Том 28, № 5 (2025)

Лимфоматоидный папулёз ― редкий вариант Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, первично поражающий кожу. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением и способностью к спонтанной регрессии. Чаще всего лимфоматоидный папулёз проявляется рецидивирующими новообразованиями по типу папул, количество которых может варьировать от единичных до нескольких сотен. Сходство лимфоматоидного папулёза с другими лимфопролиферативными, воспалительными и инфекционными процессами значительно усложняет процесс верификации диагноза. Дифференциальная диагностика должна проводиться с первичной кожной, а также системной анапластической крупноклеточной лимфомой с поражением кожи, грибовидным микозом, Т-клеточной лимфомой/лейкозом. Тщательная дифференциальная диагностика особенно актуальна в практике врача-педиатра, поскольку у детей элементы сыпи зачастую могут быть представлены узловыми или некротическими образованиями, эритематозными и чешуйчатыми пятнами, что может имитировать широкий спектр нозологий. Стандарты терапии данного заболевания не разработаны, лечебная тактика зависит от распространённости поражений и варьирует от наблюдения до назначения глюкокортикоидов, противоопухолевых и таргетных препаратов.

С учётом собственного и литературного опыта в данной публикации представлены дифференциально-диагностические критерии лимфоматоидного папулёза. Описаны клинические и морфоиммуногистохимические характеристики патологического процесса при каждом варианте заболевания. Особое внимание уделено выбору тактики терапии: два пациента после подтверждения диагноза оставались под наблюдением, активная лечебная тактика им не проводилась; третий пациент с учётом значительного объёма поражения и отсутствия эффекта на топическую терапию получал таргетный препарат брентуксимаб ведотин с полным эффектом.

Для своевременной диагностики лимфоматоидного папулёза необходимо объединение усилий дерматологов, гематологов и патологов, обобщение клинических особенностей для выбора оптимальной тактики лечения.

Обоснование. Актуальность исследования обусловлена как ограниченным числом эпидемиологических исследований зуда при заболеваниях кожи, так и отсутствием сравнительных исследований зуда при дерматозах и новообразованиях кожи.

Цель исследования ― оценить распространённость и клинические характеристики зуда у пациентов с дерматозами и новообразованиями кожи.

Методы. Проведено одномоментное сплошное неконтролируемое исследование на базе трёх амбулаторных дерматологических клиник. Распространённость зуда исследовали путём анкетирования (вопрос о наличии зуда в течение последних суток): фиксировали длительность зуда более или менее 6 недель (хронический или острый зуд). Интенсивность зуда оценивали с помощью числовой рейтинговой шкалы зуда в баллах от 0 до 10.

Результаты. В исследуемую выборку вошли 1788 пациентов с дерматозами (мужчин ― 533; 29,8%) в возрасте от 18 до 84 лет (медиана 43 [32; 59] года), среди них преобладали пациенты с угрями (8,1%), псориазом (7,4%), дерматитом, вызванным веществами, принятыми внутрь (6,5%), атопическим дерматитом (5,7%). Среди новообразований кожи чаще всего регистрировались меланоформные невусы (25,8%), себорейный кератоз (7,9%), меланома (6,4%), другие злокачественные (4,2%) и доброкачественные (2%) новообразования кожи. В объединённой выборке, включающей дерматозы и новообразования, зуд выявлен в 29,9% случаев (острый зуд у 58,4%, хронический ― у 40,6%; медиана интенсивности зуда по визуальной аналоговой шкале 4,0 [2,0; 6,0]).Зуд встречался чаще при дерматозах, чем при новообразованиях кожи (34,2% против 7,2%; р <0,001). Статистически значимых различий по острому и хроническому зуду при дерматозах и новообразованиях не выявлено. Показатели интенсивности зуда у пациентов с дерматозами были значимо выше показателей в группе с новообразованиями кожи (р <0,001). Различий по полу среди пациентов с зудом и без зуда не обнаружено (р=0,133), пациенты с зудом были старше (медиана возраста 44,0 [32,0–61,0] против 42,0 [31,0–58,0] года соответственно; р=0,024). Острый зуд встречался чаще хронического (58,4% против 41,6%) и чаще сопровождал дерматозы, чем новообразования (34,2% против 7,2%). При сравнении характеристик зуда у мужчин и женщин статистически значимых различий не выявлено.

Заключение. Подтверждена высокая распространённость зуда при дерматозах, в том числе при заболеваниях кожи, традиционно относимых к незудящим (акне, псориаз). При новообразованиях кожи распространённость зуда выше при злокачественных опухолях (чаще при меланоме кожи), наибольшая интенсивность зуда ― при меланоцитарных невусах, в то же время этот симптом не являлся специфичным для злокачественных опухолей.

