum. 2014;16(1):57-62
57-62
Rol' samostoyatel'nogo monitorirovaniya glikemii v kompleksnom upravlenii sakharnym diabetom tipa 2
Abstract
Длительное время основной акцент в управлении СД делался на активном контроле показателей гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c). Однако в последние годы наряду с контролем стандартных показателей углеводного обмена особое внимание уделяется выраженности колебаний уровня глюкозы крови как фактору, ведущему к ухудшению прогноза СД. В настоящее время хорошо изучены механизмы отрицательного воздействия выраженной вариабельности гликемии на возникновение и прогрессирование осложнений. Многие из исследований показали, что сосудистые осложнения в основном или частично зависят от нарушений уровня гликемии, состоящих из 2 компонентов:хронической длительной гипергликемии;острой гипергликемии в виде пиков, сопровождающихся резкими падениями уровня сахара в крови. Результаты крупных исследований (DCCT, UKPDS) показывают, что мониторирование гликемии - важнейший инструмент управления лечением СД, позволяющий индивидуализировать терапию. Способ мониторирования уровня глюкозы также должен подбираться индивидуально.Индивидуальный подбор глюкометра, грамотность пациента в том, что касается целей самоконтроля, умения интерпретировать полученные результаты, тактики поведения в тех или иных ситуациях, - залог контролируемости текущего состояния больного и возможности прогнозирования течения заболевания.
Consilium Medicum. 2014;16(1):63-67
63-67
Porazheniya serdechno-sosudistoy sistemy pri professional'nykh zabolevaniyakh
Abstract
В настоящее время в профессиональной патологии, изучающей заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), обусловленные воздействием вредных производственных факторов (ВПФ), профессионально-обусловленные поражения ССС могут рассматриваться и как профессиональные, и как профессионально-обусловленные заболевания ССС. При этом профессиональным считается только такое заболевание, в возникновении которого ВПФ является основной (как правило, единственной) этиологической причиной. Если же ВПФ является способствующим, то такое заболевание ССС попадает в группу производственно-обусловленных. Роль нарушений ССС при разных профессиональных заболеваниях весьма неоднозначна: в одних случаях они лишь сопутствуют основному симптомокомплексу, связанному с профессиональным воздействием, в других - эти факторы на определенном этапе становятся ведущими, определяющими клиническое течение, исход и прогноз заболевания. Находясь в тесной связи с нарушениями той или иной системы, они могут играть важную роль среди других клинических проявлений профессионального заболевания и являться одной из причин снижения трудоспособности больных. Обязательным условием выявления роли профессионально-производственных факторов в возникновении и развитии сердечно-сосудистых заболеваний является тщательное изучение гигиенических условий труда, профессионального маршрута пациента, стажа работы в условиях воздействия тех или иных ВПФ, наличия превышения предельно допустимых уровня и концентрации ВПФ, особенностей клинического течения заболевания, связи клинических проявлений с началом или прекращением работы во вредных условиях труда.
Consilium Medicum. 2014;16(1):68-74
68-74
Erektil'naya disfunktsiya: paradoksyi paradigmy sovremennoy patogeneticheskoy farmakoterapii
Abstract
В настоящее время мировая популяция переживает«неинфекционную эпидемию болезней цивилизации» XXI в., среди которых наибольшую тревогу вызывает прогрессирующий рост частоты гормонально-метаболических и психосоматических нарушений у современных мужчин (ожирение, сахарный диабет - СД типа 2, метаболический синдром - МС, дефицит гормона D, гипотиреоз, депрессии, хроническая боль, эректильная дисфункция - ЭД и т.д.). При этом все указанные заболевания, как правило, имеют выраженную тенденцию к прогрессированию при увеличении возраста мужчины и усилении его коморбидной отягощенности, что также является неотъемлемым атрибутом старения человека. С горечью следует признать, что современный человек стал стареть быстрее в среднем на 10-15 лет Ускоренное старение населения и приобретаемый с возрастом неблагоприятный коморбидный фон достоверно повышают риск развития у современных мужчин ЭД, которая сегодня рассматривается как клинический симптом, а не самостоятельное заболевание с доказанной общностью патогенеза с кардиоваскулярной патологией. В свою очередь, современная высокая распространенность кардиоваскулярных заболеваний, рост частоты ЭД, социальный и психологический дискомфорт современного мира обозначили эту Mutually reinforcing triad (взаимно потенцирующую триаду) главной проблемой здоровья мужчин в XXI в.
Consilium Medicum. 2014;16(1):75-79
75-79
Izmeneniya organov i tkaney polosti rta pri zabolevaniyakh serdechno-sosudistoy sistemy i soedinitel'noy tkanii ikh lekarstvennoy terapii
Abstract
Болезни сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани часто сопровождаются разными изменениями со стороны органов и тканей полости рта.Знание кардиологами, ревматологами и стоматологами изменений со стороны органов и тканей полости рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани, а также возможного влияния лекарственной терапии этих заболеваний на состояние полости рта позволит улучшить качество оказания медицинской помощи, а следовательно, и жизни пациентов.
Consilium Medicum. 2014;16(1):79-82
79-82