Гепатит А: новый взгляд на старую проблему (лекция)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Вирусный гепатит А (ГА) остается серьезной проблемой для здравоохранения как развивающихся, так и развитых стран. Несмотря на тот факт, что за последние 30 лет смертность от ГА во всем мире снизилась на 64%, однако заболеваемость возросла на 14% [7, 10]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вирус ГА ежегодно инфицирует более 100 млн человек, в то время как клинических случаев заболевания во всем мире регистрируют до 1,5 млн [31]. ГА распространен повсеместно, вызывая спорадические случаи, вспышки, а также локальные эпидемии. Для ГА характерна цикличность развития эпидемического процесса с периодическими подъемами заболеваемости, а также выраженная сезонность.

Несмотря то что в Российской Федерации за последние 20 лет наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ГА, вспышки данной инфекции продолжают регистрировать в отдельных субъектах страны. Кроме того, возросло число взрослых людей без антител к вирусу гепатита А, что стало причиной изменения возрастной структуры заболевших [1]. Так, за последние несколько лет заболеваемость среди взрослых стала превалировать над детской заболеваемостью, что стало причиной увеличения более тяжелых форм ГА.

Вакцинация против ГА — основная мера борьбы с данным заболеванием, чья эффективность была доказана во многих странах мира. Расширение Национального календаря профилактических прививок и включение в него вакцинации против ГА позволит в значительной степени снизить заболеваемость в России.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита А (ВГА, Hepatitis A virus, HAV), выделенный и идентифицированный Стивеном Марком Фейнстоуном в 1973 г., относится к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus [15]. ВГА — это мелкий безоболочечный вирус с икосаэдрическим типом симметрии, размеры которого составляют в среднем 27–32 нм. Геном ВГА представлен однонитчатой линейной молекулой рибонуклеиновой кислоты (РНК) с положительной полярностью, состоящей из ~7500 нуклеотидов. Геном является моноцистронным и имеет одну открытую рамку считывания и кодирует один большой полипротеин. На 5'-конце РНК имеется длинный нетранслируемый, но функционально активный участок, отвечающий за трансляцию, вирулентность и, возможно, инкапсидацию, к нему присоединен небольшой белок VPg. 3'-конец РНК полиаденилирован, на нем имеется короткий нетранслируемый участок, необходимый для образования отрицательной нити РНК. Геном ВГА представлен тремя функциональными участками — P1, P2 и P3. Участок Р1 кодирует четыре капсидных полипептида (VP1, VP2, VP3 и VP4). Участки Р2 и Р3 кодируют неструктурные полипептиды, необходимые для репликации вируса (рис. 1).

 

Рис. 1. Строение вириона и структура генома вируса гепатита А. При трансляции образуется один большой пептид, который путем протеолиза расщепляется на три белка-предшественника — Р1, Р2 и Р3. P1 путем дополнительного протеолиза образует четыре капсидных белках (VP1, VP2, VP3, VP4). P2 состоит из трех неструктурных белков (2A, 2B и 2C), необходимых для репликации вируса. P3 состоит из следующих белков: 3A необходим для заякоривания P3 на клеточной мембране, 3B представляет собой белок VPg, 3С — цистеиновая протеаза, расщепляющая белки-предшественники (P1, P2 и P3) на отдельные структурные и неструктурные белки, 3D — РНК-зависимая РНК-полимераза. © O. Gholizadeh и соавт., 2023. Рисунок адаптирован из [17].

Fig. 1. The structure of the virion and the structure of the genome of the hepatitis A virus. Оne large peptide is formed during translation, and is cleaved by proteolysis into three precursor proteins — P1, P2 and P3. Еhe first one, P1, forms four capsid proteins (VP1, VP2, VP3, VP4) through additional proteolysis. P2 consists of three non-structural proteins (2A, 2B and 2C) required for viral replication. P3 consists of the following proteins: 3A is necessary for anchoring P3 to the cell membrane, 3B is a VPg protein, 3C is a cysteine protease that cleaves precursor proteins (P1, P2 and P3) into individual structural and non-structural proteins, 3D is RNA-dependent RNA-polymerase. © O. Gholizadeh, et al. 2023. The figure is adapted from [17].

 

Капсид ВГА включает 60 субъединиц (капсомеров), 12 пентамеров, состоящих из 5 протомеров каждый. Протомер включает 4 капсидных белка — VP1, VP2, VP3 и VP4 — с различной молекулярной массой, составляющей для VP1 — 30–33, для VP2 — 24–27, для VP3 — 21–23, для VP4 — 7–14 кДа. Первые три белка образуют капсид, VP4 связан с вирусной РНК. Следует отметить, что антигенная структура капсидных белков ВГА отличается высокой степенью консерватизма, то есть имеется только один серотип вируса гепатита А.

В настоящее время известно 7 генотипов вируса, из которых четыре (I, II, III и VII) выделяются от человека, остальные — только от обезьян и непатогенны для людей [22]. Генотипы вируса различаются по нуклеотидным последовательностям от 15 до 25%, различия внутри генотипа в 7,5% формируют субтипы (рис. 2). Наиболее распространенным является генотип I (80% случаев в мире), а среди его субтипов в большинстве стран, в том числе в России (70%), преобладает подтип IА.

 

Рис. 2. Генотипы и субтипы вируса гепатита А. © S.M. Lemon и соавт. 2018. Распространяется на условиях лицензии CC-BY-NC-ND 4.0. Заимствовано из [23].

