Clinical case of COVID-19 in an HIV-infected teenager

Tatyana A. Kaplina; Каплина Татьяна Анатольевна; Dmitry O. Ivanov; Иванов Дмитрий Олегович; Vladimir N. Timchenko; Тимченко Владимир Николаевич; Svetlana L. Bannova; Баннова Светлана Леонидовна; Gleb V. Kondratyev; Кондратьев Глеб Валентинович; Vera F. Sukhovetskaya; Суховецкая Вера Федотовна; Maria D. Subbotina; Субботина Мария Дмитриевна; Elena B. Pavlova; Павлова Елена Борисовна; Anna N. Nazarova; Назарова Анна Николаевна; Anna V. Fedorova; Федорова Анна Владимировна; Oksana V. Bulina; Булина Оксана Владимировна

doi:10.17816/PED625945

Клинический случай COVID-19 у ВИЧ-инфицированного подростка

Авторы: Каплина Т.А.¹, Иванов Д.О.¹, Тимченко В.Н.¹, Баннова С.Л.¹, Кондратьев Г.В.¹, Суховецкая В.Ф.¹, Субботина М.Д.¹, Павлова Е.Б.¹, Назарова А.Н.¹, Федорова А.В.¹, Булина О.В.¹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Выпуск: Том 14, № 5 (2023)
Страницы: 85-93
Раздел: Клинический случай
URL: https://ogarev-online.ru/pediatr/article/view/252880
DOI: https://doi.org/10.17816/PED625945
ID: 252880

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В настоящее время приобрела актуальность проблема негладкого течения COVID-19 у лиц с тяжелой сопутствующей патологией. Наибольшее количество смертей от новой коронавирусной инфекции отмечалось при наличии таких заболеваний, как ожирение, хронические бронхолегочные и сердечно-сосудистые заболевания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкогематология и др. Из-за особого внимания системы здравоохранения к пандемии COVID-19 борьбе с ВИЧ-инфекцией уделяется меньше внимания, несмотря на то что эпидемиологическая ситуация в России продолжает оставаться напряженной. Лица с ВИЧ-инфекцией имеют повышенный риск осложнений и смерти, связанных с COVID-19. Стадия ВИЧ-инфекции, показатели иммунного статуса, виремии, отсутствие антиретровирусной терапии, коррелируют с тяжестью течения COVID-19/ВИЧ и имеют прогностическое значение. Представлено клиническое наблюдение течения новой коронавирусной инфекции у подростка 15 лет, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью (скрывшей свой ВИЧ-статус на момент госпитализации ребенка), не состоящего на диспансерном наблюдении в Центре СПИД. Ребенок был госпитализирован с новой коронавирусной инфекцией (СOVID-19), осложненной: острой внебольничной (интерстициальной) двусторонней пневмонией. Низкий индекс массы тела ребенка, анемия, наличие сопутствующей патологии, негладкое течение заболевания позволили заподозрить у пациента наличие иммунодефицитного состояния и выявить сопутствующую ВИЧ-инфекцию в стадии вторичных заболеваний (4Б), фазе прогрессирования на фоне отсутствия антиретровирусной терапии. Заключение: негладкое течение и тяжесть заболевания были обусловлены преимущественно вторичной инфекционной патологией. Выраженная иммуносупрессия, выявленная у ребенка, обусловленная ВИЧ-инфекцией, способствовала длительной персистенции вируса SARS-CoV-2. В данном случае не установлено, что ВИЧ-инфекция у пациента стала фактором, предрасполагающим к тяжелому течению COVID-19 и способствующему прогностически неблагоприятному исходу. Комплексная терапия, включающая антиретровирусную терапию, предотвратила дальнейшее прогрессирование иммуносупрессии и привела к выздоровлению от новой коронавирусной инфекции и купированию сопутствующей патологии. Рост числа ВИЧ-инфицированных лиц на поздних стадиях инфекции, нередко выявляемых случайно, только при госпитализации, представляет трудности для терапии из-за поздней диагностики, наличия сочетанной вторичной патологии и тяжести ее течения на фоне низких параметров иммунного статуса.

