RADIATION MARKERS OF KIDNEY INJURY IN PATIENTS IN INCREASED INTRA-ABDOMINAL PRESSURE SYNDROME WITH PANCREATITIS

Full Text

Введение Синдром повышенного внутрибрюшного давления (СПВД) - это патологическое состояние, которое характеризуется повышением давления в брюшной полости свыше 20 мм рт.ст. и прогрессированием полиорганной дисфункции [1, 2, 3]. Синдром часто не диагностируется в рутинной клинической практике, хотя с ним ассоциирована высокая летальность и частота осложнений [4, 5]. Среднее нормальное внутрибрюшное давление (ВБД) у взрослых составляет 0-5 мм рт. ст. Повышенное ВБД может привести к внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), определяемой как ВБД≥12 мм рт. ст., СПВД может начаться при ВБД>20 мм рт. ст., органная дисфункция может возникнуть до достижения ВБД=20 мм рт. ст. [4, 5]. В проспективном исследовании (IROI) ВБГ диагностирована у 34% больных отделения реанимации в день госпитализации и в течение 14 дней у 48,9% [1, 5]. По другим данным ВБГ была выявлена у 54,4% пациентов терапевтического и 65% - хирургического профиля в отделениях реанимации [6]. В экстренной хирургии среди пациентов, госпитализированных по поводу панкреатита распространенность выше на 18% в сравнении с плановой абдоминальной хирургией [11]. ВБГ является независимым предиктором летальности в 79-90% случаев [10]. Брюшная полость представляет закрытое пространство, в котором ВБД определяется податливостью брюшной стенки и внутренним содержимым: газ, жидкость, жир, органы [1, 7]. Повышенное ВБД вызывает потерю сосудистого тонуса, нарушение в межклеточном пространстве эндотелия. Повышенное выделение антидиуретического гормона также увеличивает внутрибрюшной объем [10]. Искусственная вентиляция легких, тяжелые ожоги, отеки, абдоминальные операции могут ухудшить податливость брюшной стенки [4, 7, 9]. Пациенты в критическом состоянии подвергаются более высокому риску ВБГ из-за состояний, предрасполагающих к агрессивной инфузионной терапии и положительному гидробалансу, вызывающему висцеральный отек [11]. Этот риск может быть увеличен при использовании большого объема кристаллоидов, которые покидают сосудистое русло через 1-2 часа после введения. Дополнительными факторами риска являются: интенсивная терапия инфузией>3 л кристаллоидов до поступления в отделение интенсивной терапии, индекс массы тела>27 кг/м², метеоризм, спаечная болезнь кишечника в анамнезе, отсутствие перистальтических шумов, положительное давление в конце выдоха >7 см водн. ст. при искусственной вентиляции легких [6]. Повышение ВБД приводит к полиорганному поражению при развитии СПВД. Со стороны ЦНС отмечается нарушение венозного оттока, повышение внутричерепного давления, давления в яремных венах, снижение церебрального перфузионного давления и увеличение мозгового артериального кровотока [7, 9]. Со стороны сердечно-сосудистой системы: сдавление сердца, увеличение постнагрузки правого желудочка за счет подъема диафрагмы, повышение внутригрудного давления, компрессия нижней полой вены, снижение сердечного выброса, снижение податливости/сократимости желудочков [11]. Со стороны дыхательной системы отмечаются признаки легочной компрессии, увеличение пикового давления в дыхательных путях, альвеолярный ателектаз, снижение легочного капиллярного кровотока, снижение податливости легочной ткани, нарушение лимфодренажной системы, уменьшение дыхательного объема, снижение функциональной остаточной емкости легких, развитие отека, что приводит к увеличению доли внутрилегочного шунтирования, гипоксемии и гипоксии [2, 4]. Почки являются органом, высоко чувствительным как к гипоксии, так и к локальным гемодинамическим нарушениям, возникающим при повышении давления в брюшной полости. Гипоперфузия и гемодинамические нарушения в почках возникают как при