Email this article 
Selecting and justifying prognostic criteria to assessing the severity of condition during traumatic illness in combined chest and abdominal trauma after acute traffic accidents
- Authors: Miroshnichenko A.G.1, Teplov V.M.2, Rakhmanov R.M.3, Bolshakova M.A.3
-
Affiliations:
- North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov
- Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University
- Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University
- Issue: No 4 (2023)
- Pages: 49-55
- Section: Медицинские проблемы
- URL: https://ogarev-online.ru/1995-4441/article/view/271182
- DOI: https://doi.org/10.25016/2541-7487-2023-0-4-49-55
- ID: 271182
Cite item
Full Text
Abstract
Relevance. Improving prognostic criteria to assess the severity of combined chest and abdominal trauma is urgently needed to justify the scope of intensive care in victims of road accidents during acute traumatic illness.
Objective. The objective of the study is to improve the results of treatment during acute traumatic illness in combined chest and abdominal trauma after road accidents, as well as to enhance efficiency of prognostic criteria for severity assessment.
Methods. A single-center retrospective and prospective controlled clinical study was conducted in 1400 victims who were treated at the N.S. Karpovich Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital of Emergency Care Medicine from 2012 to 2022 and were diagnosed with isolated or combined chest and abdominal trauma. To assess the severity of injury and perform triage, the specific method of severity assessment in combined trauma after road traffic accidents was used, which was developed by the research team of the Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University.
Results and discussion. A detailed analysis of the indicators applied to patients of different severity showed that mild and moderate chest and abdomen injuries led to changes in hemodynamic parameters within the physiological norm. The injury in question did not cause consciousness or respiratory disorders in victims of road traffic accidents. Severe injuries led to the development of shock and respiratory failure, in combination with depression of consciousness. In order to compare across different condition severity degrees evaluated by physiological indicators, respective medians and dispersion measures were analyzed for each group. The analysis allowed to assess exacerbated severity of condition in our patients. This procedure requires further adjustment to pre-hospital emergency medical care.
Conclusion. The performed statistical analysis allowed to assess the efficiency of severity assessment in victims of road accidents in prehospital setting.
Full Text
Введение
На сегодняшний день в мировой практике для определения тяжести состояния и повреждений у пациентов при сочетанной травме используются не менее 50 шкал. Чаще всего в России и за рубежом упоминаются балльные оценки тяжести состояния и повреждений, которые сочетают в себе как функциональные, так и морфологические подходы [Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severity Scale (ISS), по Военно-полевой хирургии состояние при поступлении (ВПХ–СП) и др.]. Прогностическая ценность шкал зависит не только от конкретных баз данных, на которых они основаны, но и от доступности критериев, которые предлагаются для определения повреждений и их последствий. В то же время, часть применяемых шкал не отвечают стандартам диагностики, принятым в последнее время в России [1–6].
С учетом создаваемой в нашей стране трехуровневой системы оказания помощи при экстренных патологиях все более важную роль имеет сортировка пострадавших в дорожно- транспортных происшествиях (ДТП) с определением места эвакуации, ее очередности, что особенно актуально в случаях аварий с большим числом травмированных [7, 9]. В 2023 г. исследовательским коллективом Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был разработан «Способ оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» [8], позволяющий проводить сортировку пострадавших с сочетанной травмой груди и живота при оказании скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи способом оценки степени тяжести состояния. Он был апробирован для применения в догоспитальном и госпитальном периодах оказания скорой медицинской помощи, однако, часть показателей, используемых для сортировки пациентов, не могут быть применены на месте ДТП фельдшерской или общеврачебной бригадами скорой медицинской помощи при использовании автомобиля класса «В», так как он не оснащен газоанализатором и капнографом.
Цель – оценка эффективности применения фельдшерскими или общеврачебными бригадами предложенного ранее «Способа оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» в догоспитальный период и совершенствование прогностических критериев оценки тяжести состояния данных пациентов.
Материал и методы
Для изучения прогностической значимости предложенных ранее критериев оценки тяжести состояния пациентов с сочетанной травмой груди и живота провели одноцентровое ретроспективное контролируемое клиническое исследование 1400 пострадавших с диагнозами автодорожная травма изолированная и сочетанная травма груди и живота (табл. 1). Средний возраст больных составил 33 [28; 38] года. Мужчин было 58 %, женщин – 42 %. Исследование провели в травмоцентре I уровня Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича с 2012 по 2022 г.