Fig. 2. Genotypes and subtypes of the hepatitis А virus. © S.M. Lemon, et al. 2018. Distributed under CC-BY-NC-ND 4.0 license. Source: borrowed from [23].

 

Интересно отметить, что вирус гепатита А помимо безоболочечных вирионов (бВГА, nHAV), также может быть представлен в виде квази-оболочечных, или липид-ассоциированных вирионов (кВГА, qHAV) [23]. Безоболочечные ВГА выделяются с испражнениями и обладают крайне высокой устойчивостью к факторам внешней среды, что обеспечивает эффективную передачу вируса. В свою очередь, квази-оболочечные ВГА обладают дополнительной липидной оболочкой — мантией. Следует отметить, что мантия кВГА представляет собой мембрану эндосомного сортировочного комплекса ESCRT — важного элемента клеточной машинерии, необходимого для ремоделирования и почкования мембран, в том числе, для образования мультивезикулярных экзосом. Таким образом, в составе мантии квази-оболочечных вирусов отсутствуют какие-либо вирусные гликопротеины, что защищает вирус от действия нейтрализующих антител, в результате позволяя вирусу беспрепятственно диссеминировать в организме гематогенным путем.

ЦИКЛ РЕПРОДУКЦИИ ВИРУСА ГЕПАТИТА А

Процессы адсорбции и проникновения вируса ГА остаются не до конца изученными. Ранее считалось, что белок TIM1 (T-cell immunoglobulin and mucine domain 1), также известный как HAVcr-1 (HAV cellular receptor 1), является основным клеточным рецептором, который необходим для адсорбции и интернализации вируса [21]. Однако новые исследования указывают на то, что данный рецептор используется только для адсорбции квази-оболочечными вирионами, тогда как процесс проникновения вируса внутрь клетки, предположительно, связан со взаимодействием с дисиалоганглиозидами на поверхности гепатоцитов [11, 23].

Кроме того, в капсиде вируса ГА отсутствуют особые углубления (так называемые каньоны), как например, у полиовирусов и некоторых других энтеровирусов, которые выполняют функцию рецептор-связывающих сайтов. Однако, учитывая, что нейтрализующие антитела образуются к иммунодоминантному фрагменту белка VP1 (11–25 а. о.), можно предположить, что именно данный вирусный белок необходим для адсорбции и, вероятно, проникновения вируса в клетку.

Оба типа вирионов (бВГА и кВГА) проникают в клетку за счет клатрин- или динамин-зависимого эндоцитоза, с последующей транслокацией в ранние эндосомы, где вирионы находятся вплоть до образования поздних эндосом и эндолизосом. В свою очередь, процесс раздевания квази-оболочечных и безоболочечных вирионов несколько отличается. Так, капсид бВГА частично разрушается в поздних эндосомах, что необходимо для высвобождения геномной РНК в цитоплазму, тогда как кВГА сохраняется в поздних эндосомах до момента образования эндолизосом, после чего мантия, а затем и капсид под действием лизосомальных ферментов разрушаются.

Синтез белка происходит с участием цис-элемента с особой вторичной структурой — сайта внутренней посадки рибосомы (IRES), являющегося аналогом кэп-структуры. Следует отметить, что ВГА нуждается в интактном факторе инициации трансляции eIF4G, что не позволяет вирусу ингибировать трансляцию клеточных мРНК, характерного для других вирусов из семейства Picornaviridae.

В результате трансляции образуется один большой полипептид, который разрезается на три белка-предшественника — Р1, Р2 и Р3. Первый из них расщепляется на три структурных белка: VР0, VР1 и VР3. В свою очередь, после протеолиза VР0 образуются белки VР2 и VР4. Р3 расщепляется на четыре неструктурных белка (3А, 3В, 3C и 3D). Белок 3А предположительно заякоривает вирусную РНК и репликативный комплекс к измененным вирусом внутриклеточным мембранам эндосом или эндоплазматического ретикулума, где в дальнейшем будет проходить процесс репликации. Белок 3В представляет собой белок VРg, ковалентно связанный с геномной РНК вируса и необходимый для репликации вируса. Белок 3С является цистеиновой протеазой, необходимой для протеолиза белков-предшественников на отдельные структурные и неструктурные белки. Кроме того, белок 3С расщепляет основной модулятор транскрипционного фактора NF-κB (белок NEMO), подавляя важный сигнальный путь врожденного иммунитета. Белок 3D представляет собой РНК-зависимую РНК-полимеразу, осуществляющую транскрипцию и репликацию вируса.

Репликация вируса осуществляется в цитоплазме измененных мембранных структур, которые выполняют функцию вирусных фабрик. В качестве праймера для начала репликации выступает уридилированный белок VPg (VPg-pU-pU), который распознается РНК-полимеразой (рис. 3). Следует отметить, что репликация вируса также полностью зависит от интактных клеточных факторов.

 

Рис. 3. Цикл репродукции вируса гепатита А. Вирус взаимодействует с рецепторами на базолатеральной мембране гепатоцита, после чего проникает внутрь клетки в составе эндосомы, с последующим раздеванием и презентацией генома в цитоплазме. Процесс трансляции происходит с образованием одного большого полипротеина-предшественника, который после протеолиза расщепляется на структурные и неструктурные белки, часть из которых участвует в процессах репликации и транскрипции. На последних этапах инфекции копии геномной вирусной РНК упаковываются в вирусные частицы, которые встраиваются в мультивезикулярные тельца, образуя квази-оболочечные вирионы (кВГА). Выход кВГА происходит через апикальную или базолатеральную поверхность гепатоцита. ВГА — вирус гепатита А; IRES — сайт внутренний посадки рибосомы. © O. Gholizadeh и соавт., 2023. Рисунок адаптирован из [17].