постепенном нарастании ВБД, так и при быстром. Это происходит из-за уменьшения артериального притока и венозного возврата. Ввиду ретроперитонеального расположения почек, повышенное ВБД компримирует их паренхиму, сосудистый пучок, что приводит к уменьшению почечного кровотока и повышению внутрисосудистого сопротивления. Вслед за этим снижается скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мочеобразование и мочеотделение. Wu Y., Zheng Y. et al. показали, что у пациентов с ВБД в пределах 20 мм рт. ст. СКФ может снизиться до 25% от нормального уровня, в ВБД>22 мм.рт.ст может привести к анурии, снижая СКФ более чем на 70% [11]. ВБД в послеоперационном периоде является частой причиной острого повреждения почек (ОПП) [3, 7]. Показано, что СПВД часто возникал у пациентов в послеоперационном периоде [3]. Пациенты с ВБГ обычно находятся в критическом состоянии. Пальпация живота и оценка его окружности не являются надежными в диагностике ВБГ и могут быть выявлены только у половины пациентов, клиническое обследование имеет предполагаемую чувствительность 56-60%, специфичность - 80-87% [7, 8]. Наиболее показательными признаками ВБГ являются олигурия, высокое давление в конце выдоха, снижение сердечного выброса, метаболический ацидоз [8]. Методы измерения ВБД можно разделить на прямые и косвенные. Хотя прямое измерение может быть более точным, оно требует инвазивных вмешательств. Косвенно ВБД можно измерять через определение внутрипузырного, внутрижелудочного, ректального, внутриматочного давления [1, 3]. Наиболее простым и дешевым методом является измерение давления в мочевом пузыре. Другие методы измерения ВБД включают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), но данные методы не нашли широкого рутинного применения в практике [1, 6, 8]. Методы визуализации не входят в стандарты диагностики ВБГ, хотя некоторые признаки КТ, такие как соотношение >0,8 максимального переднезаднего и поперечного диаметра живота утолщение стенки кишечника (>3 мм), поднятие диафрагмы, сужение просвета нижней полой вены<3 мм и большое количество внутрибрюшной жидкости, рассматриваются для раннего выявления ВБГ [3-5]. Учитывая, что лучевые методы исследования являются основой диагностики патологий брюшной полости, необходимо иметь в арсенале все возможности выявления ВБГ и осложнений, которые влекут за собой данное состояние [7]. МРТ часто проводится пациентам с панкреатитами/панкреонекрозом. Описанный нами метод визуализации на основании данных диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и ASL-перфузии почек у пациентов с панкреатитом, осложненным ВБГ, позволит своевременно провести терапию, направленную на предупреждение развития осложнений мочевыделительной системы. Цель исследования - оценить значимость лучевых маркеров повреждения почек у пациентов с синдромом повышенного внутрибрюшного давления при панкреатите. Методика На базе ОГБУЗ «КБ1», г. Смоленск с 2022 по 2025 гг., обследовано 48 пациентов отделения реанимации с диагнозом острый панкреатит/панкреонекроз?. Средний возраст 58+/-9 лет, среди них мужчин - 28 (58,3%), женщин - 20 (41,7%). Всем пациентам в первые сутки проводилась с целью диагностики патологии поджелудочной железы МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с включением в протокол исследования ASL-перфузии, качественной и количественной оценкой ДВИ почек. МРТ проводилась на аппарате Toshiba Vantage Titan 1,5 Тл с использованием датчика дыхательной синхронизации и 16-канальной абдоминальной катушки. Оценка органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводилась согласно внутреннему протоколу ОГБУЗ [6]. При качественной оценке ДВИ использовался b-фактор 1000, для количественной оценки применялось построение карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Так же