Ключевые слова

COVID-19, подросток, ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, АРВТ, длительная персистенция SARS-CoV-2

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Новая коронавирусная инфекция (НКИ) COVID-19 продолжает оставаться одной из серьезных проблем здравоохранения всех стран мира, имеет огромную эпидемиологическую и социально-экономическую значимость [21]. Всего в Российской Федерации в 2021 г. был выявлен 9 054 041 случай НКИ (в 2020 г. — 3,159 млн.) в 85 регионах, показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 6181,93 [6]. В возрастной структуре заболеваемости НКИ в России удельный вес детей от 0 до 17 лет составил 23 % [6]. В 2021 г. преобладали легкая и средняя степень тяжести НКИ — 57,5 и 41,0 % соответственно, тяжелая — 2,5 % (в 2020 г. — 3,4 %) зарегистрированных случаев [6, 11].

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), 22 % населения земного шара страдает по крайней мере одним заболеванием, которое повышает риск тяжелого течения COVID-19 [15]. Наибольшее количество смертей от НКИ отмечалось при наличии серьезных сопутствующих патологий: ожирение, хронические бронхолегочные, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкогематология и др. [2, 3, 5, 7, 8, 12–15, 19, 22, 23]. ВИЧ-инфекция является хроническим инфекционным заболеванием, имеющим высокую социально-экономическую значимость. В настоящее время из-за усиленного внимания системы здравоохранения к пандемии COVID-19 борьбе с ВИЧ-инфекцией уделяется меньше внимания, несмотря на то что эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации продолжает оставаться напряженной. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в России на 31 декабря 2021 г. составил 782,0 на 100 тыс. населения, число регионов с высокой пораженностью выросло с 22 (2014) до 41 (2021), 31 субъект имел показатель заболеваемости, превышающий среднероссийское значение [6]. Лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, имеют повышенный риск осложнений и смерти, связанных с COVID-19, по данным CDC [18]. Анализ течения НКИ у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, проводился в США, где такие пациенты составили — 21 %, в Китае — 16 %, в Италии — 13 % [21]. Среди больных преобладали лица мужского пола (74,3 %). Из симптомов COVID-19 у ВИЧ-больных пациентов в 78–81 % случаев отмечался кашель, у 62–69 % — лихорадка, у 60 % — одышка, у 22 % — головная боль, артралгии и миалгии, боль в горле [10, 14–17]. Смертность среди ВИЧ-позитивных пациентов с COVID-19 составила около 9 % [20].

Другим фактором, который может влиять на тяжесть COVID-19 у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, является отсутствие антиретровирусной терапии (АРВТ), нерегулярный прием или частая смена схем терапии [8, 14]. Однако из-за небольшого числа изученных случаев у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, коинфицированных COVID-19, до сих пор не получены однозначные выводы [16].

Напротив, в другой работе показатели иммунного статуса, виремии, прием АРВТ, стадия ВИЧ-инфекции коррелируют с тяжестью течения COVID-19/ВИЧ и имеют прогностическое значение [4]. Декомпенсация ВИЧ-инфекции с определяемой вирусной нагрузкой и низким уровнем CD4⁺, отсутствие АРВТ в 89 % случаев обусловливают тяжелое течение COVID-19 [4, 8].

Кроме того, отмечается рост числа ВИЧ-инфицированных лиц на поздних стадиях инфекции, нередко выявляемой только при госпитализации в стационар, которые не подозревают о своем ВИЧ-статусе и нередко представляют трудности для терапии из-за поздней диагностики, наличия сочетанной вторичной патологии и тяжести ее течения на фоне низких параметров иммунного статуса пациента [4, 9, 21, 24].

