Clinical and Morphological Condition of the Endometrium in Abnormal Uterine Bleeding

详细

Based on the anamnestic data of women in four age groups, the article presents the characteristics of the causative factors of the occurrence of abnormal uterine bleeding (AUB) in a comparative aspect. When assessing the ratio of urban and rural women, the fact of a significant predominance of the former among patients is interesting. A direct relationship was found between increasing age and the risk of AUB, which is probably associated with the accumulation of genital and extragenital pathologies.

全文:

Введение. Аномальные маточные кровотечения (АМК) – один из наиболее частых клинически значимых симптомов, который характерен для заболеваний женских внутренних половых органов. Доказано, что частота АМК возрастает с возрастом пациенток: в 15–25 лет симптом проявляется у 8% женщин, а в возрасте 41–50 лет частота АМК достигает 50%. На сегодняшний день, АМК составляют около 2/3 причин всех гистерэктомий [1].

АМК могут носить симптоматический характер или быть единственным проявлением патологического процесса в репродуктивной системе. Разнообразие факторов, которые обуславливают АМК, является причиной того, что в настоящее время в мире не разработана единая классификация и тактика лечения женщин с данной патологией [2].

В 2010 г. Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO) была принят условный список наиболее частых причин АМК: полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия-коагулопатия, нарушение овуляции, нарушения в структуре эндометрия, ятрогенные причины, а также не классифицируемые причины (если конкретный диагноз не установлен после стандартного исследования) [4].

Знание причин АМК является ключевым фактором для выбора диагностической тактики и лечения пациенток. Из-за отсутствия единой классификации причин АМК удлиняется время диагностического этапа, что ухудшает прогноз при данном диагнозе и может привести к выбору неправильной тактики лечения [3].

Цель исследования: установление причинных факторов развития АМК по анамнестическим и инструментальным данным женщин четырех возрастных групп в сравнительном аспекте.

Задачи исследования: 1) проанализировать гинекологический анамнез и структуру экстрагенитальных заболеваний у пациенток с АМК в зависимости от их возраста; 2) изучить особенности морфологических изменений эндометрия у женщин с предварительно выставленным диагнозом АМК в различных возрастных группах.

Материал и методы исследования. Нами проведен ретроспективный анализ 106 клинических случаев АМК у женщин, которые находились на лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №5» г. Саранск в период с января по июль 2019 года.

Для достоверной оценки факторов, которые могли привести к развитию АМК, пациенток условно разделили на четыре группы в зависимости от их возраста. В первую группу были включены пациентки 18–40 лет (n=9), во вторую группу – с 41 до 50 лет (n=15), к третьей группе были отнесены 27 женщин 51–55 лет и в четвертой группе – пациентки старше 56 лет (n=55).

Оценку данных гистологических препаратов, полученных при раздельном выскабливании полости матки и ее шейки, проводили на базе ГБУЗ РМ «Республиканский онкологический диспансер», г. Саранск. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы StatSoft Statistica 10.0.

Результаты. Нами проведен анализ данных семейного положения пациенток с АМК с учетом их возрастной категории. Так, соотношения замужних и не замужних женщин в первой группе составляло 3:6, во второй – 10:5, в третьей – 19:8 и в четвертой 37:18.

При оценке данных о месте жительства женщин с симптомом АМК получены следующие результаты: соотношение городских и сельских жительниц в первой и второй группах сравнения составило 3:1, в третьей – 1:1, а в четвертой – 4:1.

Аномальные маточные кровотечения как осложнение основного диагноза были выявлены у 56 (52,8%) женщин, как сопутствующая патология у 37 (34,9%) женщин, и у 13 (12,3%) женщин причину АМК выяснить не удалось. Причины АМК у пациенток в разных возрастных группах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины АМК у пациенток четырех возрастных групп

Причина	Количество клинических случаев
	18–40 лет	41–50 лет	51–55 лет	старше 56 лет
Эктопическая беременность	2	1	-	-
Гиперплазия эндометрия: - простая - сложная (без атипии) - железистая - сложная (с атипией)	3, из них: 1 1 1 -	7, из них: 3 1 3 -	10, из них: 2 3 5 -	26, из них: 2 7 9 8
АМК, как побочный эффект приема	2	-	-	-
КОК
Синдром поликистозных яичников	1	-	-	-
Эндометриоз тела и шейки матки	-	7	3	3
Миома (АМК, как сопутствующая патология)	-	2	4	4
Воспалительные заболевания матки и ее придатков	-	2	3	3
Разрыв кисты яичника	-	-	2	4
АМК вызванные гормональными изменениями в пре- и климактерическом периоде	-	-	3	3
Карцинома эндометрия	-	-	-	1
АМК, как осложнение предыдущих гинекологических манипуляций (выскабливание)	-	-	-	2
Причины не выяснены	1	1	2	9

Гиперплазия эндометрия без атипии и с атипией выявлялась относительно редко, изменения носили местный характер и проявлялись на фоне других патологических изменений эндометрия.

Полипоз чаще встречался на фоне атрофичного эндометрия, 76% женщин в структуре больных с АМК на фоне гиперплазии эндометрия имели полипоз. Таким образом, можно предположить, что данные изменения эндометрия не являются причиной АМК и являются сопутствующей патологией.

Также нами проведено сравнение гинекологического анамнеза женщин с АМК в зависимости от их возрастной категории. В первой группе пациенток эрозия шейки матки встречалась в 55,6% случаев, воспаление матки и ее придатков 20%, в остальных случаях был разрыв кисты яичника и аденомиоз. Во второй группе эрозия шейки матки присутствовала у 32% женщин, воспаление матки и ее придатков – у 24%, миома матки – у 45%, кистоз яичников – у 20%, полипы – у 37%. В третьей группе эрозия шейки матки выявлялась в 30% случаев, воспаление матки и ее придатков – у 33% пациенток, миома матки – у 44%, а киста яичников – у 10%. У пациенток четвертой группы эрозия шейки матки присутствовала в 19% случаев, воспаление матки и ее придатков – в 23%, опущение матки и придатков – в 5%, миома матки – в 23%, полипы – в 48%, киста яичников – в 12%, АМК в анамнезе – в 18%.

При анализе данных возрастных групп по количеству беременностей (рис. 1) и абортов (рис. 2) нами выявлена следующая динамика. Наибольшие значения по обоим показателям фиксировались в четвертой группе сравнения.

Рис. 1. Среднее количество беременностей в зависимости от возрастной группы женщин с АМК

Рис. 2. Среднее количество абортов в зависимости от возрастной группы пациенток с АМК

Заключение. Согласно результатам изучения материала, полученного при раздельном выскабливании полости матки и цервикального канала в момент разгара клинической картины, причина АМК в 30% случаев остается невыясненной. Таким женщинам требуется повторное диагностическое выскабливание после проведенного первичного лечения.

Выявлена прямая зависимость между увеличением возраста и риском возникновения АМК. Это связанно с накоплением генитальных и экстрагенитальных патологий (пролиферативные изменения эндометрия у категории женщин старше 56 лет носили изменения в 100% случаев, в отличии от женщин в группе от 18 до 40 лет, где данный показатель составлял 27%).

Таким образом, чем больше гинекологических манипуляций проводилось в течение жизни женщины, тем выше риск развития гиперпластических процессов эндометрия и риск развития АМК. Возможной профилактикой развития АМК может являться повышение уровня гинекологических знаний в обществе о способах контрацепции и как результат уменьшение количества травмирующих эндометрий манипуляций.