Биопсихосоциальные маркеры посттравматического стрессового расстройства у комбатантов

Полный текст

Введение

На фоне проведения специальной военной операции прогнозируется рост психических расстройств, особенно среди участников боевых действий [2]: у военнослужащих распространенность боевой психической травмы составляет от 3 до 11 %; при этом у лиц, получивших ранения, психические расстройства пограничного уровня развиваются почти в 30 % случаев, а удельный вес посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) составляет 10–14 % [10].

Комбатанты, страдающие ПТСР, не склонны обращаться к специалистам психиатрического профиля в связи со стигматизацией данного вида помощи, поэтому необходим активный подход к выявлению у данного контингента нарушений психического функционирования на ранних этапа их формирования [1]. С учетом особенностей социально-политической ситуации, специфики масштаба, интенсивности боевых действий и увеличения количества участников назрела необходимость изменения подходов к проведению скрининговых обследований комбатантов с разработкой многоосевых – биопсихосоциальных маркеров стресса [4].

В научных исследованиях приводятся данные об отклонениях от нормы уровня андрогенов и кортизола при психических расстройствах, описана их роль в формировании агрессии. Результаты работ, касающихся функционирования гипоталамо-гипофизарногонадной системы, показали, что содержание тестостерона снижается вследствие физического и психического стресса [6, 8]. Однако существует и иная точка зрения, свидетельствующая о том, что уровень тестостерона в плазме крови возрастает в период воздействия сильного угрожающего жизни стресса и сохраняется на высоком уровне при клинически сформированном ПТСР, связанном с участием в боевых действиях, в сравнении с пациентами с иными реактивными депрессивными состояниями [7, 9].

Опыт военной психиатрии и последние научные исследования показывают необходимость изучения взаимосвязей боевых и социальных стрессоров с индивидуальными биологическими предпосылками, приводящих к развитию и поддержанию аномально высокого уровня физиологического стресса, сопровождающегося нарушениями нейрохимических и нейрофизиологических процессов [3, 5].

Цель – выявить биопсихосоциальные маркеры ПТСР у комбатантов.

Материал и методы

В 2022–2023 гг., согласно действующему законодательству [О медико-психологической реабилитации сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации: приказ МВД России от 10 января 2012 г. № 5; Об утверждении Перечня показаний к медико-психологической реабилитации и соответствующей им продолжительности медико-психологической реабилитации, Перечня категорий военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации и лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, подлежащих при наличии показаний медико-психологической реабилитации, а также Порядка и мест проведения медико-психологической реабилитации: приказ Росгвардии от 15 июня 2018 г. № 204], обследовали 85 военнослужащих-мужчин Росгвардии после пребывания в зоне боевых действий до 90 сут, из них:

• ю группу составили 38 военнослужащих, обратившихся на амбулаторный прием к врачу-психиатру в психиатрическое отделение ведомственной поликлиники и проходивших амбулаторное лечение с диагнозом ПТСР (F43.1 по МКБ-10), их средний возраст – (28,4 ± 2,2) года, стаж службы – (2,9 ± 1,4) года;
• ю – 47 военнослужащих, не имевших психических расстройств по результатам планового профилактического обследования, средний возраст – (29,2 ± 2,1) года и стаж службы – (3,1 ± 1,2) года.

Все комбатанты по результатам предварительных профилактических обследований не имели хронических соматических и хирургических заболеваний и черепно-мозговых травм в анамнезе. Исследование проводили добровольно с соблюдением принципов информированного согласия Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Химико-токсикологические исследования осуществляли на анализаторе IК 200609 для выявления метаболитов психоактивных веществ: бензодиазепинов, этилглюкуронида (пороговые значения содержания и минимальные концентрации бензодиазепинов – 50 нг/мл, этилглюкуронида – 500 нг/мл).