Fig. 3. Reproduction cycle of the hepatitis A virus. The virus interacts with receptors on the basolateral membrane of the hepatocyte, after which it penetrates into the cell as part of an endosome, followed by undressing and presentation of the genome in the cytoplasm. Translation leads to synthesis of one large precursor polyprotein, which after proteolysis is cleaved into structural and non-structural proteins, some of which required in transcription and translation. In final stages of infection, copies of genomic viral RNA are packaged into viral particles, which are integrated into multivesicular bodies to form quasi-enveloped virions (qHAV). The release of qHAV occurs through the apical or basolateral surface of the hepatocyte, respectively. HAV, hepatitis A virus; IRES, internal ribosome entry site. © O. Gholizadeh и соавт., 2023. The figure is adapted from [17].

 

Сборка капсида вируса происходит с участием белков-предшественников VP1–2А, он представляет собой удлиненную форму капсидного белка VP1 и белка 2BC-P3. Последующий протеолиз данных белков позволяет образовывать сначала отдельные капсидные белки, которые затем образуют пентамеры. В свою очередь, 12 пентамеров образуют прокапсид, в который встраивается геномная РНК вируса.

Используя клеточные транспортные белки, вновь синтезированные вирионы доставляются к мультивезикулярным тельцам, где и отделяются почкованием с образованием квази-оболочечных форм, не вызывая лизис гепатоцитов. Цикл репродукции ВГА протекает значительно медленнее, чем у других пикорнавирусов, в среднем 2–4 дня.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время ГА распространен повсеместно (рис. 4). Наиболее высок риск заражения в странах с жарким климатом и низким санитарно-гигиеническим уровнем населения, где болеют преимущественно дети. Считается, что с вирусом контактирует 70–90% населения планеты, при этом безжелтушные формы составляют 90–99%. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1,5 млн случаев заболеваний, истинное число которых в 3–10 раз выше [28].

 

Рис. 4. Распространенность вирусного гепатита А в мире [28].

Fig. 4. Prevalence of viral hepatitis A in the world [28].

 

Среди 4 генотипов ВГА наиболее широко в мире представлен I генотип IA субтип [13]. В России циркулируют в основном эндемичные, реже завозные субтипы IA и IIIA. Субтип IA превалирует в европейской части страны, а IIIA доминирует среди населения Якутии, Тувы и в азиатских республиках бывшего СССР [2–4]. Для гепатита А характерна цикличность развития эпидемического процесса с периодическими подъемами и спадами заболеваемости с интервалами в 2–3 года, а также выраженная сезонность (для большинства стран умеренного климата — осенне-зимняя — сентябрь–декабрь) [1]. Подъемы заболевания могут быть связаны со снижением удельного веса лиц с иммунитетом к вирусу гепатита А.

Гепатит А является строгим антропонозом, источником инфекции может быть только человек с клинически выраженными и бессимптомными (инаппарантными) формами инфекции. Для ГА характерен так называемый эпидемиологический парадокс — наиболее интенсивное выделение вируса в окружающую среду происходит в конце инкубационного периода [3]. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с безжелтушными и инаппарантными формами инфекции, которые преобладают при гепатите А (особенно это касается детей). Инфицирующая доза при гепатите А очень мала и составляет по различным данным 1–100 вирусных частиц.

Основной механизм передачи ГА — фекально-оральный, который осуществляется преимущественно водным путем, реже алиментарным (в том числе при употреблении замороженных продуктов) и контактно-бытовым. Следует отметить, что в детских коллективах вирус преимущественно передается контактно-бытовым путем — через грязные руки и контаминированные бытовые предметы (белье, игрушки, посуду и пр.) [3]. Отмечаются случаи полового пути передачи при анально-оральных контактах (чаще у гомосексуалистов). Фактором риска передачи ГА также может быть прием наркотических средств, в частности, увеличивается число случаев заражения у наркоманов при внутривенном применении наркотиков. Случаи посттрансфузионного ГА встречаются крайне редко, что связано с краткостью периода вирусемии и отсутствием хронических форм болезни. В то же время описаны вспышки ГА среди больных гемофилией, получавших препараты факторов свертывания [26].

По уровню заболеваемости гепатитом А можно выделить 3 территориальные зоны его распространения — с высоким, средним или низким уровнем инфицирования вирусом гепатита А. Однако инфицирование не равнозначно заболеваемости, поскольку инфицированные дети младшего возраста, как правило, переносят инфекцию бессимптомно.

В зоне низкой эндемичности в странах с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями (США, Австралия, Япония, некоторые страны Западной Европы) заболеваемость составляет от менее 5 до 30 на 100 000 населения. Частота выявления антител к вирусу низкая, и с увеличением возраста происходит постепенное увеличение частоты их выявления. Заболевать могут подростки и взрослые, выезжающие за границу или из групп риска, в частности, в США были зарегистрированы большие вспышки ГА среди бездомных.

