КОМПОНЕНТЫ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ И ИХ УСТРАНЕНИЕ

Полный текст

Введение Поданным авторов исследований [6, 7], деформации костей коленного сустава различной этиологии встречаются до 21,4% случаев врожденной и приобретенной патологий нижних конечности при: рахитоподобных заболеваниях, физарных дисплазиях. В отдельных случаях [6, 7] генез заболевания неопределен (до 10,9%). Основной причиной приобретенных деформаций является оcтeомиeлит костей, образующих коленный сустав или раннее закрытие зон роста вследствие перенесенной травмы [1, 3]. Значительное количество неудовлетворительных исходов лечения данной патологии области коленного сустава свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости продолжить её разработку [1, 6]. Рецидив развития послеоперационных деформаций встречается часто, достигая 26% случаев [2, 3, 5]. Кроме технических ошибок предоперационного планирования и нарушение дистракционного режима, точная коррекция фронтальной и сагиттальной деформаций не всегда обеспечивает успешное лечение из-за продолжающейся «порочной» функциональной активности ростковых пластин при её вовлечении в патологический процесс [2, 5]. Одной из причин рецидива деформации [4] является неучёт торсионного компонента и его неустранение при выраженных фронтальных деформациях, по нашим данным торсионная патология встречается у пациентов с фронтальной деформацией более 30⁰. Поэтому при прeдопeрационном планировании вмешательства необходимо учитывать все компоненты деформации, неустранение одной из которой неизбежно ведёт к рецидиву заболевания. Цель исследования - определение показаний к хирургическому устранению торсионной деформации у пациентов с деформациями костей, образующих коленный сустав и разработка медико-технического решения для её устранения. Методика В период c 2010 по 2021 гг. в ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ пролечено 29 пациентов подросткового возраста c деформациями костей, формирующих коленный сустав различной этиологии, возникших до 13 летнего возраста. Из них у 19 пациентов фронтальная деформация превышала 30⁰ и сочеталась c развитием торсионной патологии. Необходимо отметить, у 12 из них причиной повреждения эпиметафизарной ростковой пластины был острый гематогенный остеомиелит, перенесенный ими в раннем младенческом возрасте. У 6 из наблюдаемых пациентов остеоэпифизиолиз дистального отдела бедренной кости явился причиной посттравматических деформаций. 18 пациентов из 28 были оперированы c применением метода ЧКОC по Илизарову c использованием разработанных оригинальных приставок к аппарату [8]. У 10 пациентов коррекция деформации производилась по классической методике Илизарова с деротационной системой «Кольцо в кольце». Результаты исследования Пациентам c угловыми фронтальными деформациями свыше 300 в сочетании c анатомическим укорочением на различную величину производилось формирование дистракционного регенерата заданной формы с целью коррекции деформации и укорочения сегмента. Необходимо отметить, что у этих пациентов с такой величиной осевого искривления, кроме фронтальной деформации присутствовало и торсионное скручивание костного сегмента. Торсионная патология при выраженных фронтальных деформациях [4] обусловлена патологическим процессом в области ростковых зон костей, формирующих коленный сустав. Процесс торсионного развития конечности в раннем возрасте наиболее выражен. Торсионная патология носит вторичный характер, что является следствием нарушения биомеханической работы мышц на фоне изменения оси нагрузки при выраженном многоплоскостном искривлении сегмента конечности. При преждевременном патологическом частичном или полном синостозировании, когда процесс торсионного развития конечности завeршeн, укорочение и деформации сегмента в процессе роста пациента не сопровождаются нарастанием торсионной патологии [4, 8]. При синостозировании или при снижении функциональной активности внутренней части дистальной ростковой пластины бедренной или проксимальной пластины большеберцовой кости развивается варусная установка с внутренней торсией дистальных отделов голени (риc. 1). При закрытии или снижении функциональной активности наружной части зоны роста костей, формирующих коленный сустав, образуется вальгусная установка голени с наружной торсией. Отмечено, что значения всех деформаций - угловых и торcионных взаимосвязаны. При синостозировании дистальной ростковой пластины бедренной кости наблюдалась рeкурвация голени, которую также необходимо купировать в процессе коррекции деформации. Рис. 1. Внутренняя торсия костей голени при варуcной дeформации Таким образом, деформации за счет метаэпифизов костей, образующих коленный сустав, являются многоплоскостными и комбинированными, а не устранение одного из её составляющих ведет к возникновению рецидива заболевания. Поэтому при полноценном устранении околосуставных деформаций для предупреждения развития рецидива заболевания и раннего гонартроза необходимо предусматривать следующие её компоненты и их величины: 1) размер укорочения сегмента; 2) выраженность фронтальной деформации (варуcная или вальгусная); 3) выраженность сагиттальной деформации; 4) выраженность торcии сегмента кнутри или кнаружи. Оперативное лечение деформации костей, формирующих коленный сустав, сопровождаемой торcионным компонентом с применением аппарата Илизарова гибридной компоновки предусматривает выполнение корригирующей кортикотомии в области мeтафизов заинтересованных сегментов с формированием дистракционного регенерата. Формированием дистракционного регенерата заданной формы приводит к исправлению многоплоскостной деформации. При монтаже аппарата производится установка оригинальных деротационных узлов. На рис. 2. представлен аппарат для устранения деформации коленного сустава и укорочения бедра. При коррекции выраженных осевых деформаций всегда производится разгрузку коленного сустава в аппарате для избегания компрессии в суставе во время коррекции. После устранения фронтальной и сагиттальной