Ведущим патогенетическим синдромом тяжелых форм COVID-19 является развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Поражения легких могут быть причиной смерти без присоединения вирусной, бактериальной или микотической суперинфекции. У больных развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражением различных органов и систем (ЦНС, сердца, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и иммунной системы), возможно развитие сепсиса и септического шока [1, 10].

Цель исследования — анализ особенностей течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у подростка с ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б, на фоне отсутствия АРВТ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Проведен ретроспективный анализ медицинской карты стационарного больного, 15 лет, находившегося в отделении по лечению пациентов с НКИ с палатами реанимации и интенсивной терапии клиники Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМУ) с июля по ноябрь 2021 г. с диагнозом: «U07.1 Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вирус идентифицирован, средней степени тяжести. Осложнение: Острая внебольничная (интерстициальная) пневмония, двухсторонняя, ДН 0. Сопутствующий: B22.7 ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ. Субтотальный фронтит и двухсторонний гайморит. Хронический атрофический ринит. Перфорация носовой перегородки. Лакунарная ангина, средней степени тяжести. Пиодермия, осложненная герпетической инфекцией. Анемия легкой степени тяжести. Рецидивирующая стрептококковая инфекция. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Кандидозный стоматит. Аллергическая сыпь неясной этиологии. Беспигментный невус конъюнктивы левого глаза. Миопия слабой степени обоих глаз. Инфекционно-аллергический кератоконъюнктивит левого глаза. Опоясывающий лишай (Herpes zoster)».

Из анамнеза жизни известно: ребенок от 3-й беременности (масса тела — 3000 г, длина — 50 см), протекавшей на фоне BИЧ-инфекции у матери, вторых родов в срок. Диспансерное наблюдение в центре СПИД только на первом году жизни, диагноз ВИЧ-инфекции не поставлен. В дальнейшем не наблюдался в связи с утратой контактов и изменением адреса проживания. Перенесенные заболевания: острые кишечные инфекции, острые респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа, бактерионосительство стрептококка, COVID-19 (март 2021 г.). Привит по возрасту. У специалистов не наблюдался. Травмы: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга (2015 г.), рваная рана головы (2009 г.). Операции: ушивание краев раны головы (2009 г.). Аллергоанамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: мать и отец ребенка больны ВИЧ-инфекцией с 2005 г., антиретровирусные (АРВ) препараты принимают не регулярно, на момент госпитализации ребенка данные о своем ВИЧ-статусе скрыли. В 2014 г. контакт с матерью по туберкулезу, превентивную терапию по контакту не получал, в связи с отказом матери. Из анамнеза болезни: ребенок болен с 06.07.2022. Отмечалось повышение температуры тела до 38,2 ℃, боль в горле, кашель, ринит, сыпь на туловище и конечностях. Осмотрен медицинским работником фельдшерско-акушерского пункта — назначен азитромицин. На следующий день в связи с ухудшением состояния и повышением температуры тела до фебрильных цифр (39 ℃) госпитализирован в Выборгскую детскую городскую больницу, где в приемном покое проведенный экспресс-тест на SARS-CoV-2 — положительный, на рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) выявлены интерстициальные изменения в легких, в связи с чем ребенок переведен в специализированное отделение клиники СПбГПМУ.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Субфебрилитет максимально до 37,5 ℃. Аносмии нет. Ребенок недостаточного питания с низким индексом массы тела (13,6 кг/м²). Умеренные проявления интоксикации (снижение аппетита, вялость). Катаральный синдром (непродуктивный кашель, ринорея слизистого характера, боль в горле). Явления острого тонзиллита (гипертрофия нёбных миндалин I степени, налеты беловато-желтого цвета, легко снимающиеся шпателем), синдром лимфаденита (тонзиллярные лимфоузлы — до 2,0 см, болезненные при пальпации, плотно-эластичные, заднешейные — до 0,8 см, безболезненные). Синдром экзантемы (на коже туловища, верхних и нижних конечностей обильная сливная пятнисто-папулезная сыпь, местами следы «расчесов», кожный зуд — умеренный). Сатурация О₂ — 95–97 %. Аускультативно жесткое дыхание, частота дыхательных движений 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, гепатомегалия до +1,0 см, край печени эластичный, безболезненный. Диурез сохранен. Стул оформлен.

