Выбор и обоснование применения прогностических критериев оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой груди и живота при дорожно-транспортных происшествиях в острый период травматической болезни

Полный текст

Введение

На сегодняшний день в мировой практике для определения тяжести состояния и повреждений у пациентов при сочетанной травме используются не менее 50 шкал. Чаще всего в России и за рубежом упоминаются балльные оценки тяжести состояния и повреждений, которые сочетают в себе как функциональные, так и морфологические подходы [Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severity Scale (ISS), по Военно-полевой хирургии состояние при поступлении (ВПХ–СП) и др.]. Прогностическая ценность шкал зависит не только от конкретных баз данных, на которых они основаны, но и от доступности критериев, которые предлагаются для определения повреждений и их последствий. В то же время, часть применяемых шкал не отвечают стандартам диагностики, принятым в последнее время в России [1–6].

С учетом создаваемой в нашей стране трехуровневой системы оказания помощи при экстренных патологиях все более важную роль имеет сортировка пострадавших в дорожно- транспортных происшествиях (ДТП) с определением места эвакуации, ее очередности, что особенно актуально в случаях аварий с большим числом травмированных [7, 9]. В 2023 г. исследовательским коллективом Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был разработан «Способ оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» [8], позволяющий проводить сортировку пострадавших с сочетанной травмой груди и живота при оказании скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи способом оценки степени тяжести состояния. Он был апробирован для применения в догоспитальном и госпитальном периодах оказания скорой медицинской помощи, однако, часть показателей, используемых для сортировки пациентов, не могут быть применены на месте ДТП фельдшерской или общеврачебной бригадами скорой медицинской помощи при использовании автомобиля класса «В», так как он не оснащен газоанализатором и капнографом.

Цель – оценка эффективности применения фельдшерскими или общеврачебными бригадами предложенного ранее «Способа оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» в догоспитальный период и совершенствование прогностических критериев оценки тяжести состояния данных пациентов.

Материал и методы

Для изучения прогностической значимости предложенных ранее критериев оценки тяжести состояния пациентов с сочетанной травмой груди и живота провели одноцентровое ретроспективное контролируемое клиническое исследование 1400 пострадавших с диагнозами автодорожная травма изолированная и сочетанная травма груди и живота (табл. 1). Средний возраст больных составил 33 [28; 38] года. Мужчин было 58 %, женщин – 42 %. Исследование провели в травмоцентре I уровня Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича с 2012 по 2022 г.

 

Таблица 1

Распределение пострадавших в ДТП по виду травмы

Диагноз (таксон по МКБ-10)	Число пациентов (%)
Открытая рана грудной клетки (S21)	104
Множественные переломы ребер (S22.4)	230
Травма других и неуточненных органов грудной полости (S27)	195
Ушиб стенки живота (S30.1)	83
Открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31)	195
Травма органов брюшной полости (S36)	349
Переломы, захватывающие грудную клетку, нижнюю часть спины, таз и конечность(ти) (T02.7)	41
Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела (T02.8)	118
Множественные переломы неуточненные (T02.9)	37
Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела (T06.8)	48
Всего	1400 (100,0 %)

 

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол № 41/2012 от 21.06.2012 г.) и Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (протокол № 11 от 08.12.2021 г.).

Оценку тяжести состояния основывали на определении органной дисфункции пострадавших: артериальное давление (АД), час­ тота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), процентное насыщение кисло­ родом периферической артериальной крови (SpO₂), угнетение сознания и коррекция этих нарушений. Выраженность травматического шока в догоспитальном периоде определяли, в том числе, по состоянию кожных покровов, симптому бледного пятна и индексу Альгове­ ра. Учитывая наличие у пострадавших трав­ мы грудной клетки, в обязательном порядке осуществляли регистрацию электрокардио­ граммы (ЭКГ). Физиологические показатели оценивали в динамике как маркер качества оказания помощи. При оценке тяжести состо­яния использовали «Способ оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно­-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» [8] (табл. 2).