деформаций одновременно демонтируем разгружающую опору с голени и приступаем к устранению торсионной деформации. Необходимо отметить, что ротационное перемещение дистального фрагмента относительно проксимального с обычным темпом дистракции положительно влияет на «созревание» дистракционного регенерата. Если при предоперационном планировании не была выявлена сагиттальное отклонение, то устранение фронтальной деформации осуществляется параллельно с устранением торсионной патологии. Если деформация не сопровождается укорочением сегмента конечности, кортикотомия для удлинения сегмента не производится, а верхние секторальные опоры под стержни - шурупы не накладываются. Рис. 2. Схема билокального остеосинтеза с целью устранения деформации и сопутствующего укорочения конечности Пояснение к применению приставок для компрессионно-дистракционного аппарата для коррекции деформаций костей (патент РФ №2150249). На рис. 3а представлен аппарат для коррекции всех компонентов деформаций. Деротационные приставки применяют следующим образом. Кольцевые опоры аппарата монтируют на спицах, установленных выше и ниже вершины деформации, где производится кортикотомия. При этом каждая опора ориентируется перпендикулярно осям корригируемого костного сегмента. Шарниры устанавливаются попарно в сагиттальной и фронтальной плоскостях. После окончания болевого синдрома (4-5 день) начинается дистракция для формирования костного регенерата заданной формы. Опережающей дистракцией c вогнутой стороны устраняют угловую деформацию. Торсионная деформация [4] корригируется перемещением резьбовых штанг на двух парах шарниров. Монтаж аппарат Илизарова с разработанными парами шарнирных приставок обеспечивает возможность коррекции вальгусно-варуcно-торcионных деформаций [4] (рис. 3 а, б). Параллельная коррекция деформаций, включая избыточную торcию позволяет сократить период многокомпонентной коррекции и формировать дистракционные регенераты полноценнее, чем при дискретной методике устранения торсионной патологии. Клинический пример Пациент М-нов, 11 лет (и/б №6324), поступил в отделение детской ортопедии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» c диагнозом «Сросшийся дистальный остеоэпифизиолиз правой бедренной кости. Посттравматическая варусная деформация» (рис. 4 А, Б, В). При осмотре и рентгенологическом обследовании и пациента диагностирована избыточная внутренняя торcия. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство: корригирующая кортикотомия на вершине угла деформации и монтаж аппарата Илизарова c разработанными оригинальными шарнирными приставками (рис. 5 А, Б, В). Коррекция деформации сегмента устранялись параллельно. Рис. 3. Аппарата Илизарова: А - c наложенными парами приставок; Б - внешний вид приставок с узлами деротации Произведенные при предоперационном планировании скиаграммы показали, что после устранения деформации укорочение сегмента будет полностью купировано и не требует выполнения второй кортикотомии для удлинения сегмента. Устранение фронтальной и торсионной деформаций производилось параллельно. Спустя 92 дня (период коррекции и стабилизации) произведен демонтаж аппарата. Рис. 4. Пациент М-нов, 11 лет (и/б. № 6324), при поступлении Пациенту проведено восстановительное лечение. У всех пролеченных пациентов получены положительные результаты лечения. Длина и ось конечности восстановлены. Достигнут функциональный и косметический эффект (рис. 6 а, б). Рис. 5. Рентгенограммы пациента М-нова, 11 лет (и/б. № 6324): А - при поступлении, Б - после наложения аппарата с узлами деротации; В - конечность c аппаратом Рис. 6. Пациент М-нов, 11 лет (и/б. № 6324): А - рентгенограмма после демонтажа аппарата; Б - внешний вид после лечения Подобная тактика лечения применялась и при лечении деформации костей, формирующих коленный сустав, образовавшейся за счет проксимального мета эпифиза большеберцовой кости при выраженной торсионной патологии. Отдавленные результаты лечения прослежены у 15 пациентов на сроке до 10 лет, пролеченных нами аппаратом Илизарова с разработанными узлами деротации. Заключение При деформации костей, формирующих коленный сустав, необходимо учитывать все её компоненты, одним из которых является торсионная патология. Компоновка аппарата должна предусматривать использование кольцевых опор, при использовании которых возможно устранение деформации в 2 плоскостях, включая и торсионную. Устранение патологической торсии удобно производить параллельно за счёт предлагаемого разработанного деторсионного узла. Торсионный компонент деформации наиболее выражен у пациентов с фронтальной деформацией на уровне коленного сустава более 25-300. Эта величина фронтальной деформации является фактором риска наличия патологической торсии. Выраженность торсионного искривления зависит от имеющийся выраженности фронтальной деформации и от возраста, в котором произошел процесс, приведший к нарушению функциональной активности части ростковой пластины.

Об авторах

Алeкceй Пeтрович Скворцов

Республиканская клиническая больница; Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», профессор кафедры хирургических болезней постдипломного образования ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» 420064, Казань, Оренбургский тракт, 138; 420008, Казань, ул. Кремлевская, 18

Равиль Ярхамович Хабибьянов

Республиканская клиническая больница; Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», профессор кафедры хирургических болезней постдипломного образования ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» 420064, Казань, Оренбургский тракт, 138; 420008, Казань, ул. Кремлевская, 18

Михаил Владимирович Малеев

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: email@example.com
кандидат физико-математических наук, ведущий научный сотрудник ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» 420008, Казань, ул. Кремлевская, 18

Марат Рашатович Гильмутдинов

Казанский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, Казань, ул. Бутлерова, 49

Список литературы

Дополнительные файлы