Frequency of complications of diseases of the gastroduodenal zone and their prediction

Full Text

Введение. Воспалительно-дистрофические и эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта в условиях стресса, при контаминации условно- патогенными и патогенными микроорганизмами, приеме лекарственных средств, гемодинамических нарушениях могут оказывать взаимоотягощающее действие с развитием осложнений.

Актуальность проблемы хирургического лечения заболеваний желудка и кишечника подчеркивают статистические данные. Так, число операций, проведенных в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара на органах брюшной полости, в Республике Мордовия увеличилось с 13600 в 2010 г. до 25700 – в 2015 г., 39600 – в 2018 г., 43200 – в 2019 г., снизилось в 2020 г. до 30900 [1].

Заболевания гастродуоденальной зоны полиэтиологичны и регистрируются в разных возрастных периодах. По данным Хакимова Э. А. и соавторов [2], у детей с глубокими ожогами 15–60 % поверхности тела диагностируются: множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в более 50% случаев, реже эрозивный гастродуоденит, эрозивный гастрит, геморрагический гастрит. При этом у 84,4% больных с ожогами клиническими признаками были рвота «кофейной гущей» и дегтеобразный стул. У 6,25% детей с глубокими ожогами 50–60 % поверхности тела на аутопсии выявлены перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с острым разлитым перитонитом.

При обследовании больных сахарным диабетом 2 типа [3] боли в эпигастральной области отмечались в 100% случаев при длительности заболевания более 10 лет, диспептический синдром выявлялся в 50% случаев. При эзофагогастродуоденоскопии у более 70% больных обнаруживали хронический гастрит, у 22,8% – эрозии антрального отдела желудка, с распространением у части обследованных на тело желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки, у 11,4% – гастродуоденит, у 8,6% – язва желудка. Басиева О. О. и соавторы выделили особенности клиники язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных сахарным диабетом 2 типа: отсутствие сезонности обострений, стертость, скудность, атипичность симптоматики, множественность изъязвлений.

Цель работы: оценить частоту и характер осложнений заболеваний гастродуоденальной зоны, установить их прогностические маркеры.

Материал и методы. Проведен анализ научных литературных данных по проблеме осложненного течения заболеваний гастродуоденальной зоны по публикациям научной электронной библиотеки (www.elibrary.ru).

В сравнительном аспекте представлены собственные результаты исследования частоты и характера осложнений Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Группы пациентов составили больные с обострением хронического гастрита (ХГ), язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). Клинико-морфологические исходы заболеваний гастродуоденальной зоны оценивали по результатам эзофагогастродуоденоскопии и гистологического исследования биоптатов больных в двухлетний период.

Результаты. Ассоциация заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с контаминацией Helicobacter pylori (Hp+) способствует поддержанию воспалительного процесса, о чем свидетельствуют клинико-морфологические изменения у обследованных пациентов (табл. 1; [4]). При ЯБ ДПК в сравнении с ЯБЖ выявлена тенденция к большей частоте кровотечений, особенно у Hp-негативных больных, что совпадает с имеющимися научными данными и может быть обусловлено действием лекарственных средств и ишемии при коморбидной патологии, психоэмоциональной дезадаптацией, дисбиотическими изменениями [5].

 

Таблица 1

Клинико-морфологические исходы гастродуоденальных заболеваний (абс., %) 

Показатель	Нарастание стадии гастрита	Ульцерация эпителия желудка	Ульцерация эпителия кишечника	Кровотечение
ХГ, Hp+	18; 60%	6; 20%	8; 26,7%	–
ХГ, Hp-	15; 50%	5; 16,7%	4; 13,3%	–
ЯБЖ, Hp+	19; 63,3%	12; 40%	5; 16,7%	8; 26,7%
ЯБЖ, Hp-	16; 53,3%	6; 20%	4; 13,3%	2; 6,7%
ЯБ        ДПК, Hp+	15; 50%	3; 10%	10; 33,3%	9; 30%
ЯБ        ДПК, Hp-	12; 40%	2; 6,7%	5; 16,7%	4; 13,3%

 

По данным В. В. Рыбачкова и соавторов [6], язвенные гастродуоденальные кровотечения в 63,9% случаев развились на фоне ЯБ ДПК, в 35,2% случаев – при ЯБЖ. При этом у 49% пациентов отмечалось непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни, у 18,9% – в анамнезе язвенное гастродуоденальное кровотечение. Распределение по степени кровопотери было относительно равным с преобладанием больных со средней степенью – 39%. Контаминация Helicobacter pylori отмечалась у 84,2% пациентов с язвенным кровотечением. Значимые различия имеющихся [6] и собственных данных [4] по зависимости риска гастродуоденального кровотечения от Hp-статуса могут определяться возрастными, гендерными особенностями групп пациентов.