 

Таблица 2

Оценка степени тяжести пациентов

Показатель	Оценка
	0	1	2
Шкала ком Глазго, балл	14–15	8–13	Менее 8
Шкала Ричмонда, балл	–1; +1	–2…–3; +2	–4…–5; +3–4
Цвет кожных покровов, симптом бледного пятна, СБП	Обычный, СБП – 1–2 с	Бледный с цианозом, СБП – 3 с	Бледный с выраженным цианозом и землистым оттенком, СБП – более 3 с
Влажность кожных покровов	Обычная, теплая	Влажная, холодная	Сухая, холодная
ЧСС, уд/мин	60–80 ± 10	81–120	Более 120, менее 50
АД систолическое, мм рт. ст.	110 ± 20	90–60	Менее 60
Шоковый индекс, усл. ед.	0,5–0,9	1,0–2,0	Более 2,0
Среднее АД, мм рт. ст.	90 ± 10	50–70	Менее 40
Изменения по ЭКГ: наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда по ЭКГ	Нет	Наличие одного из признаков	Сочетание нескольких признаков
Центральное венозное давление, мм вод. ст.	51–89	30–50	Менее 30
ЧД, число дыхательных циклов/мин	14–18	19–35	Более 35
SpO2,%	98–100	90–97	Менее 90
FiO2, усл. ед.	0,21	0,33–0,74	0,75–1,0
SpO2 / FiO2, усл. ед.	Более 294	121–294	Менее 120
Парциальное давление кислорода в артериальной крови/фракция кислорода во вдыхаемой смеси, мм рт. ст.	Более 300	100–300	Менее 100
РetСО2, мм рт. ст.	36–44	27–35	Менее 27

 

В данном способе в качестве прогности­ческих критериев выбраны 16 клинических и инструментальных показателей 3 систем: центральная нервная (шкала Глазго, шкала Ричмонд), сердечно­сосудистая [цвет и влаж­ность кожных покровов, симптом бледного пятна, частота сердечных сокращений, систо­лическое и среднее артериальное давление, шоковый индекс, изменения по ЭКГ (надже­лудочковая и желудочковая экстрасистолия, наличие признаков ишемии миокарда, прояв­ляющиеся депрессией ST­сегмента и появле­нием отрицательного зубца Т)], центральное венозное давление; дыхательная: ЧД, SpO₂, фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), индекс оксигенации (SpO₂/FiO₂), уровень угле­ кислого газа в выдыхаемой смеси (PetCO₂).

Изменения критерия оценивали баллами от 0 до 2, где 0 баллов соответствовал тому, что рассматриваемый критерий находится в пре­ делах возрастной нормы, 1 балл – физиологи­ческие параметры в покое отличаются от нор­ мы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 балла – срыв адап­тации или выключение функции одной или не­ скольких систем. Затем баллы суммировали. Пациентов распределили на три группы, ис­ходя из выраженности нарушения физиологи­ческих показателей. У пациентов без выражен­ных функциональных расстройств («зеленая группа») сумма баллов была 0–8, у пациентов с компенсированными нарушениями («желтая группа») – 9–24, у пострадавших с тяжелой со­четанной травмы, сопровождавшейся шоком («красная группа»), – более 24 баллов.

Статистический анализ производили с по­ мощью программ Microsoft Excel и Statistica 10.0. Для анализа использовали непараметри­ческие критерии. Описание количественных показателей выполнено при помощи медиа­ны, верхнего и нижнего квартиля Mе [Q25; Q75], оценку достоверности различий средних данных проводили с использованием U-критерия Манна–Уитни при уровне значимости p <0,05. Для проверки гипотез о наличии связи между результативным признаком и исследуемыми факторами, а также для установления силы влияния факторов и их взаимодействий использовали метод дисперсионного анализа.

Результаты и их анализ

В результате ретроспективного анализа по тяжести травмы пострадавших распределили следующим образом: легкие повреждения были диагностированы у 50 пострадавших, средней степени тяжести – у 293, тяжелые – у 648 и крайне тяжелые – у 409. Функциональные нарушения, возникшие в организме вследствие полученных повреждений, определили тяжесть состояния пациентов: удовлетворительное – 34, состояние средней степени тяжести – 246, тяжелое состояние – 727, крайне тяжелое – 358, критическое – 35.