В биохимических анализах крови исследовали следующие параметры:

• активность аланинаминотрансферазы (пороговое значение для мужчин – 41 ЕД/л);
• активность аспартатаминотрансферазы (пороговое значение для мужчин – 41 ЕД/л);
• активность гаммаглутамилтранспептидазы (референсные значения – 10–71 ЕД/л);
• содержание карбогидрат-дефицитного трансферрина (менее 1,2 % – результат в пределах нормы, 1,7–2,5 % – недоказательно, более 2,5 % – превышение нормы);
• содержание общего билирубина (референсные значения – 3,3–17,1 ммоль/л);
• уровень тестостерона в плазме крови – методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов «ИФА-БЕСТ» (Россия) и регистрацией результатов на автоматическом иммуноферментном анализаторе (референсные значения у мужчин в возрасте 16–50 лет – 5,13–30,43 нмоль/л);
• уровень кортизола – анализ осуществляли дважды в течение суток в 00 и 17.00 ч, оценивали, исходя из установленных норм: для утренних часов – 101,2–535,7 нмоль/л, для вечерних – 79,0–477,8 нмоль/л.

Для клинико-психологического скрининга использовали методики, регламентированные Минздравом России и МВД России:

• Trauma Screening Questionnaire (TSQ) – для определения риска ПТСР (пороговое значение – 6 баллов);
• опросник клинической тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) (учитывался суммарный показатель по каждой подшкале: 0–7 баллов – норма; 8–10 баллов – субклинически выраженная тревога / депрессия; 11 баллов и более – клинически выраженная тревога / депрессия).

Статистическую обработку данных осуществляли с применением программы SPSS 20.0. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова–Смирнова; при нормальном распределении показателей для выявления межгрупповых различий применяли параметрический t-тест Стьюдента; при вычислении межгрупповых различий по показателю карбогидрат-дефицитного трансферрина использовали непараметрический тест Краскела–Уоллиса, для определения взаимосвязей между рассматриваемыми параметрами – анализ ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и их анализ

При проведении доклинического скрининга выявлены значимые межгрупповые различия по всем параметрам тестов – риску ПТСР, уровню тревоги и депрессии; значимо более высокие результаты отмечены в 1-й группе комбатантов (табл. 1).

 

Таблица 1

Результаты скрининг-тестирования, (M ± m) балл

Шкала	Группа		p <
	1-я	2-я
Риск ПТСР по шкале TSQ	5,8 ± 0,9	2,2 ± 0,8	0,01
Тревога по шкале HADS	11,8 ± 1,5	3,1 ± 1,0	0,001
Депрессия по шкале HADS	11,6 ± 1,3	4,8 ± 1,1	0,001

 

По результатам биохимического анализа отклонений от нормативных показателей по активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гаммаглутамилтранспептидазы, содержанию общего билирубина не было и не определялись статистически значимые различия между группами.

Содержание карбогидрат-дефицитного трансферрина не достигало порогового уровня хронической алкогольной интоксикации, но при этом оно было значимо выше в 1-й группе комбатантов. Это может свидетельствовать о повышенной частоте употребления алкоголя лицами, страдающими ПТСР, вследствие необходимости изменения своего психического состояния.

По результатам предварительных химикотоксикологических исследований в 1-й группе значимо больше были показатели содержания этилглюкуронида и продуктов распада бензодиазепинов. При клиническом обследовании комбатанты не отрицали употребление бензодиазепиновых транквилизаторов и алкоголя для улучшения эмоционального состояния и купирования нарушений сна. При этом военнослужащие отмечали, что указанные меры не приносили облегчения.

Выявлено, что уровень тестостерона у всех комбатантов соответствовал референсным значениям, при этом он был статистически значимо больше у респондентов 1-й группы. Уровень утреннего кортизола у комбатантов обеих групп находился в пределах клинической нормы, и значимых различий между группами не выявлено. Показатели кортизола, взятые из вечерних образцов биологического материала, также соответствовали норме, но были существенно больше у комбатантов 1-й группы (табл. 2).