проводилась оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ), внутрибрюшного давления. Согласие пациентов на исследование получено. Критерием исключения были: отказ пациента от исследования, наличие сахарного диабета, наличие абсолютных противопоказаний для проведения МРТ, тяжесть состояния, обусловливающая невозможность проведения исследования (критическое состояние, необходимость в вазопрессорной поддержке). Измерение внутрибрюшного давления проводилось в первые сутки и далее в динамике путем непрямого метода через введение в уретральный катетер 25 мл подогретого до 37˚С физиологического раствора, расчет проводился по средней подмышечной линии на уровне таза в точке пересечения с гребнем подвздошной кости, принятый за условный 0. Анализ и статистическая обработка проводились с помощью программы Microsoft Excel 2019, статистической программы для анализа данных и выполнения статистических тестов - Jamovi, версия 2.6.26. Результаты исследования и их обсуждение В первый день исследования у всех пациентов СКФ>60 мл/мин×1,72 м2, по уровню внутрибрюшного давления в первые сутки от поступления пациенты распределены на 4 группы. Сравнительные результаты МРТ и ВБД в каждой группе пациентов представлены в таблице. Таблица. Сравнительная характеристика результатов ДВИ, ASL-перфузии и ВБД пациентов Группа ВБД, см.вод.ст. ДВИ ASL-перфузия, мл/100 г/мин качественно (ограничение диффузии истинное/ложное) количественно, ×10-3 мм3/сек I (n=10), 12-15,9 ложное 2,77(2,65;2,89) 286,5(258,6;314,4) II а (n = 3) 16-20,9 истинное 1,67 (1,51;1,79) 282,2 (261,4;299,0) II б (n=12) 16-20,9 ложное 1,67 (1,51;1,79) 282,2 (261,4;299,0) III (n=15) 21-25 истинное 1,33 (1,05;1,61) 264,6(246,34;282,86) IV (n=8) более 25 истинное 1,18(1,04;1,32) 234,1(221,8;246,1) При сравнении характеристик МРТ и ВБД отмечается тенденция к снижению качественных (ДИ 95%: 0,718-0,903), количественных показателей ДВИ (ДИ 95%: 0,728-0,907) и ASL-перфузии (ДИ 95%: 0,744-0,913) почек при росте давления в брюшной полости. На рис. 1 представлены данные МРТ пациента А. 56 лет с диагнозом острый панкреатит. Рис. 1. ДВИ и ASL-перфузия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, пациент А., 56 лет, острый панкреатит. а - ДВИ поджелудочной железы. Отмечаются признаки ограничения диффузии (гиперинтенсивнойсть сигнала. Оценка производится по интенсивности сигнала от селезенки, которая всегда ограничивает диффузию), б - ДВИ почек, в - Изотропные карты ДВИ почек (Iso DWI), сигнал по ДВИ так же гиперинтенсивен, г - Сводная таблица ДВИ почек, где ИКД правой почки (ROI1): 1,78×10-3мм3/с, левой почки (ROI2) = ИКД=1,79×10-3мм3/с, д - 3D ASL-последовательность в черно-белом цвете в постпроцессинговой обработке, е - ASL - перфузия почек: правая почка (ROI1)=267,683 мл/100г/мин, левая почка (ROI2)= 286,811 мл/100г/мин У всех пациентов групп III-IV (n = 23) летальный исход в течение 5-11 дней от момента госпитализации. В группе II-а пациентам потребовалось оперативное вмешательство по причине прогрессирования внутрибрюшной гипертензии, формирования пареза кишечника и прогрессирования органной дисфункции, летальный исход через 4, 6 и 13 суток после оперативного вмешательства у 3 пациентов. Таким образом предиктором летального исхода является истинное ограничение диффузии при показателях ИКД<1,67 (1,51;1,79) х10-3 мм2/сек., и ASL-перфузии менее 282,2 (261,4;299) мл/100г/мин, (r=0,959). У 12 пациентов длительность госпитализации составила 47+/-4 дня. Благоприятный исход отмечался у пациентов группы I. (рис. 2). Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики усредненных показателей МРТ почек, ВБД у пациентов Из диаграммы видно, что у пациентов при сравнении количественных характеристик МРТ и ВБД отмечается тенденция к снижению показателей ДВИ и ASL-перфузии почек при росте давления в брюшной полости. Лучевые маркеры, такие как истинное ограничение диффузии, ДВИ являются прогностическим фактором неблагоприятного или летального исхода. Это объясняется тем, что при повышении внутрибрюшного давления компрессия почечных артерий и вен, почечных паренхим приводит к уменьшению градиента фильтрации, олигурии, нарушению функции клубочков и канальцев и развитию острой почечной недостаточности. При этом происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержка жидкости (отражается нарушением диффузии в клетке и межклеточном пространстве, количественно - в ИКД), снижение почечного кровотока (что определяется снижением показателей ASL-перфузии), формирование в почке необратимых процессов в виде снижения эффективного фильтрационного давления, проницаемости мембраны и размера поверхности, через которую происходит фильтрация [2-4]. При повышении ВБД происходит сокращение клеток мезангия, что так же приводит к снижению СКФ, визуализируемое как истинное ограничение диффузии на ДВИ [8]. Графическое представление статистических результатов представлено в рис. 3. Наиболее важными являются как профилактика, так и ранняя диагностика ВБГ еще до начала развития полиорганной недостаточности. Известные способы диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии в основном основаны на анализе непрямых измерений ВБД через полости мочевого пузыря, желудка, прямой кишки, матки, нижней полой и бедренной вен с использованием центрального венозного, трансуретрального катетера, назогастрального зонда [9. 10]. Методы измерения посредством катетеризации просты в применении, но несут в себе риск инфицирования внутренней среды организма. Это относится и к наиболее часто ныне применяемому способу измерения ВБД через мочевой пузырь [11]. Данные методики не позволяют диагностировать степень повреждения почек. Комплексная оценка ДВИ и ASL-перфузии позволяет оценить степень внутрибрюшной гипертензии и повреждение почек ранее, чем манифестируют лабораторные маркеры. Описаны и косвенные признаки интраабдоминальной гипертензии при выполнении КТ брюшной полости [10, 11]. При применении КТ оценивают степень сдавления нижней полой вены, дилатацию петель кишечника, компрессию печени и селезенки, наличие свободной жидкости. Недостатком метода является лучевая нагрузка, которая отсутствует при МР-исследовании. Так же применение КТ без болюсного контрастирования не позволяет дать полную оценку патологии почек. Предложенная нами методика позволяет оценить степень нарушения почечной перфузии и тем самым оценить степень полиорганной дисфункции. Рис. 3. А - Статистические результаты взаимосвязей: ASL-перфузия почек-ВБД, ИКД (ADC) почек - ВБД, качественная оценка ДВИ - ВБД, исход лечения - ВБД. Б - Статистические результаты взаимосвязей: ASL-перфузия почек-исход лечения, ИКД (ADC) почек - исход лечения, качественная оценка ДВИ - исход лечения Выводы 1. Качественная оценка ДВИ почек у пациентов с повышенным ВБД является предиктором летального исхода при госпитализации (r=0,959). Качественная оценка ДВИ, ИКД и ASL-перфузия имеют отрицательную корреляционную связь с показателями повышенного ВБД (r=0,832, r=0,839, r=0,849). 2. Повышенное ВБД определяет исход госпитализации (r=0,813). МРТ почек следует проводить пациентам с панкреатитом для оценки признаков повышенного ВБД и повреждения почек.

About the authors

Y. Y Shkuratova

Smolensk State Medical University

Author for correspondence.
Email: juliyamilosh@yandex.ru
аспирант кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

T. G Morozova

Smolensk State Medical University

Email: t.g.morozova@yandex.ru
доктор медицинских наук, заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии c курсом ДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files