В зоне средней эндемичности со средним уровнем дохода и различными санитарно-гигиеническими условиями (Восточная и Южная Европа, Россия, страны Среднего Востока) показатели заболеваемости составляют от 60 до 200 на 100 000 населения, однако манифестные формы здесь встречаются чаще. Увеличение частоты выявления антител происходит более интенсивно, и к 20–30 годам достигает 50%. В такой зоне возможны более высокий уровень заболеваемости и вспышки среди старших возрастных групп.

В зоне высокой эндемичности в странах с низким и средним уровнем дохода, с ненадлежащими санитарно-гигиеническими условиями (страны Азии, Африки, некоторые страны Латинской Америки) заболеваемость составляет 200 и более случаев на 100 000 населения. Контакт с вирусом происходит уже в первые годы жизни, в результате чего болеют преимущественно дети младшего возраста. Частота выявления антител высокая, и к 5 годам у 90% детей в крови выявляются антитела иммуноглобулинов класса G к вирусу ГА (anti-HAV-IgG), в результате чего вспышки заболевания являются редкостью.

В России ГА сохраняет важное социально-экономическое значение и занимает в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение. Экономический ущерб от ГА, по данным государственного доклада Роспотребнадзора за 2022 г¹, составил около 400 000,0 тыс. рублей.

Несмотря на тот факт, что за период 2013–2022 гг. удельный вес ГА в структуре острых вирусных гепатитов снизился в 3,6 раза (с 65 до 58%), рост актуальности проблемы ГА в последние десятилетия связан с увеличением в популяции доли взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу. Так, в возрастной структуре заболевших ГА в 2022 г. преобладало взрослое население (57%), тогда как удельный вес детей до 17 лет составил 43% (3,28 на 100 тыс. населения).

Случаи заболевания среди детей отмечаются во всех возрастных группах. Так, за период 2015–2021 гг. заболеваемость ГА среди детей в возрасте до 1 года составила 1,5 на 100 тыс. населения; в возрасте 1–2 лет — 4,5; в возрасте 3–6 лет — 6,7; в возрасте 7–14 лет — 6,2; в возрасте 15–17 лет — 5,2 [5].

В настоящее время характерным для ГА в России является:

• тенденция к снижению заболеваемости (за последние 20 лет показатель заболеваемости сократился с 30,5 до 2,42 на 100 тыс. населения);
• сохранение выраженной осенне-зимней сезонности заболевания;
• смещение заболеваемости на более старший возраст (с 3–10 лет к 15–29 годам), что приводит к утяжелению клинического течения.

ПАТОГЕНЕЗ

Вирус ГА попадает в организм преимущественно перорально. Безоболочечная форма ВГА является кислотоустойчивой и легко преодолевает желудок. Далее вирус через воротную вену попадает в печень. В отличие от энтеровирусов, не получено прямых доказательств репликации вируса гепатита А в лимфатическом аппарате кишечника. Кроме того, несмотря на тот факт, что в исследованиях in vitro ВГА способен реплицироваться в культуре поляризованных клеток кишечника человека, а также в желудочно-кишечном тракте некоторых приматов, нет убедительных данных, указывающих на возможность продуктивной инфекции вируса ГА в эпителии тонкой или толстой кишки человека. Таким образом, по современным представлениям единственными клетками, поддерживающими эффективную репродукцию вируса ГА, являются гепатоциты.

В ходе репликации в клетках печени образуются квази-оболочечные формы вируса, которые либо высвобождаются в печеночные синусоиды с последующим заражением соседних гепатоцитов, либо выделяются в желчные канальцы. В последнем случае, под действием желчи происходит растворение мантии и вирусы попадают в кишечник и выводятся из организма с испражнениями без оболочки (бВГА). Вирусы же, попавшие в кровь, циркулируют в ней, не теряя мантии (рис. 5). Отсутствие вирусных гликопротеинов в составе данной липидной мембраны защищает вирионы от клеточных и гуморальных факторов иммунитета, позволяя вирусу беспрепятственно диссеминировать в организме гематогенным путем [12].

 

Рис. 5. Выход из гепатоцитов квази-оболочечных и безоболочечных вирионов ВГА. Изображение адаптировано с изменениями из [12]. © 2023. Springer Nature Limited.

Fig. 5. Release of quasi-enveloped and non-enveloped HAV virions from hepatocytes. Image adapted with modifications from [12]. © 2023. Springer Nature Limited.

 

Следует отметить, что ВГА не вызывает лизиса инфицированных клеток в момент выхода, а также в минимальной степени влияет на клеточные процессы, таким образом, не оказывая цитопатического действия на клетку, как это считалось ранее.

В основе поражения гепатоцитов лежит несколько иммунопатологических механизмов: во-первых, лизис инфицированных гепатоцитов осуществляется за счет натуральных киллеров, активированных интерфероном-γ; во-вторых, антителозависимый цитолиз гепатоцитов опосредуется CD8⁺ T-лимфоцитами, что подтверждается повышением в сыворотке крови больных ГА уровня гранзима В и растворимой формы Fas-лиганда.

Кроме того, регистрируют повышение уровня некоторых цитокинов и хемокинов (интерлейкинов (ИЛ) 6, ИЛ-8, ИЛ-18, ИЛ-22, CXCL9, CXCL10). Следует отметить, что уровень Fas-лиганда и ИЛ-18 в сыворотке коррелирует с уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) и общим билирубином, что подтверждает факт, что в основе повреждения гепатоцитов при ГА лежат иммунные механизмы. Таким образом, чем сильнее иммунная реакция организма, тем больше гепатоцитов разрушается, что приводит к более выраженной желтухе.

