Том 25, № 1 (2020)

Обоснование. Физиологическое течение беременности в значительной мере определяют иммунологические процессы, нарушение которых в перинатальном периоде может становиться причиной различной врожденной патологии. Течение гриппа на фоне беременности во многом зависит от уровня физиологической перестройки иммунного реагирования. Известно, что при тяжелом течении гриппа А (H1N1) вне беременности наблюдается избыточная продукция ряда провоспалительных цитокинов – «цитокиновый шторм» – с развитием некроза эндотелия.

Цель исследования: определение характера цитокинового ответа при гриппе A (H1N1) на фоне беременности и изучение его взаимосвязи с развитием внутриутробной патологии новорожденных.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 94 беременных, проходивших лечение по поводу гриппа А (H1N1) в период эпидемического подъема с декабря 2015 по февраль 2016 гг. Диагноз гриппа подтвержден выделением РНК вируса гриппа А (H1N1) методом ПЦР. Заболевание гриппом произошло в I триместре у 20 (21,3%), во II триместре – у 36 (38,3%) и в III триместре – у 38 (40,4%) женщин. Прослежены исходы беременности, проведен ретроспективный анализ 91 карты наблюдения новорожденных в родильном доме. Группы сравнения составили 25 женщин с физиологически протекающей беременностью (ФБ); 16 беременных с хронической плацентарной недостаточностью (хПН) и внутриутробной инфекцией (ВУИ). Контрольная группа: 20 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Исследовано содержание цитокинов IL-2, IL-4, IL-10, IFN-α, IFN-γ в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа с чувствительностью 1 пг/мл. Исследование цитокинового статуса проводилось в разгар заболевания гриппом в 1-й день поступления в стационар.

Результаты и обсуждение. У беременных с гриппом по сравнению с группой ФБ происходит достоверное снижение уровня IL-4, IL-10, IFN-α, а IFN-γ существенно не изменяется, но имеет большой разброс показателей. На фоне измененной иммунореактивности при беременности иммуносупресивные эффекты вируса гриппа, блокирующего продукцию интерферонов I типа, оказывают более выраженное негативное действие. У беременных с гриппом и беременных с хПН и ВУИ в сравнении с группой ФБ выявлены однонаправленные изменения уровней IL-4 и IL-10. Уровень IFN-α при хПН и ВУИ достоверно превышал значения показателя в других группах. Уровень IFN-γ при хПН и ВУИ снижался. Существенное повышение коэффициента IFN-γ/IL4 было ассоциировано с развитием внутриутробной инфекции плода. Уровень IFN-α был максимально снижен у женщин с гриппом в I триместре беременности, новорожденные которых в последующем имели пороки развития со стороны сердечно-сосудистой системы. Снижение уровня IFN-α может отражать начало срыва компенсаторных механизмов иммунологического регулирования течения беременности.

Заключение. Определение уровня интерлейкинов в остром периоде гриппа у беременных позволяет оценить угрозу развития патологии новорожденных. Диагностическое значение имеет определение уровня IL-4, IFN-γ и IFN-α. Высокий риск развития внутриутробной инфекции можно прогнозировать при росте коэффициента IFN-γ/IL-4. Прогностически неблагоприятным для формирования пороков развития новорожденного является снижение уровня IFN-α при развитии гриппа у женщин, находящихся на ранних сроках гестации.

Обоснование. На сегодняшний день, по данным ВОЗ, в России 15% супружеских пар не имеют детей. Оппортунистические инфекции у взрослых – это патологические процессы, которые возникают и развиваются на фоне сниженного иммунного ответа и часто становятся причиной бесплодия.

Цель – изучить соотношение маркеров оппортунистических инфекций у женщин, с различным видом бесплодия, проводящих лечение методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), для создания модели прогнозирования исходов лечения.

Материал и методы. Основная выборка – 711 пациенток, в возрасте от 20 до 46 лет, находившихся на лечении бесплодия методами ЭКО в Клинике Кубанского государственного медицинского университета в период с 2016 по 2018 г. Группу исследования составили пациентки (n = 431) с наступившей беременностью по данным УЗИ. В зависимости от исхода беременности были сформированы две группы: 1 группа – 167 женщин с преждевременными родами или прерыванием беременности на разных сроках гестации; 2 группа – 264 женщины, родившие в срок здоровых детей. Первая и вторая группы разделены на подгруппы в зависимости от вида бесплодия (первичное и вторичное). Перед планированием беременности (ЭКО) всех женщин обследовали на наличие оппортунистических инфекций методомами ИФА и ПЦР. Определяли антитела к герпетической инфекции (At HSV IgM и G), цитомегаловирусной инфекции (At CMV IgM и IgG) и токсоплазмозу (At TOXO IgM и IgG).