Таблица 1
Распределение пострадавших в ДТП по виду травмы
Диагноз (таксон по МКБ-10) | Число пациентов (%) |
Открытая рана грудной клетки (S21) | 104 |
Множественные переломы ребер (S22.4) | 230 |
Травма других и неуточненных органов грудной полости (S27) | 195 |
Ушиб стенки живота (S30.1) | 83 |
Открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31) | 195 |
Травма органов брюшной полости (S36) | 349 |
Переломы, захватывающие грудную клетку, нижнюю часть спины, таз и конечность(ти) (T02.7) | 41 |
Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела (T02.8) | 118 |
Множественные переломы неуточненные (T02.9) | 37 |
Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела (T06.8) | 48 |
Всего | 1400 (100,0 %) |
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол № 41/2012 от 21.06.2012 г.) и Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (протокол № 11 от 08.12.2021 г.).
Оценку тяжести состояния основывали на определении органной дисфункции пострадавших: артериальное давление (АД), час тота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), процентное насыщение кисло родом периферической артериальной крови (SpO2), угнетение сознания и коррекция этих нарушений. Выраженность травматического шока в догоспитальном периоде определяли, в том числе, по состоянию кожных покровов, симптому бледного пятна и индексу Альгове ра. Учитывая наличие у пострадавших трав мы грудной клетки, в обязательном порядке осуществляли регистрацию электрокардио граммы (ЭКГ). Физиологические показатели оценивали в динамике как маркер качества оказания помощи. При оценке тяжести состояния использовали «Способ оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» [8] (табл. 2).
Таблица 2
Оценка степени тяжести пациентов
Показатель | Оценка | ||
0 | 1 | 2 | |
Шкала ком Глазго, балл | 14–15 | 8–13 | Менее 8 |
Шкала Ричмонда, балл | –1; +1 | –2…–3; +2 | –4…–5; +3–4 |
Цвет кожных покровов, симптом бледного пятна, СБП | Обычный, СБП – 1–2 с | Бледный с цианозом, СБП – 3 с | Бледный с выраженным цианозом и землистым оттенком, СБП – более 3 с |
Влажность кожных покровов | Обычная, теплая | Влажная, холодная | Сухая, холодная |
ЧСС, уд/мин | 60–80 ± 10 | 81–120 | Более 120, менее 50 |
АД систолическое, мм рт. ст. | 110 ± 20 | 90–60 | Менее 60 |
Шоковый индекс, усл. ед. | 0,5–0,9 | 1,0–2,0 | Более 2,0 |
Среднее АД, мм рт. ст. | 90 ± 10 | 50–70 | Менее 40 |
Изменения по ЭКГ: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда по ЭКГ | Нет | Наличие одного из признаков | Сочетание нескольких признаков |
Центральное венозное давление, мм вод. ст. | 51–89 | 30–50 | Менее 30 |
ЧД, число дыхательных циклов/мин | 14–18 | 19–35 | Более 35 |
SpO2,% | 98–100 | 90–97 | Менее 90 |
FiO2, усл. ед. | 0,21 | 0,33–0,74 | 0,75–1,0 |
SpO2 / FiO2, усл. ед. | Более 294 | 121–294 | Менее 120 |
Парциальное давление кислорода в артериальной крови/фракция кислорода во вдыхаемой смеси, мм рт. ст. | Более 300 | 100–300 | Менее 100 |
РetСО2, мм рт. ст. | 36–44 | 27–35 | Менее 27 |
В данном способе в качестве прогностических критериев выбраны 16 клинических и инструментальных показателей 3 систем: центральная нервная (шкала Глазго, шкала Ричмонд), сердечнососудистая [цвет и влажность кожных покровов, симптом бледного пятна, частота сердечных сокращений, систолическое и среднее артериальное давление, шоковый индекс, изменения по ЭКГ (наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда, проявляющиеся депрессией STсегмента и появлением отрицательного зубца Т)], центральное венозное давление; дыхательная: ЧД, SpO2, фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), индекс оксигенации (SpO2/FiO2), уровень угле кислого газа в выдыхаемой смеси (PetCO2).
Изменения критерия оценивали баллами от 0 до 2, где 0 баллов соответствовал тому, что рассматриваемый критерий находится в пре делах возрастной нормы, 1 балл – физиологические параметры в покое отличаются от нор мы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла – срыв адаптации или выключение функции одной или не скольких систем. Затем баллы суммировали. Пациентов распределили на три группы, исходя из выраженности нарушения физиологических показателей. У пациентов без выраженных функциональных расстройств («зеленая группа») сумма баллов была 0–8, у пациентов с компенсированными нарушениями («желтая группа») – 9–24, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмы, сопровождавшейся шоком («красная группа»), – более 24 баллов.