Интересным является то, что для инфекции, вызванной ВГА генотипа IA, по сравнению с другими генотипами характерен более высокий уровень вирусемии, что свидетельствует о его более эффективной репликации и, следовательно, более высокой концентрации выделения во внешнюю среду. Это может приводить к заражению меньшим количеством инфицированной воды или продуктов и объясняет более широкое распространение генотипа IA в мире.

ВГА обладает высокой иммуногенностью. Антитела класса IgМ появляются рано — за 3–5 дней до развития клинических симптомов заболевания. Антитела класса IgA появляются в сыворотке крови примерно в те же сроки. Больной ГА с развитием клинических симптомов перестает быть заразным. Постинфекционный иммунитет стойкий, пожизненный.

КЛИНИКА

Гепатит А представляет собой острую самолимитирующуюся инфекцию, для которой характерна цикличность. В течении гепатита А можно выделить несколько периодов.

Инкубационный период — составляет 7–50 дней (в среднем 20 дней). Вирус можно выявить в фекалиях больных за 5–7, а иногда и за 10–13 дней до повышения активности трансаминаз.

Преджелтушный период — продолжается 2–14 дней, для него характерен остро развивающийся синдром общей интоксикации, диспепсические явления, боли или чувство тяжести в правом подреберье, увеличение печени, реже — селезенки, а иногда катарально-респираторный синдром. Проявляется субиктеричность склер и уздечки языка. Лихорадка характерна более чем для половины пациентов на ранних стадиях заболевания и чаще всего исчезает уже через несколько дней. Кал становится ахоличным, моча темной. В сыворотке крови наблюдается значительное повышение активности аминотрансфераз — АЛТ и аспартатаминотрансферазы, тогда как в моче увеличивается концентрация уробилиногена.

Желтушный период — составляет 2–3 нед., для него характерно снижение общетоксических симптомов на фоне появления желтухи. Наблюдается также увеличение селезенки и общая астенизация. Из внепеченочных проявлений часто встречаются артралгии, миалгии, сыпь. Степень тяжести ГА зависит в первую очередь от выраженности и длительности синдрома интоксикации. Гиперферментемия, как правило, сохраняется на протяжении 20–25 дней, после чего показатели приходят в норму. Снижение концентрации билирубина в крови чаще всего происходит на 10–14-й дни после наступления разгара заболевания. При безжелтушном варианте ГА клинико-лабораторные признаки те же, что и при желтушном варианте, однако отсутствие синдрома желтухи значительно затрудняет диагностику заболевания. Следует отметить, что желтушный вариант преобладает среди подростков и взрослых, тогда как безжелтушный — среди детей.

Период реконвалесценции — продолжается 1–6 мес. (в среднем 2–3 мес.), характеризуется постепенным исчезновением желтухи, тогда как испражнения и моча приобретают обычную окраску. Астеновегетативный синдром, а также гепатомегалия могут длительное время сохраняться.

Тяжесть клинических проявлений варьирует в широких пределах — от инаппарантных форм до крайне тяжелого фульминантного гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, который встречается крайне редко и чаще на фоне уже имеющегося поражения печени. У детей в возрасте до 6 лет в 90% случаев заболевание протекает бессимптомно, однако с возрастом тяжесть заболевания увеличивается.

Особенностями гепатита А на современном этапе являются его частое сочетание с хронической алкогольной интоксикацией, хроническими гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, склонностью к затяжному течению с обострениями и рецидивами, наличием холестатического синдрома и аутоиммунного компонента, более частым развитием тяжелых форм заболевания, а также смещение основной доли заболевших на более старшую возрастную группу.

Рецидивирующее течение ГА наблюдается у взрослых больных в 6–10% случаев, а у детей в 2–5% случаев и характеризуется повышением титра anti-HAV-IgМ и уровня аминотрансфераз [17]. Данные биохимические и серологические изменения возникают на протяжении первых 1–3 мес. от начала заболевания и могут сочетаться с выделением вируса с фекалиями. Кроме того, при рецидивирующем течении ГА нередко обнаруживают такие внепеченочные симптомы, как артралгия и сыпь. Следует отметить, что рецидивы обычно возникают у взрослых больных и протекают легче, чем основное заболевание.

Осложнения

Острая печеночная недостаточность на фоне ГА встречается очень редко (примерно в 0,003% случаев), однако именно данное осложнение может стать причиной летального исхода. Кроме того, другим редким осложнением является аутоиммунный гепатит 1-го типа, который может развиваться во время или после перенесенного заболевания у лиц с определенными генетическими маркерами предрасположенности.

К редким внепеченочным осложнениям можно отнести: нефротический синдром, гломерулонефрит, васкулит, панкреатит, синдром Гийена–Барре и апластическую анемию [17].

ДИАГНОСТИКА

Диагностику ГА производят, учитывая клинические, эпидемиологические и лабораторные данные (табл. 1).