Для сравнения у пострадавших с различными степенями тяжести состояния по значениям физиологических показателей проанализированы их медианы и меры рассеяния в каждой сортировочной группе (табл. 3). При проведении дисперсионного однофакторного анализа влияния повреждений легкой и средней степени тяжести на показатели гемодинамики у пострадавших в ДТП нулевая гипотеза была отвергнута (fнабл > fкр). Нулевая гипотеза подтвердилась лишь при рассмотрении влияния повреждений в легкой и средней степени тяжести на сознание (оценка по шкале Глазго fнабл = 0, fкр = 6, R2 = 0 %; по шкале RASS fнабл = 0, fкр = 6, R2 = 0 %) и дыхательную систему (ЧД – fнабл = 0, fкр = 6, R2 = 0 %; SpO – fнабл = 0, fкр = 8, R2 = 0 %; FiO₂ – fнабл = 0, fкр = 8, R = 0 %).

 

Таблица 3

Центральные тенденции и меры рассеяния физиологических показателей у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота при дорожно-транспортных происшествиях в остром периоде травматической болезни, Ме [Q₂₅; Q₇₅]

Показатель	Сортировочная группа,
	«зеленая»	«желтая»	«красная»
Шкала ком Глазго, балл	14 [14;15]	13 [12;13]	8 [6;8]
Шкала Ричмонда, балл	1,0 [1, 0; 1, 0]	1,0 [1, 0; –1, 0]	–4 [–5;–3]
Цвет кожных покровов, симптом белого пятна, СБП	1,0 [1, 0; 2, 0]	3,0 [3, 0; 3, 0]	3,0 [3, 0; 5, 0]
Кожные покровы	Обычные, теплые	Влажные, холодные	Сухие, холодные
ЧСС, уд/мин	86,7 [81, 0;94, 4]	114,3 [112, 8;116, 2]	122,4 [118, 3;125, 7]
АД систолическое, мм рт. ст.	114,8 [106;123]	83,9 [83, 3;84, 6]	57,9 [54, 0;61, 7]
Шоковый индекс, усл. ед.	0,76 [0, 70;0, 83]	1,36 [1, 29;1, 45]	2,11 [2, 03;2, 17]
АД среднее, мм рт. ст.	91,2 [86, 2;95, 1]	67,4 [59, 9; 69, 3]	29,9 [27, 3;32, 7]
Изменения по ЭКГ: наджелудочковая / желудочковая экстрасистолия, ишемия миокарда по ЭКГ	Нет	Наличие одного из признаков	Сочетание нескольких признаков
Центральное венозное давление, мм вод. ст.	Данные отсутствуют	38,2 [0; 50]	0 [0; 0]
ЧД, число дыхательных циклов/мин	18 [17;18]	20,0 [17, 9;22, 8]	36,3 [35, 3; 37, 2]
SpO2,%	98 [97;99]	90,1 [89, 1;90, 3]	86,7 [86, 3;87, 2]
FiO2, усл. ед.	0,21 [0, 21;0, 36]	0,47 [0, 4;0, 53]	0,84 [0, 54;0, 92]
SpO2 / FiO2, усл. ед.	467 [272;470]	192 [191;297]	103,2 [103;275]
Парциальное давление кислорода в артериальной крови/ фракция кислорода во вдыхаемой смеси, мм рт. ст.	Данные отсутствуют	Данные отсутствуют	Данные отсутствуют
РetСО2, мм рт. ст. (по показаниям)			31,5 [30, 5;32, 5]

 

Повреждения груди и живота в легкой и средней степени тяжести приводили к умеренному снижению систолического и среднего АД, которые компенсировались повышением ЧСС, что вызывало увеличение индекса Альговера, однако, эти изменения находились в рамках физиологической нормы. Рассматриваемая травма не вызывала изменений со стороны сознания и дыхательной системы у пострадавших в ДТП.