Статистический анализ производили с по мощью программ Microsoft Excel и Statistica 10.0. Для анализа использовали непараметрические критерии. Описание количественных показателей выполнено при помощи медианы, верхнего и нижнего квартиля Mе [Q25; Q75], оценку достоверности различий средних данных проводили с использованием U-критерия Манна–Уитни при уровне значимости p <0,05. Для проверки гипотез о наличии связи между результативным признаком и исследуемыми факторами, а также для установления силы влияния факторов и их взаимодействий использовали метод дисперсионного анализа.
Результаты и их анализ
В результате ретроспективного анализа по тяжести травмы пострадавших распределили следующим образом: легкие повреждения были диагностированы у 50 пострадавших, средней степени тяжести – у 293, тяжелые – у 648 и крайне тяжелые – у 409. Функциональные нарушения, возникшие в организме вследствие полученных повреждений, определили тяжесть состояния пациентов: удовлетворительное – 34, состояние средней степени тяжести – 246, тяжелое состояние – 727, крайне тяжелое – 358, критическое – 35.
Для сравнения у пострадавших с различными степенями тяжести состояния по значениям физиологических показателей проанализированы их медианы и меры рассеяния в каждой сортировочной группе (табл. 3). При проведении дисперсионного однофакторного анализа влияния повреждений легкой и средней степени тяжести на показатели гемодинамики у пострадавших в ДТП нулевая гипотеза была отвергнута (fнабл > fкр). Нулевая гипотеза подтвердилась лишь при рассмотрении влияния повреждений в легкой и средней степени тяжести на сознание (оценка по шкале Глазго fнабл = 0, fкр = 6, R2 = 0 %; по шкале RASS fнабл = 0, fкр = 6, R2 = 0 %) и дыхательную систему (ЧД – fнабл = 0, fкр = 6, R2 = 0 %; SpO – fнабл = 0, fкр = 8, R2 = 0 %; FiO2 – fнабл = 0, fкр = 8, R = 0 %).
Таблица 3
Центральные тенденции и меры рассеяния физиологических показателей у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота при дорожно-транспортных происшествиях в остром периоде травматической болезни, Ме [Q25; Q75]
Показатель | Сортировочная группа, | ||
«зеленая» | «желтая» | «красная» | |
Шкала ком Глазго, балл | 14 [14;15] | 13 [12;13] | 8 [6;8] |
Шкала Ричмонда, балл | –4 [–5;–3] | ||
Цвет кожных покровов, симптом белого пятна, СБП | |||
Кожные покровы | Обычные, теплые | Влажные, холодные | Сухие, холодные |
ЧСС, уд/мин | |||
АД систолическое, мм рт. ст. | 114,8 [106;123] | ||
Шоковый индекс, усл. ед. | |||
АД среднее, мм рт. ст. | |||
Изменения по ЭКГ: наджелудочковая / желудочковая экстрасистолия, ишемия миокарда по ЭКГ | Нет | Наличие одного из признаков | Сочетание нескольких признаков |
Центральное венозное давление, мм вод. ст. | Данные отсутствуют | 38,2 [0; 50] | 0 [0; 0] |
ЧД, число дыхательных циклов/мин | 18 [17;18] | ||
SpO2,% | 98 [97;99] | ||
FiO2, усл. ед. | |||
SpO2 / FiO2, усл. ед. | 467 [272;470] | 192 [191;297] | 103,2 [103;275] |
Парциальное давление кислорода в артериальной крови/ фракция кислорода во вдыхаемой смеси, мм рт. ст. | Данные отсутствуют | Данные отсутствуют | Данные отсутствуют |
РetСО2, мм рт. ст. (по показаниям) |
|
| |
Повреждения груди и живота в легкой и средней степени тяжести приводили к умеренному снижению систолического и среднего АД, которые компенсировались повышением ЧСС, что вызывало увеличение индекса Альговера, однако, эти изменения находились в рамках физиологической нормы. Рассматриваемая травма не вызывала изменений со стороны сознания и дыхательной системы у пострадавших в ДТП.
