Результаты коронарного шунтирования с использованием микрохирургической техники и эндартерэктомии при диффузном поражении коронарных артерий

Обоснование. Среди кандидатов на коронарное шунтирование (КШ) возросло число пациентов с диффузным поражением (ДП) коронарного русла с ожидаемыми худшими результатами. Это повышает требования к технике и предполагает применение сложных реконструкций — коронарной эндартерэктомии (КЭАЭ) и пролонгированных анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм. Достаточной доказательной базы и общепринятых рекомендаций по хирургическому лечению этой категории больных нет. Цель исследования — оценить эффективность КШ у больных с ДП при использовании эндартерэктомии и без нее и сравнить ее с эффективностью реваскуляризации у больных с локальным типом поражения. Методы. В 2010–2017 гг. выполнено 2927 КШ, 1276 из них — КШ при ДП коронарных артерий (КА). Сформирована исследуемая группа пациентов, которым в ходе операции была выполнена КЭАЭ (группа 1, n = 116). Методом псевдорандомизации отобраны две равновеликие контрольные группы: из больных с ДП, оперированных без КЭАЭ (группа 2, n = 116), и больных с локальным поражением КА, оперированных стандартно (группа 3, n = 116). КШ выполнялось с использованием искусственного кровообращения и микрохирургической техники. Проведен сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов, время наблюдения составило 60 (42; 74) мес, максимально до 8 лет. Конечные точки — смертность от всех причин и кардиальная, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии, повторная реваскуляризация. Результаты. В группе 1 частота периоперационных инфарктов миокарда была значимо выше в сравнении с группами 2 и 3 (6,9% против 0,7 и 0,7% соответственно, p < 0,05), госпитальная летальность во всех группах имеет сопоставимые значения (p = 0,444). В отдаленном периоде частота рецидива стенокардии в исследуемой группе не имеет достоверных различий по сравнению с обеими контрольными группами (p = 0,418). У больных с рецидивами стенокардии достоверно более частыми причинами дисфункции шунта явилось использование аутовены по сравнению с внутренней грудной артерией (57,5 против 12,1%; p < 0,05; ОШ = 9,82; 95%-й ДИ: 3,24–29,79), а также тяжесть поражения целевой КА больше 4 баллов по шкале “индекса диффузного поражения” (60,9 против 41,6%; p < 0,05; ОШ = 2,13; 95%-й ДИ: 1,13–4,24). Заключение. КЭАЭ сопровождается высоким риском развития периоперационного инфаркта миокарда, при этом не увеличивает частоту летальных исходов на госпитальном этапе и частоту неблагоприятных событий в отдаленном периоде. Использование КЭАЭ следует рассматривать при невозможности формирования анастомозов другим способом. Использование прочих коронарных реконструкций демонстрирует высокую эффективность при диффузном поражении КА, сопоставимую с хирургическим лечением при локальном типе поражения КА.