Нарушения физиологических показателей на фоне повреждений в тяжелой степени тяжести у 540 пациентов из «желтой группы» сопровождались компенсацией органами одной или двух систем. Проведенный дисперсионный однофакторный анализ влияния повреждений в тяжелой степени тяжести на организм пострадавших показал (fнабл > fкр), что сочетанная травма груди и живота вызывала развитие шока, который сопровождался также изменениями на ЭКГ и развитием дыхательной недостаточности, причем снижение SpO₂ (fнабл = 66,5, fкр = 5,14, R2 = 95,6 %) не компенсировалось за счет увеличения ЧД (fнабл = 48, fкр = 4,26, R2 = 91,4 %) и FiO (fнабл = 16,6, fкр = 5,14, R2 = 84,7 %), что подтверждалось снижением соотношения SpO2 / FiO2 (fнабл = 23,6, fкр = 5,14, R2 = 88,7 %). Нарушения гемодинамики и гипоксия закономерно приводили к угнетению сознания, что отражалось в изменении балльной оценки по шкале Глазго (fнабл = 65 535, fкр = 5,99, R2 = 100 %) и RASS (fнабл = 13,5, fкр = 4,26, R2 = 75 %).

Детальный анализ показал, что у 221 пострадавшего из «зеленой группы» предлагаемые прогностические критерии соответствовали возрастной норме. Все пациенты были разделены на три сортировочные группы по степени тяжести: в легкой («зеленая») – 309 пострадавших, в средней («желтая») – 756 и тяжелой («красная») – 335 пострадавших. При сравнении между группами выявлены статистически значимые различия (p < 0,05) в паре групп «зеленый – желтый» по систолическому и среднему АД, шоковому индексу, SpO2, FiO2, SpO2 / FiO2; в парах групп «желтый – красный», «зеленый – красный» – по всем указанным физиологическим показателям. Полагаем, что разделение пострадавших в выборке на группы по степени тяжести состояния было оправданным.

Исследованный массив данных показал, что в догоспитальный период катетеризация центральных вен и, соответственно, измерение центрального венозного давления выполнялись лишь у 18 пострадавших с сочетанной травмой груди и живота. Во всех остальных случаях был обеспечен иной (внутрикостный, внутривенный, периферический) инфузионный доступ. Также ни у одного из пациентов бригада скорой медицинской помощи не определяла газовый состав артериальной крови, так как портативный газоанализатор не входит в стандарт оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класса «В», что препятствовало определению индекса оксигенации у всех пострадавших. Исходя из этого, представляется целесообразным пересмотр предлагаемой шкалы при ее использовании вне медицинской организации с удалением показателей «Центральное венозное давление (мм вод. ст.)» и «Парциальное давление кислорода в артериальной крови/фракция кислорода во вдыхаемой смеси (мм рт.ст.)» из критериев оценки тяжести состояния пациентов. В то же время, параметр центрального венозного давления существенно не влиял на сортировку пострадавших «красной группы», так как во всех случаях число баллов превысило 24 или (27,2 ± 0,2) у пациентов с центральным венозным доступом против (25,3 ± 0,2) у остальных пациентов «красной группы».

Заключение

«Способ оценки степени тяжести состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой» позволяет уже в догоспитальный период проводить эффективную, клинически обоснованную оценку тяжести состояния пострадавших в дорожно- транспортных происшествиях. В то же время, необходимо упрощение сортировочного алгоритма за счет исключения критериев, которые объективно не могут быть использованы при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации. Создание такого алгоритма могло бы упростить для бригад скорой медицинской помощи принятие сортировочных решений с определением места эвакуации, ее очередности, что особенно актуально в случаях аварий с большим числом травмированных.

Об авторах

Александр Григорьевич Мирошниченко

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: agm0303@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8861-7192

д-р мед. наук проф., зав. каф. скорой мед. помощи

Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Вадим Михайлович Теплов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: vadteplov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4299-4379

д-р. мед. наук доц., руководитель отд. скорой мед. помощи, проф. кафедры скорой мед. помощи и хирургии повреждений

Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Роман Михайлович Рахманов

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: rafikr90@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1444-3921

ассистент каф. моб. подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи

Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1

Мария Андреевна Большакова

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: manjunja86@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8904-7961

канд. мед. наук доц., каф. моб. подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи

Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1

Список литературы

Дополнительные файлы