Алгоритмы дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и ее синдромов

Аннотация

Рассматривается проблема дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и ее синдромов. На основе анализа литературных данных и результатов собственных исследований разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики ГКМП и синдромов ГКМП в структуре полиорганной патологии.

Полный текст

Введение Достижения в области молекулярно-генетических исследований наглядно продемонстрировали важную роль наследственной патологии миокарда в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у детей и взрослых. Гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее хорошо изученным наследственным заболеванием миокарда. Установлена его достаточно высокая распространенность среди взрослого населения, составляющая 1 : 500 (0,2 %) [3, 6]. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется разнообразием молекулярно-генетических механизмов и широким спектром клинико-мофологических проявлений. Открытие мутаций генов саркомерных белков в качестве причины заболевания позволило говорить о ГКМП как о «болезни саркомера» [5, 6]. Однако на сегодняшний день установлено, что мутации в генах саркомерных белков определяются только у 40–60 % взрослых пациентов с ГКМП, причем наиболее часто при семейных случаях заболевания [3, 4, 5]. Таким образом, на данный момент наибольшие диагностические трудности связаны именно с дифференциальным диагнозом саркомерных кардиомиопатий и синдромов кардиомиопатий в структуре полиорганной патологии. Исследования взрослой популяции пациентов показали, что при позднем дебюте заболевания (>40 лет) у 9 % мужчин и 12 % женщин причиной гипертрофического фенотипа, имитирующего ГКМП, является болезнь Фабри [1, 4, 8]. По данным Регистра кардиомиопатий у детей (Pediatric Cardiomyopathy Registry, PCMR), сформированного на североамериканском континенте в 1994 году и включившего 855 детей с ГКМП, структура причин заболевания в детской когорте пациентов выглядит следующим образом: в 74 % заболевание считается идиопатическим, в 26 % случаев ГКМП состоит в структуре какого-либо синдрома (в 8 % случаев — нервномышечных заболеваний, по 9 % приходится на врожденные нарушения метаболизма и врожденные полиорганные синдромы) [2, 9]. Причем дебют заболевания на первом году жизни наиболее часто носит синдромальный характер (до 30 %) и проявляется более тяжелым течением [2]. Таким образом, важным моментом в классифицировании кардиомиопатий с гипертрофическим фенотипом является выделение собственно ГКМП, в основе которой лежат саркомерные мутации, и ГКМП в структуре синдромов [5, 7], отличающихся полиорганным поражением (рис. 1). В большинстве случаев возможности диагностики ограничены экономическими причинами и проведение широкого генетического скрининга у пациентов с гипертрофическим фенотипом невозможно. Разработка клинических дифференциально-диагностических алгоритмов позволяет ограничить объем необходимых генетических исследований. Цель исследования Повысить качество дифференциальной диагностики ГКМП и синдромов ГКМП в структуре полиорганной патологии на основе изучения особенностей клинического течения и морфо-функционального состояния миокарда у детей и взрослых пациентов с диагнозом ГКМП. Методы исследования В исследовании приняли участие 98 пациентов с диагнозом гипертрофическая кардиомиопатия — 29 детей и 69 взрослых. Всем больным проводилось обследование, включающее в себя осмотр, электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и эхокардиографию. Для выявления случаев синдромов ГКМП в структуре полиоганной патологии в каждом случае проводился подробный анализ анамнестических сведений, особенностей клинического течения заболевания, сопутствующей патологии. Результаты исследования Оценка особенностей клинического течения и данных инструментального обследования в совокупности с детальным анализом сопутствующей патологии у пациентов с ГКМП позволили выявить 3 случая синдромов ГКМП в структуре полиорганной патологии. У двух пациентов был установлен диагноз ГКМП в структуре врожденных полиорганных синдромов детей раннего возраста. У пациента 7 лет с ГКМП, диагностированной на 1-м году жизни, были выявлены симптомы, клинически соответствующие критериям синдрома LEOPARD: L — lentigines (лентиго — пятна на коже цвета кофе с молоком и темно-коричневые «кофейные» пятна), E — electrocardiographic abnormalities (изменения на ЭКГ — нарушения проводимости), O — ocular hypertelorism (глазной гипертелоризм), P — pulmonary stenosis or HCM (пульмональный стеноз или ГКМП), A — abnormalities of genitalia (изменения гениталий — крипторхизм), R — retardation of growth (задержка роста), D — deafness (глухота — у данного пациента этот признак на момент обсоледования отсутствовал). У пациента 1,5 лет с ГКМП с критической обструкцией выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ), потребовавшей хирургического вмешательства в возрасте 5 месяцев, отмечались симптомы клинически соответствующие синдрому Noonan: ГКМП с обструкцией ВТПЖ, лицевой дизморфизм (птоз, низко посаженные ушные раковины, микрогнатия), гипотрофия, изменения грудной клетки, задержка психического развития, гидронефроз. Третий случай представлял собой синдром ГКМП в структуре не верифицированного нервно-мышечного заболевания. У пациента 43 лет имела место асимметричная гипертрофия левого желудочка с сигмовидной формой межжелудочковой перегородки (МЖП), латентной обструкцией выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) и диастолической дисфункцией миокарда по ригидному типу, а также эпилептиформные припадки и признаки прогрессирующей мозжечковой атаксии. Осложнением заболевания были желудочковые нарушения сердечного ритма высоких градаций, протекающие с потерей сознания. Семейный анамнез пациента свидетельствовал о том, что у дочери пациента, с дошкольного возраста, страдающей схожей неврологической симптоматикой, и умершей внезапно в возрасте 14 лет, по результатам патологоанатомического исследования также была выявлена асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Это позволило с определенной долей вероятности предположить наличие синдрома ГКМП в структуре наследственного нервно-мышечного заболевания с высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС). Таким образом, по нашим данным, частота синдромов ГКМП составила 3 % среди всей когорты обследованных пациентов с гипертрофическим фенотипом и 10 % среди пациентов детского возраста. Группа синдромов ГКМП в структуре полиорганной патологии в когорте пациентов с гипертрофическим фенотипом выделена на основании анализа клинических данных, показателей морфо-функционального состояния миокарда, с учетом вклада сопутствующей патологии. Выделение данной группы пациентов необходимо для оптимизации отбора пациентов для генетической верификации диагноза в будущем. Постановка окончательного диагноза повысит эффективность врачебной тактики, основанной на своевременном назначении этиопатогенетической терапии и профилактики осложнений. На основе анализа клинического течения заболевания, данных инструментального исследования пациентов с синдромами ГКМП и сведений литературы мы предприняли попытку разработать алгоритм дифференциальной диагностики ГКМП и синдромов ГКМП в структуре полиорганной патологии (табл. 1). Заключение Гипертрофический фенотип как часть какого-либо синдрома — не редкое явление, составляющее, по данным литературы, до 26 % случаев ГКМП среди пациентов детского возраста. Преобладание кардиальных проявлений заболевания может привести к гипердиагностике случаев собственно ГКМП. Однако тщательный анализ анамнестических данных и сопутствующей патологии помогает выявить признаки того или иного синдрома. Это позволяет отобрать пациентов для прицельного генетического исследования, провести генетическое консультирование семьи и выбрать оптимальную тактику ведения таких пациентов, используя данные мирового опыта. Каждый выявленный случай ГКМП требует тщательной оценки сопутствующей патологии для исключения синдромов ГКМП в структуре полиорганных заболеваний. Установление диагноза ГКМП в раннем детском возрасте должно определять показания к дифференциальной диагностике ГКМП и гипертрофического фенотипа в структуре врожденных полиорганных синдромов.