МЕТАСТАЗ РАКА ЛЁГКОГО В СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ

Полный текст

Введение Неврологические осложнения у онкологических больных встречаются в 20-25% случаев. В основном эти осложнения представлены метастатическим поражением центральной нервной системы, в то время как поражения периферических нервов в основном связаны с токсическим действием химиотерапевтических препаратов [15]. Солидные опухоли, лейкемии и лимфомы обычно воздействуют на периферическое звено нервной системы инфильтрируя непосредственно сами нервные стволы или окружающие ткани нервных волокон, вызывая компрессию нервов [16]. Метастатическое поражение периферических нервов у пациентов с солидными опухолями встречается крайне редко [16]. Цель исследования - представление клинического случая интраневрального поражения седалищного нерва метастазом рака лёгкого Описание клинического случая Пациентка 58 лет госпитализирована в наш центр с жалобами на слабость в правой стопе, онемение по боковой поверхности правой голени и стопы и интенсивную простреливающую боль, распространяющуюся по задней поверхности правой ноги с уровня ягодицы до стопы. Неврологическая симптоматика до операции была представлена парезом правой стопы (отсутствие тыльного и подошвенного сгибания с некоторым сохранением опорной функции), снижением чувствительности правой стопы и латеральной поверхности правой голени, болевым синдромом при пальпации объёмного образования задней поверхности правого бедра ниже ягодичной складки. Анамнестически пациентка за год до появления вышеуказанных симптомов проходила курс комбинированной терапии по поводу центрального рака нижней доли левого легкого T3N1Mo на фоне ВИЧ инфекции (анамнез заболевания - 7 лет) и антиретровирусной терапии. Неврологические симптомы появились постепенно примерно за 8 месяцев до госпитализации вскоре после 6-го курса химиотерапии. При объективном осмотре симптомы натяжения были отрицательны, на задней поверхности правого бедра пальпировалось безболезненное, смещаемое объёмное образование. При МРТ правого бедра (рис. 1) выявлено объёмное образование правого седалищного нерва. Рис. 1. Пораженный седалищный нерв. МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением. Визуализируется утолщённый правый седалищный нерв с полосьб, содержащей жидкость При ЭНМГ (рис. 2) определялся грубый моторный невральный уровень поражения аксонального характера малоберцового и большеберцового нервов правой нижней конечности, а также признаки аксонопатии сенсорных волокон. Было принято решение выполнить открытую биопсию и частичную резекцию образования. Рис. 2. Электронеромиограмма с признаками грубого моторного уровня поражения малоберцового и большеберцового нервов Выполнен классический задний доступ к седалищному нерву. Визуализирован правый седалищный нерв, утолщенный, плотный и спаянный с окружающими тканями. После выделения нерва выполнена невротомия в наиболее утолщенной части после чего внутри нервного ствола обнаружена полость, заполненная густой жидкостью (рис. 3, рис. 4). Содержимое полости было эвакуировано, направлено на бактериологическое исследование, которое не выявило роста бактерий. Рис. 3, 4. Полость, заполненная густой жидкостью внутри седалищного нерва Стенки образовавшейся внутриневральной полости (на рис. 5 пинцет в полости нерва) были частично иссечены и направлены на гистологическое исследование, по результатам которого было диагностировано интраневральное метастатическое поражение седалищного нерва раком лёгкого (рис. 6). В неврологическом статусе после оперативного лечения обнаружен полный регресс болевого синдрома, однако парез стопы и нарушения чувствительности правой стопы и латеральной поверхности правой голени сохранялись. Пациентке было рекомендовано обратиться к онкологу для определения дальнейшей тактики лечения и прохождения химиотерапевтического лечения. Рис. 5. Пинцет в полости седалищного нерва Рис. 6. Интраневральное метастатическое поражение седалищного нерва раком лёгкого Обсуждение клинического случая Метастатическое поражение периферических нервов в мировой литературе в основном представлено в виде клинических случаев и наблюдений. Так, интраневральные метастазы карциноидной опухоли с множественными мононейропатиями описывает в своей работе Grisold [3], он описывает клинический случай пациентки, оперированной по поводу медиастинальной карциноидной опухоли, у которой впоследствии появилась слабость левого бицепса и нейропатическая боль в области иннревации левого С6 корешка. Хирургически был обнаружен интраневральный метастаз карциноидной опухоли в мышечно-кожный нерв и была выполнена тотальная резекция без