При изучении связей с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена между данными ПТСР и уровнем этилглюкуронида, тестостерона и вечернего кортизола выявлено наличие положительных достоверных взаимосвязей в 1-й группе комбатантов (рисунок, А). Во 2-й группе комбатантов обнаружены отрицательные достоверные взаимосвязи между данными ПТСР и уровнем этилглюкуронида и карбогидрат-дефицитного трансферрина (см. рисунок, Б), что означает наличие у них меньшего риска чрезмерного употребления алкогольных напитков.

 

Таблица 2

Результаты лабораторных исследований комбатантов (M ± m)

Показатель	1-я группа	2-я группа	p <
Биохимические показатели Аланинаминотрансфераза, ЕД/л                                            37,5 ± 2,1                         36,1 ± 1,1 Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л                                         32,4 ± 1,3                         34,2 ± 1,8 Билирубин общий, ммоль/л                                                     7,9 ± 1,1                           7,2 ± 1,5 Гаммаглутамилтранспептидаза, ЕД/л                                    32,4 ± 2,3                         34,3 ± 2,1 Карбогидрат-дефицитный трансферрин,%                                  1,6                                    0,2 Предварительные химико-токсикологические исследования Этилглюкуронид, нг/мл                                                         334,6 ± 16,8                     141,4 ± 13,6 Бензодиазепины, нг/мл                                                          23,1 ± 0,9                          2,4 ± 0,3 Показатели тестостерона и кортизола			0,001   0,001 0,001
Тестостерон, нмоль/л	29,4 ± 1,2	18,2 ± 2,2	0,001
Кортизол (утро), нмоль/л	334,3 ± 22,1	321,2 ± 34,3
Кортизол (вечер), нмоль/л	335,4 ± 12,8	114,2 ± 21,1	0,001

 

Корреляционные взаимосвязи данных по TSQ и лабораторных показателей у комбатантов 1‑й (А) и 2‑й (Б) группы.

 

Заключение

С учетом особенностей социально-политической ситуации, специфики масштаба и интенсивности военных операций необходимо изменение подходов к проведению обследований комбатантов с разработкой многоосевых биопсихосоциальных маркеров стресса, включающих как осуществление клинико-психологического скрининга с использованием методик, регламентированных Минздравом России и МВД России, так и данных химико-токсикологических и биохимических исследований. На фоне тенденции роста значений по шкалам опросников TSQ и HADS дополнительными маркерами развития посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий могут служить повышенные уровни тестостерона, вечернего кортизола, карбогидрат-дефицитного трансферрина и наличие этилглюкуронила и бензодиазепинов в биологическом материале.

Об авторах

Павел Викторович Сакович

Центральная поликлиника № 2 МВД России

Email: sakovich25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4659-6877

нач. психиатрич. отд-ния

Россия, 119192, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 45

Елена Геннадьевна Ичитовкина

Центральная поликлиника № 2 МВД России

Email: elena.ichitovckina@yandex.ru

д-р мед. наук доц., гл. психиатр

Россия, 119192, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 45

Андрей Горгоньевич Соловьев

Северный государственный медицинский университет

Email: asoloviev1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0350-1359

д-р мед. наук проф., зав. каф. психиатрии и клинич. психологии

Россия, 163000, Архангельск, Троицкий пр., д. 51

Марина Владимировна Злоказова

Кировский государственный медицинский университет

Email: marinavz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6994-0613

д-р мед. наук проф., зав. каф. психиатрии им. В.И. Багаева

Россия, 610998, Киров, ул. К. Маркса, д. 112

Сергей Вячеславович Жернов

Тамбовский государственный университет им. Державина

Автор, ответственный за переписку.
Email: sergern@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6250-9123

канд. психол. наук, ст. препод. каф. соц. и возрастной психологии

Россия, 392036, Тамбов, ул. Интернациональная, д. 33

Ирина Альбертовна Новикова

Северный государственный медицинский университет

Email: ianovikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3437-5877

д-р мед. наук проф., каф. семейной медицины и внутрен. болезней

Россия, 163000, Архангельск, Троицкий пр., д. 51

Список литературы

Дополнительные файлы