 

Таблица 1. Основные клинические, эпидемиологические и биохимические признаки значимые при постановке диагноза вирусного гепатита А

Table 1. Main clinical, epidemiological and biochemical signs significant when diagnosing hepatitis A virus

Клинические и биохимические признаки / Clinical and biochemical signs

Эпидемиологические признаки / Epidemiological signs

Острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями / Acute onset of the disease with fever, dyspeptic and astheno-vegetative syndroms. Короткий преджелтушный период / Short incubation period. Гепатомегалия / Hepatomegaly. Улучшение самочувствия на фоне нормализации температуры тела при появлении желтухи / Improvement associated with body temperature normalization and jaundice appearance. Гиперферментемия с коэффициентом де Ритиса (соотношение АСТ: АЛТ) <1,0 (в среднем, 0,5–0,7) / Liver hyperenzymemia with De Ritis (aspartate transaminase / alanine transaminase) ratio <1.0 (avg. 0.5–0.7). Гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции) / Hyperbilirubinemia (mainly due to the conjugated bilirubin)

Указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до болезни или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т. д. / Indication of contact with a patient(s) with jaundice 7–50 days before the illness or consumption of raw water from different sources, unwashed vegetables and fruits, etc. Случаи гепатита А в коллективе / Hepatitis A cases in different groups. Нахождение в местности с высокой заболеваемостью гепатитом А в сроки, соответствующие инкубационному периоду / Location in the area with a high incidence of hepatitis A during the time period corresponding to the incubation period

 

Микробиологическая диагностика

Несмотря на то что вирус ГА способен реплицироваться в культурах клеток, этиологическая диагностика ГА осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами. Основной метод диагностики ГА, доступный для обычных лабораторий, — это выявление IgM-антител к HAV в сыворотке крови больных с использованием метода иммуноферментного анализа (ИФА). anti-HAV-IgМ появляются в крови уже при возникновении первых симптомов (рис. 6) и остаются в высоких титрах весь период заболевания [30]. Длительность циркуляции IgM колеблется от нескольких недель до 4–6 мес., составляя в среднем 3 мес. Таким образом, anti-HAV-IgМ считаются основным маркером острой инфекции, в силу их обязательного присутствия при заболевании, включая инаппарантную форму. Они также могут быть обнаружены в низких концентрациях у трети пациентов, вакцинированных против ГА.

 

Рис. 6. Серологические и некоторые биохимические маркеры при HAV-инфекции. Изображение адаптировано с изменениями из [30]. © 2023. Springer Nature Limited.

Fig. 6. Serological and some biochemical markers during HAV infection. Image adapted with modifications from [30]. © 2023. Springer Nature Limited.

 

В свою очередь, anti-HAV-IgG появляются на 4–5-й неделе после заражения, однако значимых титров достигают значительно позже — в период реконвалесценции и свидетельствуют о санации организма от вируса. Они сохраняются в сыворотке в течение многих лет, возможно, пожизненно.

Следует отметить, что примерно в 10–30% случаев диагноз ГА не может быть подтвержден при помощи серологических реакций. Поэтому в течение последних 30 лет для диагностики ГА были предложены различные молекулярно-генетические методы с высокой чувствительностью и специфичностью: метод гибридизации нуклеиновых кислот (1987 г.), анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (1997 г.), полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в режиме реального времени (1997 г.), анализ полиморфизма конформаций одноцепочечных фрагментов (2000 г.), мультиплексная ОТ-ПЦР (2000 г.), Саузерн-блот (2001 г.), гнездовая ОТ-ПЦР (2009 г.) [6, 9, 16, 18–20, 29].

Вирусная РНК в сыворотке крови больных может быть обнаружена спустя несколько дней после заражения и на протяжении 3–4 нед. Кроме того, РНК ВГА можно обнаружить в фекалиях и слюне больных, однако в этом случае концентрация будет значительно ниже (на несколько порядков), чем в сыворотке крови. Различные методы полногеномного секвенирования генома ВГА, хотя и не применяются в диагностике, однако используются для филогенетического анализа при проведении эпидемиологических расследований вспышек и эпидемий ГА.

В настоящее время развивается, совершенствуется и внедряется в лабораторную диагностику ГА метод иммунохроматографического анализа (ИХА), основанный на иммуноаффинном разделении аналита в ходе прохождения образца по пористой мембране, в результате чего аналит специфически связывается с конъюгированными антителами, с последующим детектированием. В качестве основных преимуществ ИХА можно отметить: отсутствие необходимости использования дополнительных реагентов и оборудования; простоту в использовании тест-системы; отсутствие наличия высокой квалификации у исполнителя. Однако данный метод обладает и недостатками. Так, в недавнем исследовании была изучена чувствительность и специфичность экспресс-теста Bioline™ HAV IgG/IgM (Standard Diagnostics, Южная Корея), с заявленной чувствительностью и специфичностью 97,6 и 98% соответственно. Оказалось, что в лабораторных условиях чувствительность и специфичность данного экспресс-теста для определения anti-HAV-IgM составила только 86,53 и 80,29% соответственно, тогда как для определения anti-HAV-IgG — 66,78 и 98,09%. Таким образом, ИХА хотя и обладает рядом преимуществ, однако должен применяться вместе с другими методами диагностики ГА [8].