В гемограмме: анемия (гемоглобин 90 г/л, эритроциты 2,91 · 10¹²/л), гематокрит 26 %, лейкоциты 6,3 · 10⁹/л, тромбоцитопения (PLT) 80 · 10⁹/л; нейтрофилез со сдвигом влево: палочкоядерные 12,0 %, сегментоядерные 76,0 %, лимфоцитопения 7,5 %, моноциты 5,0 %, эозинофилы 0,4 %, ускоренное СОЭ до 58 мм/ч. Высокий уровень С-реактивного белка — 43,2 мг/л, лактатдегидрогеназы — 771 Ед/л, ферритина — 4638,7 мкг/л, Д-димера — 859 нг/мл; незначительно повышенный цитолиз: аланинаминотрансфераза (АЛТ) 85 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 99 Ед/л, билирубин в норме, активированное частичное тромбопластиновое время — 30,9 с, протромбиновый индекс — 72,7 %; высокий уровень антистрептолизина-О — 1044,0 МЕ/мл, по кислотно-основному состоянию и электролитам компенсирован.

Рентгенограмма околоносовых пазух: снижена пневматизация в лобных пазухах с обеих сторон, уровень слева (?). Уровни жидкости в гайморовых пазухах с обеих сторон, в правой гайморовой пазухе по верхней стенке мягкотканое образование (киста?). Ячейки решетчатой кости воздушны, отек слизистой оболочки в носовых ходах. В динамике от 29.07.2021. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) пазух: выявлен дефект носовой перегородки в передних отделах диаметром ~8 мм, картина пансинусита. Из зева и носа высев в значительном количестве Staphylococcus aureus. Осмотрен оториноларингологом, диагноз: «Субтотальный фронтит и двухсторонний гайморит с признаками воспалительного содержимого. Острый ринит. Хронический атрофический ринит. Перфорация носовой перегородки. Лакунарная ангина, средней степени тяжести».

На электрокардиограмме от 11.07.2021: синусовая аритмия, с ЧСС 71–86 в минуту, синдром ранней реполяризации желудочков.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: без патологии.

Рентгенограмма органов грудной клетки (ОГК) в динамике (19.07.2021): выраженное усиление легочного рисунка с обеих сторон во всех отделах. Корни легких структурны, реактивны. Тень средостения не расширена. Контуры диафрагмы четкие, синусы свободные (интерстициальные изменения в легких).

В динамике заболевания: сохранялась лихорадка максимально до 38,9 ℃ (плохо отвечающая на антипиретики), катаральный синдром, отмечалось нарастание сыпи на туловище. 26.07.2021 появились жалобы на пустулы и везикулезные высыпания на крыльях носа, в виде однокамерных везикул, осмотрен дерматовенерологом, диагноз: «Пиодермия, осложненная герпетической инфекцией».

К концу первой недели болезни регистрировались изменения в коагулограмме, с тенденцией к гиперкоагуляции: увеличение уровня АПТВ до 37,7 с, фибриногена — до 4,9 г/л, повышение уровня Д-димера до 1820 нг/мл (в терапию добавлен низкомолекулярный гепарин). Высокий уровень общего IgE >10000 МЕ/мл. Прокальцитониновый тест — отрицательный.

С учетом низкого индекса массы тела, наличием сопутствующей патологии, сохраняющейся лихорадки, клинико-лабораторных данных назначена иммунограмма дважды с интервалом в 10 дней (09.07 и 19.07.2021), по результатам которой было выявлено иммунодефицитное состояние по Т-хелперному типу (резкое снижение относительного и абсолютного содержания Т-хелперов, В-лимфоцитопения, иммунорегуляторный индекс равен 0). В связи с результатами лабораторных исследований, присоединением и персистенцией инфекций, отсутствием санации от SARS-CoV-2 было назначено обследование на ВИЧ-инфекцию методом иммуноферментного анализа. Получен положительный результат, выявлены антиген и антитела к HIV-1, вирусная нагрузка составила 570 копий в мл. Поставлен сопутствующий диагноз: «B22.7 ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (4Б), фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ».