В другом исследовании [7] кровотечение из язв ДПК диагностировали у 80,5% больных, из язвы желудка – у 19,5%, при этом в более половины случаев источником кровотечения были язвы размером до 1 см, в 28,3% – до 0,5 см. Геморрагический шок развивался у 34,3% больных. В сочетании с кровотечением во время операции выявлялись пенетрации: в печеночно-двенадцатиперстную связку у 57,1% пациентов, в поджелудочную железу – у 20,6%, в желчный пузырь – у 6,4% больных; стенозирование просвета луковицы ДПК – у 15,9% больных. Авторами предложена шкала прогнозирования риска развития рецидива кровотечения из хронических язв желудка и ДПК, учитывающая возраст пациентов, локализацию и размер язв, степень тяжести кровопотери, геморрагического шока, тип гемостаза по Forrest, толерантность плазмы к гепарину, сопутствующую патологию [7]. Указано, что диаметр язв от 1,1 до 2 см и более значимо повышает риск рецидива кровотечения. Представленная тенденция может отражать хронический процесс ульцерации и замедление репаративной регенерации.

При сопоставлении сывороточного уровня цитокинов с течением заболевания были выявлены достоверные изменения и даны практические рекомендации [4, 8]. У больных с обострением ХГ, ЯБЖ, ЯБ ДПК исследование уровня туморнекротизирующего фактора-α (TNF-α) в сыворотке крови можно успешно использовать для предикции осложнений: при количестве 10 пг/мл и более вероятность изъязвления слизистой оболочки желудка верно предсказывается в 90%, ульцерации ДПК – в 88%, гастродуоденального кровотечения – в 96% случаев. Ранее [6] TNF-α предложено считать маркером деструкции слизистой оболочки желудка и ДПК, выявлено его увеличение при язве тела желудка (на 23%), при язве антрального отдела (на 120%), при язве ДПК (в 2,3 раза), при тяжелой кровопотере (в 2,7 раза) относительно здоровых лиц.

При сывороточном уровне фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) 408 пг/мл и более вероятность гастродуоденального кровотечения верно прогнозируется в 96% случаев [4], рисунок 1.

 

Рис. 1. Зависимость вероятности гастродуоденального кровотечения от количества фактора роста эндотелия сосудов (пг/мл).

 

Заключение. Обострения хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при срыве саногенетических механизмов могут способствовать развитию осложнений, имеющих клинико-лабораторные и морфологические изменения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация. Язвенные гастродуоденальные кровотечения, перфорации несмотря на активную оптимизацию терапевтических и хирургических тактик лечения в ряде случаев приводят к летальному исходу. Следовательно, поиск прогностических маркеров развития осложнений заболеваний гастродуоденальной зоны является весьма актуальным. Согласно имеющимся результатам, определение количественного уровня ряда иммунных параметров (провоспалительные цитокины, факторы роста) в сыворотке крови при заболеваниях гастродуоденальной зоны имеет диагностическую и прогностическую ценность, доказательством чего служит тесная ассоциация иммунных и гистоморфологических изменений.

About the authors

R. H. Kapkaeva

Author for correspondence.
Email: ogarevonline@yandex.ru
Russian Federation

A. A. Soldatova

Email: ogarevonline@yandex.ru
Russian Federation

A. N. Chudaykin

Email: ogarevonline@yandex.ru
Russian Federation

A. N. Belyaev

Email: ogarevonline@yandex.ru
Russian Federation

A. I. Danishkina

Email: ogarevonline@yandex.ru
Russian Federation

Y. A. Kozlova

Email: ogarevonline@yandex.ru
Russian Federation

References

Supplementary files