REAL PRACTICE OF DIAGNOSING GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA ON AN OUTPATIENT BASIS

N. E Shadrina; Шадрина Наталья Евгеньевна; A. A Akimova; Акимова Анастасия Андреевна; V. S Karyakina; Карякина Вероника Сергеевна; T. V Khazova; Хазова Татьяна Викторовна; I. V Ilyushina; Ильюшина Ирина Владимировна; O. S Volskaya; Вольская Ольга Сергеевна; I. A Tuchkov; Тучков Иван Александрович; E. M Gorbacheva; Горбачёва Екатерина Михайловна; D. M Slonchakova; Слончакова Дарья Максимовна; V. A Chestnyh; Честных Валерия Алексеевна; I. P Galkina; Галкина Ирина Петровна; N. N Dehnich; Дехнич Наталья Николаевна; A. A Punin; Пунин Александр Алексеевич

doi:10.37903/vsgma.2024.3.7

РЕАЛЬНАЯ ПРАКТИКА ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Авторы: Шадрина Н.Е.¹, Акимова А.А.¹, Карякина В.С.¹, Хазова Т.В.¹, Ильюшина И.В.¹, Вольская О.С.¹, Тучков И.А.¹, Горбачёва Е.М.¹, Слончакова Д.М.¹, Честных В.А.¹, Галкина И.П.², Дехнич Н.Н.¹, Пунин А.А.¹
Учреждения:
1. Смоленский государственный медицинский университет
2. Поликлиника №6
Выпуск: Том 23, № 3 (2024)
Страницы: 61-66
Раздел: Клиническая медицина: оригинальные статьи
URL: https://ogarev-online.ru/2225-6016/article/view/354459
DOI: https://doi.org/10.37903/vsgma.2024.3.7
EDN: https://elibrary.ru/GTOSIA
ID: 354459

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Оценить реальную практику диагностики гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у пациентов с бронхиальной астмой (БА) в амбулаторных условиях. Методика. Был проведен анализ 148 медицинских карт пациентов с БА, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, проходивших лечение у пульмонолога на базе поликлиники №6 г. Смоленска. Сбор информации проводился с использованием специально разработанной индивидуальной регистрационной карты (ИРК). Результаты. У 1,3% пациентов с БА были выявлены достоверные признаки ГЭРБ. Среди выявленных причин низкой частоты диагностики ГЭРБ у пациентов с БА - неуглубленный расспрос пациентов и невнимательность к жалобам со стороны других органов и систем, трудности диагностики ГЭРБ - недоступность современной диагностики ГЭРБ - суточной рН-импедансометрии. Заключение. Врачи-терапевты, врачи-пульмонологи должны быть более насторожены в отношении выявления ГЭРБ у пациентов с БА. Всем пациентам с астмой должен быть предложен опросник GERD-Q. Жалобы на изжогу и регургитацию должны выявляться активно. При отсутствии обострения БА при отсутствии должного контроля над астмой целесообразно проведение эзофагогастродуоденоскопии и суточной рН-импедансометрии для исключения ГЭРБ.

Ключевые слова

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, суточная рН-импедансометрия пищевода