С 11.08.2021 наблюдалось прогрессивное снижение уровня тромбоцитов (29 · 10⁹/л) с развитием тяжелой тромбоцитопении (19 · 10⁹/л) к 13.08.2021, что клинически сопровождалось проявлениями геморрагического синдрома (появление геморрагических элементов по типу экхимозов на ладонях и животе), в связи с чем была проведена трансфузия тромбоконцентрата, без положительного эффекта. Ребенок проконсультирован онкологом, диагноз: «Иммунная тромбоцитопеническая пурпура». Начата терапия внутривенными иммуноглобулинами. Отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика, геморрагическая сыпь угасла, в клиническом анализе крови нарастание тромбоцитов до 96 · 10⁹/л, при этом сохранялись: анемия, нейтропения (30,6 %), лимфоцитоз (54,8 %), моноцитоз (18 %), ускоренная СОЭ до 52 мм/ч.

МСКТ легких от 19.08.2021: без отрицательной динамики (признаки интерстициальных изменений в легких, КТ-1).

Лабораторные исследования: на парвовирус В-19, Aspergillus fungatis, герпес-вирусы, микоплазменную и хламидийную инфекции, острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты (А, В, С), микобактерию туберкулеза, квантифироновый тест — отрицательны. Посевы крови и мочи — стерильны. Выявлены антитела класса IgG к цитомегаловирусной инфекции и вирусу Эпштейна – Барр.

Осмотр врачей специалистов: офтальмолог от 20.08.2021 — беспигментный невус конъюнктивы левого глаза. Миопия слабой степени обеих глаз; невролог — очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

С учетом сохранения длительной персистенции SARS-CoV-2 с 06.07.2021 по 16.08.2021 (результаты полимеразной цепной реакции — положительные) и отсутствием в крови ребенка антител, в терапию была подключена патоген-редуцированная карантинезированная плазма, содержащая антитела к возбудителю COVID-19. 24.08.2021 диагностированы явления кандидозного стоматита, проведена коррекция терапии. В гемограмме сохранялись тромбоцитопения средней степени тяжести и анемия, повышенный уровень СОЭ. 02.09.2021 принято решение о начале АРВТ по схеме: тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) + долутегравир (DTG) per os, и профилактической терапии пневмоцистной и токсоплазменной инфекций. 13.09.2021 в гемограмме уровень тромбоцитов — по нижнему краю нормы (172 · 10⁹/л), СОЭ повышена до 29 мм/ч. В биохимическом анализе крови: повышены триглицериды (4,58 ммоль/л), гиперпротеинемия — 85 г/л, липопротеины высокой плотности ниже нормы — 0,54 ммоль/л, креатинин, ферменты печени — в пределах нормы. 16.09.2021 повторная консультация фтизиатра: рекомендован курс превентивного лечения изониазидом + пиразинамидом. В гемограмме сохранялась тромбоцитопения — 64 · 10⁹/л, относительная нейтропения — 42,1 %, эозинофилия — 15 %, моноцитоз — 13 %, повышенная СОЭ — 21 мм/ч. 23.09.2021 в связи с жалобами на покраснение левого глаза осмотрен офтальмологом, диагностирован инфекционно-аллергический кератоконъюнктивит. С 05.10.2021 отмечалась положительная динамика АРВТ, снижение вирусной нагрузки в крови в 2 раза (до 278 копий/мл). На контрольной рентгенограмме ОГК: в легких без очаговых и инфильтративных изменений. 14.11.2021 появились элементы Herpes zoster на коже в области левой лопатки (эритема, множественные сгруппированные везикулы, наполненные прозрачным содержимым), проведена коррекция терапии.