Нарушения физиологических показателей на фоне повреждений в тяжелой степени тяжести у 540 пациентов из «желтой группы» сопровождались компенсацией органами одной или двух систем. Проведенный дисперсионный однофакторный анализ влияния повреждений в тяжелой степени тяжести на организм пострадавших показал (fнабл > fкр), что сочетанная травма груди и живота вызывала развитие шока, который сопровождался также изменениями на ЭКГ и развитием дыхательной недостаточности, причем снижение SpO2 (fнабл = 66,5, fкр = 5,14, R2 = 95,6 %) не компенсировалось за счет увеличения ЧД (fнабл = 48, fкр = 4,26, R2 = 91,4 %) и FiO (fнабл = 16,6, fкр = 5,14, R2 = 84,7 %), что подтверждалось снижением соотношения SpO2 / FiO2 (fнабл = 23,6, fкр = 5,14, R2 = 88,7 %). Нарушения гемодинамики и гипоксия закономерно приводили к угнетению сознания, что отражалось в изменении балльной оценки по шкале Глазго (fнабл = 65 535, fкр = 5,99, R2 = 100 %) и RASS (fнабл = 13,5, fкр = 4,26, R2 = 75 %).
Детальный анализ показал, что у 221 пострадавшего из «зеленой группы» предлагаемые прогностические критерии соответствовали возрастной норме. Все пациенты были разделены на три сортировочные группы по степени тяжести: в легкой («зеленая») – 309 пострадавших, в средней («желтая») – 756 и тяжелой («красная») – 335 пострадавших. При сравнении между группами выявлены статистически значимые различия (p < 0,05) в паре групп «зеленый – желтый» по систолическому и среднему АД, шоковому индексу, SpO2, FiO2, SpO2 / FiO2; в парах групп «желтый – красный», «зеленый – красный» – по всем указанным физиологическим показателям. Полагаем, что разделение пострадавших в выборке на группы по степени тяжести состояния было оправданным.
Исследованный массив данных показал, что в догоспитальный период катетеризация центральных вен и, соответственно, измерение центрального венозного давления выполнялись лишь у 18 пострадавших с сочетанной травмой груди и живота. Во всех остальных случаях был обеспечен иной (внутрикостный, внутривенный, периферический) инфузионный доступ. Также ни у одного из пациентов бригада скорой медицинской помощи не определяла газовый состав артериальной крови, так как портативный газоанализатор не входит в стандарт оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класса «В», что препятствовало определению индекса оксигенации у всех пострадавших. Исходя из этого, представляется целесообразным пересмотр предлагаемой шкалы при ее использовании вне медицинской организации с удалением показателей «Центральное венозное давление (мм вод. ст.)» и «Парциальное давление кислорода в артериальной крови/фракция кислорода во вдыхаемой смеси (мм рт.ст.)» из критериев оценки тяжести состояния пациентов. В то же время, параметр центрального венозного давления существенно не влиял на сортировку пострадавших «красной группы», так как во всех случаях число баллов превысило 24 или (27,2 ± 0,2) у пациентов с центральным венозным доступом против (25,3 ± 0,2) у остальных пациентов «красной группы».
Заключение
«Способ оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» позволяет уже в догоспитальный период проводить эффективную, клинически обоснованную оценку тяжести состояния пострадавших в дорожно- транспортных происшествиях. В то же время, необходимо упрощение сортировочного алгоритма за счет исключения критериев, которые объективно не могут быть использованы при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации. Создание такого алгоритма могло бы упростить для бригад скорой медицинской помощи принятие сортировочных решений с определением места эвакуации, ее очередности, что особенно актуально в случаях аварий с большим числом травмированных.
About the authors
Alexander G. Miroshnichenko
North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov
Author for correspondence.
Email: agm0303@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8861-7192
Dr. Med. Sci. Prof., Head of Department of Emergency Medical Care
Russian Federation, 41, Kirochnaya Str., St. Petersburg, 191015Vadim M. Teplov
Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University
Email: vadteplov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4299-4379
Dr. Med. Sci. Associate Prof., Prof. at the Department of Emergency Medicine and Injury Surgery head of the Department of Emergency Medical Care
Russian Federation, 6–8, Lev Tolstoy Str., St. Petersburg, 197022Roman M. Rakhmanov
Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University
Email: rafikr90@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1444-3921
Assistant at the Department of Mobilization Training of Healthcare, Disaster Medicine and Emergency Medical Care
Russian Federation, 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, 660022Maria A. Bolshakova
Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University
Email: manjunja86@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8904-7961
PhD Med. Sci. Associate Prof., Docent at the Department of Mobilization Training of Healthcare, Disaster Medicine and Emergency Medical Care
Russian Federation, 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, 660022References
- Aleksanin S.S., Shport S.V. Problemy travmatizma i bezopasnosti dorozhnogo dvizhenija v Rossii [Problems of road traffic injuries and road traffic safety in Russia]. Mediko-biologicheskie i sotsial’no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh [Medico-Biological and Socio-Psychological Problems of Safety in Emergency Situations]. 2020; (4):27–34. doi: 10.25016/2541-7487-2020-0-4-27-34. (In Russ.)