Полный текст

Введение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного содержимого, что приводит к появлению специфических клинических симптомов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений, рефлюкс-эзофагита или цилиндроклеточной метаплазии [2]. Сегодня широко распространена проблема коморбидности пациентов [5]. Так, нередко мы наблюдаем сочетание бронхиальной астмы (БА) и ГЭРБ у одного пациента. Между этими заболеваниями действительно имеется взаимосвязь. С одной стороны, у пациентов с астмой чаще, чем в общей популяции, встречается ГЭРБ. По данным литературы, распространенность ГЭРБ в общей популяции составляет от 8,8 до 33,1%, в России от 11,3 до 23,6% [2], а среди пациентов с астмой - 59,2% [7]. Вероятно, это связано с повышением внутрибрюшного давления при кашле, что приводит к относительной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и забросу содержимого желудка в пищевод. Таким образом, наличие у пациента БА повышает риск возникновения ГЭРБ. С другой стороны, рефлюкс-ассоциированная бронхиальная астма и рефлюкс-ассоциированный кашель могут быть внепищеводными проявлениями ГЭРБ [8]. Существует две теории, которые объясняют появление хронического кашля и астмоподобных симптомов на фоне ГЭРБ. Первая, так называемая, «рефлюксная» теория связана с микроаспирацией желудочного содержимого, в результате чего кислое содержимое попадает в просвет бронхиального дерева. Если процесс повторяется неоднократно, наблюдается повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, высвобождение цитокинов и развивается хроническое воспаление, приводящее к гиперреактивности и обструкции дыхательных путей, повышению выработки слизистого секрета и стимуляция кашлевого рефлекса. Второй механизм, или «рефлексный», связан со стимуляцией вагусных рецепторов во время заброса кислого содержимого в верхние отделы пищевода. Данная теория подтверждается тем фактом, что кашель и симптомы БА чаще всего случаются во второй половине ночи в связи с циркадными ритмами выработки соляной кислоты и максимальной активностью парасимпатических нервных влияний [10] (рис. 1). Существенный вклад в понимание механизмов кашля, вызванного ГЭРБ, внесли измерение рН в проксимальном и дистальном отделах пищевода, изучение влияния инфузии кислоты в пищевод и оценка факторов, подавляющих кашель [1]. Стоит отметить, что ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10-70% случаев. По данным клинических исследований, от 30 до 60% всех пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» или «хронический бронхит» на самом деле страдают ГЭРБ, причем во многих случаях это так называемый «немой рефлюкс», с отсутствием типичных симптомов ГЭРБ и выявляемый только при суточной рН-метрии [4]. Так по данным некоторых исследований, бессимптомное течение ГЭРБ (патологический рефлюкс выявляется при суточной рН-импедансометрии) определяется у 24% больных БА [9]. В связи с этим, очень важно, чтобы врачи-пульмонологи, врачи-терапевты активно выявляли ГЭРБ у пациентов с астмой для оптимизации ведения таких пациентов - добавления ингибитора протонной помпы (ИПП) [4]. В терапии обструктивных заболеваний легких, в том числе и БА, препаратами первой линии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). По данным исследования, прием ИГКС у пациентов с ХОБЛ сопровождается более тяжелым течением ГЭРБ в виде формирования патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита 2-й степени. В связи с нарушением правильной техники ингалирования у пациентов с ХОБЛ происходит заглатывание некоторого количества препарата, содержащего ИГКС, и его проникновение в кровоток. В дальнейшем это приводит к избыточной секреции соляной кислоты и пепсина и формированию патологического рефлюкса на фоне несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера [3]. Рис. 1. Патогенез внепищеводных проявлений ГЭРБ В своем исследовании мы «заглянули» на амбулаторный прием пульмонолога и посмотрели, как часто у пациентов с БА встречаются симптомы ГЭРБ, как часто им проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), какие выявлялись изменения слизистой оболочки пищевода, кому поставили диагноз ГЭРБ, было ли скорректировано лечение. Цель исследования - оценить реальную практику диагностики гастроэзофагельной рефлюксной болезни у пациентов с бронхиальной астмой в амбулаторных условиях. Методика Был проведен анализ 148 медицинских карт пациентов с БА, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, проходивших лечение у пульмонолога на базе ОГБУЗ «Поликлиники №6» г. Смоленска. Сбор информации проводился с использованием специально разработанной индивидуальной регистрационной карты (ИРК). В ИРК вносились следующие данные: пол, возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), статус курения, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), клинический диагноз, результаты ЭГДС, был ли установлен диагноз ГЭРБ, получали ли пациенты терапию ГЭРБ, имелись ли показания для проведения суточной рН-импедансометрии. Результаты исследования Среди всех пациентов 58,8% (n=87) составили женщины и 41,2% (n=61) - мужчины. Средний возраст больных - 61,7±14,2 лет. При оценке уровня контроля симптомов БА за последние 4 недели у большинства пациентов астма была частично контролируемой (40,7%, n=61) и неконтролируемой (27,3%, n=41). Лишь у 