пластики нерва. Через 3 месяца у этой же пациентки возникло нарушение чувствительности в области левой кисти и слабость мыщц кисти, а также объёмное образование в области локтевого нерва на плече. Было выполнено оперативное вмешательство с резекцией образования и всех вовлечённых фасцикул нерва, интактные фасцикулы оставлены и функция нерва частично сохранилась. Есть описание случаев метастазирования почечно-клеточной карциномы в локтевой и седалищный нерв [8, 17]. Humphries LS. и соавт. представляют клинический случай пациента, с анамнезом нефрэктомии и нескольких оперативных вмешательств по поводу метастазов почечно-клеточной карциномы, с жалобами на болезненное объёмное образование в области ладонной поверхности запястья под сухожилием мыщцы локтевого сгибателя запястья. Боль с проксимальным распространением, без нейропатического компонента и без неврологического дефицита. Пациенту была выполнена открытая биопсия с последующей химиолучевой терапией и полным регрессом симптоматики с появлением некоторого снижения чувствительности в области гипотенара. Varin S. и соавторы описывают пациента, обратившегося в связи с люмбоишалгией с анамнезом почечно-клеточной карциномы, хирургически удалённой около 4 лет назад, без признаков нейропатии и слабости в стопе. При дальнейшем исследовании обнаружено объёмное образование седалищного нерва, выполнена биопсия, которая подтвердила метастатический характер поражения. В дальнейшем хирургическая резекция образования привела к значительному снижению болевого синдрома у пациента. Kasík J. с соавторами [11] описывают клинический случай инфильтративного поражения седалищного нерва интрамускулярным местастазом низкодифференцированной уретральной карциномы в ягодичную мышцу. У пациентки также была нейропатическая боль в области иннервации седалищного нерва и слабость стопы. В этом случае, после неэффективной консервативной терапии, была выполнена частичная резекция образования. Послеоперационный неврологический статус в статье не освещён. Также интраневральные метастазы лучевого нерва и локтевого нерва описаны в клинике рака молочной железы и плоскоклеточного рака кожи [12]. Однако представляемый клинический случай поражения седалищного нерва метастазом рака лёгкого является уникальным и подобные случаи, насколько осведомлены авторы, не освещены в мировой литературе. Заключение Метастатическое поражение периферических нервов крайне редко встречается в клинической практике, однако врачи должны иметь настороженность в отношении такого рода патологий у пациентов с признаками поражения периферических нервов и нейропатической болью особенно при наличии онкологического анамнеза. Главными клиническими признаками таких поражений периферический нервов могут являться болезненные объёмные образования в проекции нервных стволов с наличием сопутствующих неврологических нарушений (слабости в иннервируемых данным нервом мыщц, нарушения чувствительности, нейропатической боли) или без таковых. До сих пор нет ни одного крупного исследования по тактике лечения пациентов с данной патологией. Авторы считают, что наиболее оптимальной тактикой в случае интраневральных метастазов является декомпрессия нервных структур с экономной резекцией новообразования под нейрофизиологическим контролем для максимального сохранения функции нерва с дальнейшим наблюдением и химиолучевой терапией. Для определения наиболее подходящей тактики по вопросу интраневральных метастатических поражений на данный момент требуются рандомизированные клинические исследования, однако проведение таких исследований затруднено в связи с редкостью данной патологии.

Об авторах

Алексей Алексеевич Куршин

Ялтинский Многопрофильный Медицинский Центр

Email: email@example.com
врач-нейрохирург Ялтинского Многопрофильного Медицинского Центра Федерального Медико-Биологического Агенства Российской Федерации Россия, 298655, Респ. Крым, г. Ялта, пгт. Ливадия, Севастопольское ш., 2

Бронислав Русланович Торпанов

Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии

Email: email@example.com
врач-нейрохирург Федерального Научно-Клинического Центра Реаниматологии и Реабилитологии Федерального Медико-Биологического Агенства Российской Федерации Россия, 141534, Московская область, г.о. Солнечногорск, д. Лыткино, 777

Андрей Ростиславович Ситников

Ялтинский Многопрофильный Медицинский Центр

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением, врач-нейрохирург Ялтинского Многопрофильного Медицинского Центра Федерального Медико-Биологического Агенства Российской Федерации Россия, 298655, Респ. Крым, г. Ялта, пгт. Ливадия, Севастопольское ш., 2

Список литературы

Дополнительные файлы