Псориаз представляет собой хроническое иммуноопосредованное заболевание мультифакториальной природы с ведущим значением в развитии генетических факторов. Новые данные свидетельствуют о центральной роли оси IL-17 и IL-23/Th17 в патогенезе псориаза, что даёт обоснование к использованию IL-17-блокирующих агентов в качестве терапевтических средств. В последние годы многочисленные исследования показали, что псориаз является системным воспалительным заболеванием, которое часто ассоциируется с различной коморбидной патологией. Воспалительная среда в поражённой псориазом коже включает активированные подгруппы Т-клеток и миелоидные клетки, которые продуцируют фактор некроза опухоли-α, интерфероны, интерлейкины 17, 23 и 22 в коже, также экспрессируются многие воспалительные цитокины, такие как IL-1, IL-6 и IL-8. В совокупности эти цитокины оказывают синергические взаимодействия, ещё больше усиливают воспаление и стимулируют пролиферацию кератиноцитов в коже. В патологических очагах при псориазе повышается проницаемость сосудистой стенки, а повышенная регуляция провоспалительных цитокинов, присутствующих в поражённой псориазом коже, циркулирует в системном кровотоке. Комбинация активированной иммунной системы, вызванной псориазом, и панартериального воспаления способствует развитию атеросклероза в сочетании с сопутствующими кардиометаболическими состояниями. Таким образом, повышение Th17-лимфоцитов у пациентов с псориазом может способствовать хроническому воспалению. Большинство пациентов с псориазом имеют сочетанную коморбидную патологию, что является предвестником развития сопутствующих заболеваний. Данный факт необходимо учитывать при определении тактики ведения пациента и разработки новых персонифицированных методов лечения.

В статье представлен обзор современных данных литературы о связи псориаза с различными коморбидными состояниями и ключевой роли IL-17 в таргетной терапии.

Онихомикозы ― самое распространённое поражение среди всех грибковых заболеваний кожи и её придатков. Микоз представляет собой активный процесс, при котором морфологические, анатомо-физиологические, иммунные и функциональные изменения ногтевой пластины целиком обусловлены только одним явлением ― прорастанием патогенного гриба. Этиология онихомикоза весьма разнообразна, эпидемиология отличается своей убиквитарностью, а распространённость заболевания варьирует в зависимости от региона, возраста и профессиональной принадлежности.

Типы и варианты поражения ногтей отличаются в отечественной и зарубежной классификациях микозов ногтей, но это отличие только внешнее. На самом деле типы поражения ногтей по А.М. Ариевичу (1956) и формы по N. Zaias (1972) очень органично сочетаются и дополняют друг друга. Так, А.М. Ариевич разделил все онихомикозы на нормотрофические, гипертрофические и атрофические. Классификация микозов ногтей у N. Zaias основана на секторальном принципе в оценке распространения патогенного гриба и имеет дистальную подногтевую, поверхностную, подногтевую проксимальную и тотальную дистрофическую клинические формы. В классификации R. Baran уточняются и дополняются сведения по типам поражения ногтевой пластинки с выделением дистально-латерального, белого поверхностного, проксимального, тотально-дистрофического типа и эндоникса-онихомикоза. Кроме того, в старых классификациях нет понятия о краевых поражениях, и не совсем точно, с точки зрения патологической анатомии, интерпретируется понятие «атрофический тип».

В настоящей работе предпринята попытка объединения отечественной и западной классификаций онихомикозов, а также новой интерпретации понятий «краевые поражения» и «атрофический тип онихомикоза».

Глобальной проблемой современного общества является хроническое заболевание, обусловленное избыточным накоплением жировой ткани. Ожирение увеличивает риск развития сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых, онкологических и других серьёзных заболеваний и осложнений. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов, направленных на модификацию образа жизни (сбалансированное питание, систематическая физическая активность), показано назначение фармакологических средств, выбор которых определяется степенью ожирения и выраженностью сопутствующей патологии.

Семаглутид (semaglutide) ― агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), применяется для лечения сахарного диабета 2-го типа. Препарат получил широкое распространение благодаря своей высокой эффективности в снижении массы тела, что значительно улучшает метаболический профиль пациентов. Однако потеря веса, вызванная применением семаглутида, часто сопровождается заметным уменьшением жировых депо, ухудшением качества кожи, а также атрофией мимических мышц лица, что приводит к появлению признаков преждевременного старения, в том числе у молодых пациентов. Данный феномен получил название «ozempic face». В связи с этим рекомендуется своевременно назначать пациентам комплекс косметологических процедур, направленных на профилактику и коррекцию подобных изменений, что позволит сохранить естественный и здоровый внешний вид. В подготовительный период к приёму семаглутида особенно полезны процедуры, способствующие улучшению и восстановлению качества кожи: коллагенстимулирующая терапия, биоревитализация, фототерапия и радиочастотное воздействие. В ходе лечения семаглутидом эстетические процедуры должны быть направлены как на работу с кожей, так и на поддержание и укрепление мышечного каркаса и связочного аппарата лица, например, с помощью супрамаксимальной стимуляции электрическим полем высокого напряжения, при этом важно избегать повреждения жировых пакетов и сохранять естественные контуры лица.