Ребенок получал комплексную терапию: противовирусную, антибактериальную, иммунокорригирующую, антимикотическую, антикоагулянтную, патогенетическую; инфузионную терапию (глюкозо-солевые растворы), патоген-редуцированную карантинезированную плазму, содержащую антитела к НКИ (COVID-19) № 4; гемотрансфузии (тромбоконцентрат), глюкокортикостероидную, АРВТ, противотуберкулезную, симптоматическую. С учетом выраженного дефицита массы — нутритивную поддержку. Проведенная терапия способствовала нормализации лабораторных показателей и угасанию клинической симптоматики. Достигнута нормализация показателей гемограммы (лейкоцитарной формулы), маркеров воспаления (С-реактивный белок 0,2 мг/л), коагулограммы (Д-димер 102 нг/мл, фибриноген по Клаусу 3,4 г/л), показателей цитолиза (АСТ 17 Ед/л, АЛТ 14 Ед/л). Выписан в состоянии средней степени тяжести, с выздоровлением от НКИ (два отрицательных мазка из зева и носа на SARS-CoV-2) и герпес-вирусной инфекции под наблюдение врача педиатра и специалистов центра СПИД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ребенок подросткового возраста из семьи больных ВИЧ-инфекцией родителей-«диссидентов» (скрывших свой статус на момент поступления пациента в стационар), не состоящий на диспансерном наблюдении в Центре СПИД в возрасте после 1 года, был госпитализирован с СOVID-19, осложненной: острой внебольничной (интерстициальной) двусторонней пневмонией, ДН 0. Низкий индекс массы тела, анемия, наличие сопутствующей патологии, негладкое течение заболевания, длительная персистенция SARS-CoV-2 (136 дней) позволили заподозрить у пациента наличие иммунодефицитного состояния и выявить сопутствующую ВИЧ-инфекцию в стадии вторичных заболеваний (4Б), фазе прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ.

НКИ у данного пациента протекала без утяжеления клинической картины (по данным рентгенограммы ОГК и МСКТ). Длительность лихорадки и тяжесть состояния ребенка были обусловлены сопутствующей патологией на фоне иммунодефицитного состояния, вызванного ВИЧ-инфекцией, и отсутствием АРВТ.

Однако имеющая место длительная персистенция вируса SARS-CoV-2 и отсутствие в крови ребенка антител к НКИ, вероятно, были связаны с низкими параметрами иммунного статуса больного ВИЧ-инфекцией подростка. В данном случае не установлено, что ВИЧ-инфекция у пациента явилась фактором, предрасполагающим к тяжелому течению COVID-19 и способствующему прогностически неблагоприятному исходу. Комплексная, в том числе иммунокорригирующая и АРВТ, терапия имела положительный терапевтический и клинико-лабораторный эффекты (cанация очагов инфекции и выздоровление от НКИ).

Рост числа ВИЧ-инфицированных лиц на поздних стадиях инфекции, нередко выявляемых случайно, только при госпитализации, которые даже не подозревают о своем ВИЧ-статусе, представляет трудности для терапии из-за поздней диагностики, наличия сочетанной вторичной патологии и тяжести ее течения на фоне низких параметров иммунного статуса. Необходимо более пристальное внимание со стороны медицинских работников первичного звена здравоохранения к детям подросткового возраста с отягощенным семейным анамнезом (родители с В-23) для более раннего выявления заболевания. Прогрессивное и выраженное снижение веса ребенка должно всегда насторожить врача-педиатра в плане необходимости исключения ВИЧ-инфекции при отсутствии других этиологических причин. Отсутствие АРВТ в условиях низкой приверженности к терапии и несвоевременная диагностика повышают риск летального исхода у ВИЧ-позитивных пациентов с коинфекциями. Терапия COVID-19 у детей с тяжелой сопутствующей патологией требует мультидисциплинарного подхода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку рукописи статьи. Окончательная версия прочитана и одобрена всеми авторами.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.