Результаты. Установлено, что среди изученной группы женщин с признаками латентного течения оппортунистических инфекций положительные результаты ЭКО отмечены в 40%. При успешном завершении ЭКО срочными родами чаще присутствуют маркеры только к вирусам герпеса I–II типа и реже регистрируются маркеры к цитомегаловирусной инфекции. Напротив, при наступлении преждевременных родов или срыва беременности определяются маркеры инфицирования несколькими оппортунистами. При вторичном бесплодии в группе с неудачными исходами ЭКО инфицирование несколькими оппортунистическими инфекциями определено в 87,7 ± 3,85% случаев.

Заключение. Сочетание нескольких оппортунистических инфекций, в том числе при латентном течении, может оказывать негативное влияние на эффективность ЭКО, приводя к снижению процента положительных результатов. Для вторичного бесплодия характерно присутствие маркеров нескольких оппортунистических инфекций. Обследование на оппортунистические инфекции является необходимой частью подготовки женщины к процедуре ЭКО.

Бактерии – вакуолярные внутриклеточные паразиты, в частности, бактерии родов Salmonella и Brucella, – способны вызывать персистирующую, пожизненно текущую хроническую инфекцию, при которой происходит репликация возбудителя внутри организма хозяина, несмотря на формирование у последнего иммунного ответа. Эти бактериальные внутриклеточные паразиты обладают стратегией «убегания» от иммунного ответа, что играет ключевую роль в развитии хронической инфекции. Реализация этой стратегии направлена на ингибирование действия факторов врожденного иммунитета. У бруцелл этот процесс опосредуется неканоническим строением липополисахарида (ЛПС), в результате чего не происходит узнавания патогена клетками врожденного иммунитета, а также функционированием Т4СС, эффекторные белки которой блокируют развитие воспалительной реакции. У Salmonella typhi в результате экспрессии генов островка патогенности сальмонелл 7 (ОПС7) происходит синтез Vi-антигена, который ингибирует узнавание патогена клетками врожденного иммунитета, а также синтез тифоидного генотоксина, вызывающего гибель иммунных клеток. При развитии хронической инфекции, вызванной обоими возбудителями, в организме хозяина начинает преобладать популяция альтернативно активированных макрофагов. Эти микробы способны регулировать метаболизм макрофагов под свои потребности в процессе персистирования в них. Обзор источников информации по данной проблеме позволяет заключить, что как возбудитель брюшного тифа S. typhi, так и возбудители бруцеллеза используют одинаковые стратегии для развития хронического инфекционного процесса, но реализация этих стратегий осуществляется специфически.

Нервные формы листериоза наблюдаются у 5–10% больных данным заболеванием, а также у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом. Наиболее распространенным клиническим вариантом является листериозный менингит, составляющий 15 % всех случаев бактериальных и серозных менингитов. Уровень летальности при нейролистериозе достигает 30–40%. Описан случай острого менингоэнцефалита у иммунокомпетентной женщины 37 лет, ассоциированный с Listeria monocytogenes 4b. Заболевание характеризовалось подострым началом, выраженной интоксикацией, длительной и высокой лихорадкой, церебральной комой, бульбарным синдромом, правосторонним гемипарезом, двусторонним гипертонусом сгибателей кистей, страбизмом, анизокорией, выраженным лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, СОЭ 45–59 мм/ч. В анализе спинномозговой жидкости: цитоз – 663 кл. в 1 мкл, нейтрофилы – 79%, лимфоциты – 21%, белок – 1451 мг/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л. Диагноз подтвержден выявлением в ликворе методом РНИФ IgM к Listeria monocytogenes 4b, методом ПЦР – Listeria monocytogenes. Антибактериальная терапия осуществлялась меропенемом, ампициллином, эндолюмбальным введением гентамицина 4 мг 1 раз в сутки в сочетании с пенициллином 24 млн/сутки внутривенно. На 50-й день пребывания в стационаре пациентка переведена на реабилитационное лечение в неврологическое отделение.