16 мая 2025 года состоялось 1163-е заседание Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова. Заседание прошло в очном формате, в рамках научно-практической конференции с международным участием «XLII Рахмановские чтения», в залах Президент-Отеля на Большой Якиманке, 24. В заседании приняло участие 68 человек. На вступление в члены Московского общества дерматовенерологов и косметологов имени А.И. Поспелова было подано две заявки от врачей частных эстетических клиник г. Москвы.

В клинической части заседания представлены два сообщения: о токсическом эпидермальном некролизе, развившемся на фоне полипрагмазии, и об ошибках в диагностике гангренозной пиодермии. Оба доклада представлены сотрудниками кафедр Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. В первом докладе представлен клинический случай токсического эпидермального некролиза у пациентки в возрасте 63 лет. Предполагаемым пусковым фактором был приём антипсихотического средства. На фоне терапии отмечалось осложнение герпетиформной экземой Капоши. Своевременно начатое лечение адекватными дозами системных глюкокортикоидов на фоне корригирующей терапии позволило спасти жизнь пациента. Во втором докладе акцент был сделан на диагностических трудностях гангренозной пиодермии. Для достижения эффекта в лечении язвенной формы гангренозной пиодермии у представленного в докладе пациента в возрасте 57 лет потребовалось назначение преднизолона в сочетании с азатиоприном и флуконазолом.

Научную часть заседания открыл доклад о возможностях интенсивного пульсирующего света (IPL). Сообщалось, что, несмотря на разный патогенез воспаления в коже при определённых нозологиях, методика IPL почти всегда находит точку приложения, что было подкреплено собственным большим клиническим материалом докладчика.

Прозвучали также доклады о преимуществах импульсного лазера на жёлтых красителях 595 нм в лечении бородавок, в том числе рецидивирующих, а также о создании линеек эффективной космецевтики для профилактики витилиго и атопического дерматита под брендом Dr. Sechenov, актуальность которых определяется стабильными показателями распространённости аутоиммунных заболеваний в России.

Липоидный некробиоз и кольцевидная гранулёма ― редкие хронические состояния, которые относятся к группе неинфекционных (воспалительных) заболеваний кожи.

Липоидный некробиоз проявляется ярко-розовыми папулами и бляшками, которые трансформируются в кольцевидные бляшки красного или желтоватого цвета, могут сопровождаться телеангиэктазиями, центральной атрофией, уплотнением (индурация) и изъязвлением. Кольцевидная гранулёма представляет собой одиночные кольцевидные бляшки или диссеминированное поражение кожи в виде папул, пятен и кольцевидных очагов ярко-розового цвета.

Липоидный некробиоз и кольцевидная гранулёма часто наблюдаются у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет 1-го и 2-го типов, MODY-диабет (с аутосомно-доминантным типом наследования), эндокринопатии (патология щитовидной железы, надпочечников), хроническая инфекция верхних дыхательных путей. Частая регистрация коморбидных состояний свидетельствует о необходимости выбора междисциплинарного подхода к терапии вышеуказанных состояний.

Для лечения липоидного некробиоза и кольцевидной гранулёмы применяются местная и системная терапия, а также физиотерапевтические методы. Местное лечение включает применение топических глюкокортикоидов и блокаторов кальциневрина. При выборе системной тактики терапии используют системные глюкокортикоиды. Исследователи сообщают также о применении хлорохина, гидроксихлорохина, эфиров фумаровой кислоты и генно-инженерной биологической терапии. Разнообразие физиотерапевтических методов включает в себя ультрафиолетовое излучение А и Б спектров (УФА, УФБ), ПУВА-терапию (УФА + фотосенсибилизатор), применение CO₂-лазера, лазера на красителях, IPL-терапию (широкополосное интенсивное импульсное световое излучение). Однако, к сожалению, из всех предложенных на сегодняшний день методов терапии ни один из них не демонстрирует абсолютной эффективности, при этом, что более важно, длительная ремиссия наблюдается крайне редко.

Представляем в нашей фотогалерее вариативность клинических проявлений липоидного некробиоза и кольцевидной гранулёмы с целью улучшения своевременной диагностики и назначения адекватного лечения.