Еще один перспективный метод диагностики ГА ввиду высокой чувствительности, портативности и скорости выдачи ответа — использование биосенсорных систем, в частности электрохимических биосенсоров для детекции вирусной нуклеиновой кислоты (рис. 7). Данные ДНК-биосенсоры состоят из двух основных компонентов: «биорецептора» (в данном случае это молекула ДНК), который специфически взаимодействует с вирусной РНК в составе аналита, и физико-химического преобразователя, который конвертирует сигнал о гибридизации молекул в амперометрический, потенциометрический или импендансометрический сигнал [25]. Малые размеры, относительная простота в изготовлении, а также высокая толерантность в отношении ингибиторов реакции, находящихся в составе объектов внешней среды и клинических образцов, делают электрохимические ДНК-биосенсоры крайне перспективной технологией point-of-care [24].

 

Рис. 7. Принцип работы ДНК-биосенсора. © 2012 Elsevier Ltd. Изображение адаптировано с изменениями из [25].

Fig. 7. Operating principle of a DNA biosensor. © 2012 Elsevier Ltd. Image adapted with modifications from [25].

 

Недавно в качестве прямого метода детекции вируса ГА и ГВ был предложен мультифункциональный флуоресцентный биосенсор на основе молекулярно-импринтированного полимера. Данный биосенсор обладает удовлетворительной чувствительность и специфичностью, а лимит детекции (после 20 мин экспозиции) составляет 3,4 пмоль/л для вируса ГА и 5,3 пмоль/л — для вируса ГВ.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациентов с легкими формами ГА может проводиться на дому и ограничивается базисной терапией (диетотерапия и постельный режим), тогда как пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами ГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах. На сегодняшний день препараты для этиотропной терапии ГА не разработаны; основой лечения является патогенетическая и симптоматическая терапия.

Пациентам со среднетяжелой и тяжелой формами ГА помимо базисной терапии проводят дезинтоксикационную терапию, назначают энтеросорбенты. При тяжелом течении назначают плазмаферез. Пациентам с холестатическим синдромом вне зависимости от степени тяжести ГА назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, жирорастворимые витамины А и Е.

ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика ГА включает: обеспечение населения безопасной питьевой водой; утилизацию сточных вод в отдельных сообществах; контроль соответствия качества воды рекреационных зон поверхностных водоемов нормативным требованиям по микробиологическим показателям; доступ к качественным продуктам питания, не подвергающимся термической обработке (овощи, фрукты, моллюски и т. д.); соблюдение правил личной гигиены (мытье рук безопасной водой).

Специфическая профилактика

Постэкспозиционная профилактика ГА может проводиться методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная иммунизация должна проводиться по эпидемическим показаниям не позднее 7–10-го дня от момента предполагаемого контакта с инфицированными. Для этой цели применяют коммерческий иммуноглобулин в дозе, зависящей от возраста: 1,0 мл — детям 1–10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — взрослым и беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту в течение 3–5 мес.

В свою очередь, активная иммунизация — основная мера профилактики ГА [25, 27]. На сегодняшний день в России зарегистрированы 4 инактивированные вакцины против гепатита А: Хаврикс^® (GlaxoSmithKline Biologicals S.A., Бельгия / ООО «СмитКляйн Бичем-Биомед, Россия), Аваксим (Sanofi Pasteur, S.A., Франция), Вакта^® (Merck Sharp & Dohme, Corp., США), а также отечественная АЛЬГАВАК^® М (АО «Вектор-БиАльгам», Россия) (табл. 2). В качестве адьюванта во всех этих вакцинах содержится алюминия гидроксид, все они имеют высокий профиль безопасности и назначаются взрослым и детям с 1 года (или с 3 лет при использовании вакцины АЛЬГАВАК^® М).

 

Таблица 2. Характеристика вакцин против гепатита А, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации

Table 2. Characteristics of vaccines against hepatitis A, registered and approved for use in the Russian Federation

Название вакцины / Vaccine	Фирма производитель / Manufacturer	Режим дозирования / Dose schedule	Описание / Description
АЛЬГАВАК® М / ALGAVAK® М	Вектор-БиАльгам / Vector-BiAlgam	Одна прививочная доза составляет: для детей и подростков — 0,5 мл, для взрослых — 1,0 мл. Курс вакцинации состоит из двух прививок, проводимых с интервалом 6–12 мес. / 0.5 mL, pediatric and adolescent dose; 1 mL, adult dose. Dose schedule — 2 doses with interval 6–12 months	Вакцина против гепатита А, инактивированная; предназначена для применения у взрослых и детей с 3 лет; содержит не менее 160 ИФА ЕД в 0,5 мл и не менее 360 ИФА ЕД в 1,0 мл / Hepatitis A virus vaccine, inactivated; approved for ages >3 years; contain not less then 160 ELISA units in 0.5 mL and 360 ELISA units in 1 mL
Хаврикс® / Havrix®	GlaxoSmithKline	Одна прививочная доза составляет: для детей и подростков — 0,5 мл, для взрослых — 1,0 мл. Курс вакцинации состоит из двух прививок, проводимых с интервалом 6–12 мес. Ревакцинация допускается через 12–60 мес. / 0.5 mL, pediatric and adolescent dose; 1 mL, adult dose. Dose schedule — 2 doses with interval 6–12 months. Booster dose (revaccination) can be administered in 12–60 months	Вакцина против гепатита А, инактивированная; предназначена для применения у взрослых и детей с 1 года; содержит не менее 720 ЕД ИФА в 0,5 мл и не менее 1440 ЕД ИФА в 1,0 мл / Hepatitis A virus vaccine, inactivated; approved for ages >1 year; contain not less than 720 ELISA units in 0.5 mL and 1440 ELISA units in 1 mL
Вакта® / Vaqta®	Merck	Одна прививочная доза составляет: для детей и подростков — 0,5 мл, для взрослых — 1,0 мл. Курс вакцинации состоит из двух прививок, проводимых с интервалом 6–12 мес. / 0.5 mL, pediatric and adolescent dose, 1 mL, adult dose. Dose schedule — 2 doses with interval 6–12 months	Вакцина против гепатита А, инактивированная; предназначена для применения у взрослых и детей с 1 года; содержит не менее 25 ЕД в 0,5 мл и не менее 50 ЕД в 1,0 мл / Hepatitis A virus vaccine, inactivated; approved for ages >1 year; contain not less than 25 ELISA units in 0.5 mL (pediatric dose) and 50 ELISA units in 0.5 mL (adult dose)
Аваксим® / Avaxim®	Sanofi Pasteur	Одна прививочная доза составляет 0,5 мл для детей и 0,5 мл для взрослых. Курс вакцинации состоит из двух прививок, проводимых с интервалом 6–36 мес. / 0.5 mL pediatric and 0.5 mL adult dose. Dose schedule — 2 doses with interval 6–36 months	Вакцина против гепатита А, инактивированная; предназначена для применения у детей с 1 года и содержит не менее 80 ЕД в 0,5 мл; и для применения у взрослых, содержит не менее 160 ЕД в 1,0 мл / Hepatitis A virus vaccine, inactivated; approved for ages >1 year; contain not less than 80 ELISA units in 0.5 mL (pediatric dose) and 160 ELISA units in 0.5 mL (adult dose)