- Bagnenko S.F., Miroshnichenko A.G., Shlyafer S.I. [et al.]. Rezul’taty raboty skoroj medicinskoj pomoshhi vne medicinskih organizacij i v stacionarnyh uslovijah v Rossijskoj Federacii [Results of inpatient and outpatient emergency care in the Russian Federation]. Mediko-biologicheskie i sotsial’no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh [Medico-Biological and Socio-Psychological Problems of Safety in Emergency Situations]. 2020; (1):5–11. doi: 10.25016/2541-7487-2020-0-1-05-11 (In Russ.)
- Evdokimov V.I., Sivashhenko P.P., Ivanov V.V., Hominec V.V. Mediko-statisticheskie pokazateli travm u oficerov Vooruzhennyh sil Rossijskoj Federacii (2003–2019 gg.) [Medical and statistical indicators of injuries among officers in the Armed forces of the Russian Federation (2003–2019)]. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii [Bulletin of the Russian military medical academy]. 2020; (4):161–167. (In Russ.)
- Kasimov R. R., Makhnovskiy A. I., Zavrazhnov A. A. [et al.]. Rabochaja model’ travmoregistra [A working model of a trauma register]. Politravma [Polytrauma]. 2020; (2):6–11. doi: 10.24411/1819-1495-2020-10014. (In Russ.)
- Miroshnichenko A.G., Bol’shakova M.A., Rahmanov R.M. [et al.]. Perspektivy primenenija shkaly ocenki tjazhesti bol’nyh s izolirovannoj i sochetannoj travmoj anesteziologom-reanimatologom v protivoshokovom zale priemno-diagnosticheskogo otdelenija [Pprospects of the application of the scales for evaluating the gravity of patients with isolated and combined injury anastestiologist-reanimatologist in anti-shock hall of reception-diagnostic division]. Skoraja medicinskaja pomoshh’ [Emergency medical care]. 2019; 20(4):44–50. doi: 10.24884/2072-6716-2019-20-4-44-50. (In Russ.)
- Parfenov V.E., Miroshnichenko A.G., Minnullin I.P. [et al.]. Sistema kontrolja kachestva dejatel’nosti skoroj medicinskoj pomoshhi na primere analiza rashozhdenij diagnozov na dogospital’nom jetape i v stacionare [The system of quality control of emergency medical care on the example of the analysis of discrepancies in diagnoses at the prehospital and in-patient treatment stages]. Vrach skoroj pomoshhi [Ambulance Doctor]. 2019; (6):66–79. (In Russ.)
- Samohvalov I.M., Kaznacheev M.V., Petuhov K.V. [et al.]. Dogospital’naja sortirovka kak pervyj jetap upravlenija lecheniem postradavshih [Prehospital triage as the first period of injuried patients care management]. Skoraja medicinskaja pomoshh [Emergency medical care]’. 2016; (2):13–19. (In Russ.)
- Sposob ocenki stepeni tjazhesti sostojanija postradavshih v dorozhno-transportnyh proisshestvijah s sochetannoj travmoj [The system of quality control of emergency medical care on the example of the analysis of discrepancies in diagnoses at the prehospital and in-patient treatment stages]. Bol’shakova M.A., Miroshnichenko A.G., Rahmanov R.M. [et al.]. Patent N 2790772 Russia. MPI A61B 5/02; A61B 5/0245; A61B 5/021; A61B 5/08; A61B 5/1455. Application. 2022115437. Published 28.02.2023, N 7. (In Russ.)
- Teplov V.M. Koncepcija trehurovnevoj sistemy okazanija skoroj medicinskoj pomoshhi v sub#ekte Rossijskoj Federacii v rezhime povsednevnoj dejatel’nosti i pri chrezvychajnyh situacijah biologo-social’nogo harakter [The concept of a three-level system for providing emergency medical care in a constituent entity of the Russian Federation in the mode of daily activities and in emergency situations of a biological and social nature : Abstract dissertation Dr. Med. Sci.]. St. Petersburg. 2022. 49 p. (In Russ.)
Supplementary files