8,7% пациентов (n=13) БА была отмечена как хорошо контролируемая. Из общего числа проанализированных случаев в 11,5% карт (n=17) содержалась информация о жалобах пациентов со стороны ЖКТ в виде изжоги (5,4%, n=8) и боли в эпигастрии (6%, n=9). Стоит отметить, что опросник GERD-Q (GastroEsophageal Reflux Disease Questionnaire) (табл.), который может быть полезен в отборе пациентов, «подозрительных» в отношении ГЭРБ, не использовался ни у одного пациента. При этом всем 17 пациентам с гастроэнтерологическими жалобами была выполнена ЭГДС. Изменения слизистой оболочки пищевода по данным ЭГДС оказались следующими: катаральный эзофагит обнаружен в 12% случаев (n=2), пептическая язва или структура пищевода - в 12% случаев (n=2). У остальных 76% (n=13) изменений в пищеводе не было выявлено. Таким образом, лишь у 1,3% (n=2) пациентов с БА и жалобами на изжогу были выявлены достоверные критерии ГЭРБ: пептическая язва пищевода и стриктура пищевода, и был установлен диагноз ГЭРБ. Стоит подчеркнуть, что у этих пациентов ГЭРБ была диагностирована на стадии осложнений, при этом БА носила неконтролируемый характер. В качестве терапии ГЭРБ вышеуказанным пациентам был рекомендован ингибитор протонной помпы омепразол 20 мг 2 раза в день. У оставшихся 4% (n=6) пациентов с жалобами на изжогу не было выявлено достоверных эндоскопических критериев ГЭРБ. Вопрос о наличии у них ГЭРБ остался открытым. Именно этим пациентам, согласно Лионскому консенсусу 2023 г, было показано проведение суточной рН-импедансометрии пищевода для уточнения диагноза [6]. Обсуждение результатов исследования Полученные результаты значительно расходятся с данными литературы. Так, только 5,4% пациентов с БА отмечали изжогу, и лишь у 1,3% пациентов с астмой была достоверно установлена ГЭРБ. При этом, встречаемость ГЭРБ у пациентов с БА по данным литературы составляет до 50%. Причина расхождений может быть связана с неуглубленным расспросом пациентов, невнимательностью к жалобам со стороны других органов и систем, нехваткой времени в рамках амбулаторного приема, трудностями диагностики ГЭРБ - недоступность современной диагностики ГЭРБ - суточной рН-импедансометрии в регионах. Алгоритм ведения пациентов может быть предложен следующий. В случае подозрения на наличие ГЭРБ у пациента с БА врач предлагает больному заполнить опросник GERD-Q (табл.). Данный опросник содержит 6 вопросов, разбитых на три группы: группа А - вопросы о наличии симптомов, свидетельствующих в пользу диагноза «ГЭРБ»: изжога и регургитация; группа В - вопросы о симптомах, частое появление которых ставит диагноз «ГЭРБ» под сомнение: тошнота и боль в эпигастрии; группа С - вопросы о влиянии заболевания на качество жизни, свидетельствующих в пользу диагноза «ГЭРБ»: нарушение сна и приём дополнительных лекарственных препаратов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ. При этом пациент фиксирует в опроснике состояние своего самочувствии и связанных с ним ощущениях за последнюю неделю. На каждый вопрос он может ответить одним из четырёх вариантов, которые предполагают выбор баллов в диапазоне 0-3. Таблица. GERDq - опросник № Вопрос 0 дней 1 день 2-3 дня 4-7 дней 1 Как часто в течение недели у Вас возникает изжога? 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 2 Как часто Вы ощущаете заброс пищи (жидкости или еды) из желудка в глотку или рот (регургитация)? 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 3 Как часто в течение недели у Вас возникает боль в верхней части живота? 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов 4 Как часто в течение недели у Вас возникает тошнота? 3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов 5 Как часто в течение недели у Вас возникают нарушения сна в связи с изжогой или регургитацией? 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 6 Как часто в течение недели Вы принимаете лекарства для лечения изжоги или регургитации (антациды или другие препараты)? 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» устанавливается при общей сумме баллов ≥ 8 При общей сумме баллов ≥8 дальнейшая тактика ведения пациента предполагает проведение ЭГДС. При установлении эрозивного эзофагита степени B, C, D (по Лос-Анджелесской классификации), пептической стриктуры или пищевода Барретта устанавливается диагноз «ГЭРБ». При отсутствии указанных изменений на ЭГДС или при выявлении эрозивного эзофагита степени А или катарального эзофагита дальнейшая тактика предполагает проведение суточной pH-импедансометрии. В случае регистрации при суточной pH-импедансометрии AET>6%, >80 эпизодов рефлюксов и базового уровня ночного импеданса <1500 Ом устанавливается диагноз «ГЭРБ». Одновременно с этим у пациентов с неконтролируемой и частично контролируемой БА проводится пересмотр терапии (рис. 2). Рис. 2. Алгоритм активного выявления ГЭРБ у пациентов с БА. AET - время закисления пищевода. MNBI - базовый уровень ночного импеданса Заключение Таким образом, врачи-терапевты, врачи-пульмонологи должны быть более насторожены в отношении выявления ГЭРБ у пациентов с БА. Всем пациентам с астмой должен быть предложен опросник GERD-Q, а жалобы на изжогу и регургитацию должны выявляться активно. При отсутствии должного контроля над астмой целесообразно проведение гастроскопии и суточной рН-импедансометрии для исключения рефлюкс-ассоциированной бронхиальной астмы.