 

Для создания длительного иммунитета (5–25 лет) применяют двукратное введение вакцины против ГА. Оптимальный срок ревакцинации составляет 6–12 мес., но для некоторых вакцин (например, вакцины Хаврикс^®) он может быть увеличен до 60 мес. В свою очередь, применение даже одной дозы большинства инактивированных вакцин обеспечивает высокий уровень серозащищенности на протяжении не менее 3 лет [14].

В большинстве стран вакцина против ГА рекомендована для иммунизации групп риска, определяемых органами здравоохранения. В России вакцинация является обязательной по эпидемическим показания только для отдельных групп риска (для лиц, проживающих в неблагополучных по ГА регионах, а также лиц, подверженных профессиональному риску заражения, — медицинских работников, работников сферы обслуживания населения, занятых на предприятиях пищевой промышленности, обслуживающих водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети), а также в отдельных субъектах среди детского населения в рамках региональных календарей профилактических прививок и проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 06 декабря 2021 г. № 1122н². Вакцинация против ГА может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной Национальным календарем профилактических прививок (НКПП), кроме вакцины против туберкулеза, при условии введения в разные участки тела.

По данным государственного доклада Роспотребнадзора за 2022 г., по стране было привито 431 283 человека, в том числе 165 932 ребенка в возрасте до 17 лет. Несмотря на данные усилия, вспышечная заболеваемость ГА, а также случаи летальных исходов продолжают регистрировать в отдельных субъектах Российской Федерации, что ставит вопрос о расширении НКПП и включении вакцинации против ГА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гепатит А в настоящее время является одним из наиболее изученных вирусных гепатитов. Полностью охарактеризованы молекулярно-биологические свойства его возбудителя, хорошо изучены ареалы распространения его генотипов, значение роли социальных и санитарных факторов в эпидемическом распространении, разработаны методы диагностики. В то же время остаются неясными некоторые аспекты патогенеза этого заболевания вследствие отсутствия адекватной модели in vivo, а также вопросы о возможности и закономерности формирования эпидемических штаммов с более интенсивным распространением, влияния генотипа вируса на течение инфекционного процесса, выявления участков генома, ответственных за вирулентность вируса.

Кроме этого, если ранее гепатит А считался заболеванием преимущественно детским и доброкачественным, то в настоящее время из-за смещения основной доли заболевших на более старшую возрастную группу все чаще регистрируют тяжелые формы инфекции, включая фульминантный гепатит. Более того, у пациентов также наблюдают и различные осложнения: печеночную недостаточность, гломерулонефрит, нефротический синдром, апластическую анемию и синдром Гийена–Барре. Таким образом, гепатит А следует расценивать как серьезное инфекционное заболевание, в отношении которого этиотропная противовирусная терапия не разработана.

Вакцинация против ГА — наиболее эффективная мера борьбы с данной инфекцией. Расширение НКПП и включение в него вакцинации против ГА позволит в значительной степени снизить заболеваемость в нашей стране.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All the authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

¹ Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году».

² Приказ Министерства здравоохранения РФ от 06 декабря 2021 г. № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» с изменениями и дополнениями от 12 декабря 2023 г. приказ № 667Н.

Об авторах

Дмитрий Павлович Гладин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: gladin1975@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4957-7110
SPIN-код: 8149-9885

канд. мед. наук, доцент, и. о. заведующего кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии

Пакистан, Санкт-Петербург

Надежда Сергеевна Козлова

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: spbkns@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6713-4156
SPIN-код: 7914-4401

канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры медицинской микробиологии

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Александрович Марченко

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: vmarcenco@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6870-3157
SPIN-код: 4463-7720

канд. мед. наук, доцент кафедры медицинской микробиологии

Россия, Санкт-Петербург

Илья Андреевич Баранов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: vodolaz74@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9741-0230
SPIN-код: 9869-5443
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы