Случай успешного лечения ребенка с перитонитом, осложнившимся двухсторонним гнойным эпидидимитом

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Острый аппендицит у детей — одно из наиболее частых заболеваний, требующих хирургического лечения, занимающее первое место среди всех экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Частота заболевания острым аппендицитом, осложненным перитонитом, продолжает оставаться на одном уровне и не имеет тенденции к снижению. Течение послеоперационного периода у детей представляет особый интерес ввиду того, что организм ребенка ведет себя нетипично и предугадать, какие осложнения последуют после операции в рамках основного заболевания, очень сложно. В статье приведен клинический случай успешного лечения перитонита, осложнившегося двухсторонним эпидидимитом. На 2-е сутки от начала заболевания пациент госпитализирован в Ленинградское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница» с клинической картиной острого аппендицита, перитонита. Выполнено оперативное лечение: лапаротомия, срочная аппендэктомия через 40/2 ч. Санация брюшной полости. На 5-е сутки после операции появился выраженный отек мошонки с обеих сторон, состояние расценено как вторичный орхоэпидидимит. На 7-е сутки после оперативного лечения принято решение о проведении двухсторонней скрототомии. Таким образом, клиническое наблюдение демонстрирует варианты поздних осложнений после оперативного лечения гнойного перитонита у детей на фоне недиагностированного незаращения вагинальных отростков брюшины с двух сторон, а также возможность успешного комплексного лечения таких пациентов в условиях специализированного учреждения. Следует учитывать необходимость ранней диагностики и планового оперативного лечения водянки яичек в том числе из-за возможности подобных осложнений. Данные литературы с подобными клиническими случаями представлены в единичных публикациях.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит у детей — одно из наиболее частых заболеваний, требующих хирургического лечения [11, 12], занимающее первое место среди всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости [2, 3, 7]. Частота заболевания острым аппендицитом, осложненным перитонитом продолжает оставаться на одном уровне — 10–15 % — и не имеет тенденции к снижению [4, 9].

Данная патология является одной из важнейших проблем практического здравоохранения [8, 10]. Послеоперационный период у детей требует пристального внимания специалистов ввиду того, что имеет ряд особенностей клинического течения, которые предрасполагают к развитию осложнений в виде вторичных воспалительных процессов [1, 6]. Данные литературы с подобными осложнениями представлены в единичных публикациях [5].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мальчик 4 лет заболел остро, с появления болей в животе, повышения температуры до 37,4 °C, двукратной рвоты, отказа от еды и питья. Через 12 ч от начала заболевания самостоятельно обратились в районную больницу, ребенка госпитализировали в педиатрическое отделение.

Ночью повышение температуры достигло 39,7 °C, появился жидкий стул до 5 раз, вялость, слабость, отказ от еды. Дважды на высоте температуры вводили литическую смесь, проводили инфузионную терапию в объеме физиологической потребности с компенсацией патологических потерь. На следующие сутки ребенок осмотрен хирургом районной больницы, с диагнозом «острый аппендицит» переведен в Ленинградское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская клиническая больница».

В приемном отделении осмотрен детским хирургом. При поступлении состояние тяжелое. Выражен болевой синдром. Вынужденное положение, слабость, вялость. Субфебрилитет 37,2 °C. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Носовое дыхание свободное. Тоны сердца ритмичные, звучные, пульс 120 уд/мин, артериальное давление 90/45 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, аускультативно без особенностей, хрипов нет. Живот симметричный, не вздут, при пальпации выраженно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, без патологических образований на высоте пальца, резкая болезненность при попытке бимануальной пальпации.

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (лейкоциты 22,7 × 109/л; 20 палочек в поле зрения). Общий анализ мочи без выраженной патологии. На основании клинико-анамнестических данных, данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: «Острый аппендицит. Перитонит». Поставлены показания для экстренного хирургического вмешательства, начата предоперационная подготовка (инфузионная терапия, антибактериальная терапия — цефтриаксон).

Рентгенограмма органов брюшной полости в прямой проекции: в верхних отделах брюшной полости определяются раздутые газом петли кишечника со множественными горизонтальными уровнями жидкости. В нижних отделах брюшной полости пневматизация петель кишечника обеднена, горизонтальные уровни жидкости в проекции малого таза. Свободного газа в брюшной полости отчетливо не определяется. Произведена операция: лапаротомия, срочная аппендэктомия через 40/2 ч. Санация брюшной полости. В ходе операции косым разрезом в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии получен мутный выпот с фибрином, всего около 80,0 мл. В правом боковом фланге обнаружен червеобразный отросток длиной около 9,0 см, расположенный ретроцекально. С техническими трудностями отросток выделен из серозной оболочки слепой кишки, рассечены множественные спайки. Аппендикс изменен, серо-фиолетового цвета, гиперемирован, инфильтрирован, ригиден и утолщен, местами покрыт фибрином. Брыжейка отростка обработана электрокоагуляцией и перевязана. Произведена аппендэктомия с обработкой культи лигатурным швом и электрокоагуляцией. Культя погружена с помощью кисетного и Z-образного швов. Выполнена санация брюшной полсти раствором фурациллина. Контроль гемостаза. Брюшная полость послойно ушита узловыми швами с установкой резинового дренажа.

В течение 4 сут от момента поступления пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась инфузионная поддерживающая и корригирующая терапия под контролем диуреза и показателей гемодинамики в объеме физиологической потребности, парентеральное питание, антибактериальная терапия [цефтриаксон в дозе 80 мг/(кг × сут), амикацин 15 мг/(кг × сут), метронидазол 7,5 мг/кг 3 раза в сутки], гемостатическая терапия, обезболивание; энтеральный покой 3 сут, затем вода, с постепенным расширением рациона; наблюдение хирурга, мониторирование, клинико-лабораторный контроль.

Клинико-лабораторные данные на 1-е сутки после операции: в клиническом анализе крови лейкоциты 12,3 × 109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные 8, сегментоядерные 70, лимфоциты 14, моноциты 6 в поле зрения); уровень тромбоцитов 322 × 109/л, анемия легкой степени тяжести. С-реактивный белок 253 мг/л. Прокальцитонин больше 0,5. Рентгенография органов грудной клетки — без патологии. Клинико-лабораторные данные на 4-е сутки после хирургического вмешательства: лейкоциты 6,2 × 109/л, без сдвига лейкоцитарной формулы влево, уровень тромбоцитов 379 × 109/л, анемии нет. В биохимическом анализе крови общий белок 64,6 г/л, альбумин 37,2 ммоль/л, креатинин 0,02 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 9 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 20 Ед/л, амилаза 38 Ед/л, С-реактивный белок 51 мг/л.

Ребенок переведен в детское хирургическое отделение, где продолжил получать антибактериальную терапию по той же схеме и инфузионно-корригирующую терапию, постепенное расширение энтерального питания, обезболивание, физиотерапевтическое и местное лечение.

На 5-е сутки после операции появился выраженный отек мошонки с обеих сторон, состояние расценено как вторичный орхоэпидидимит. Учитывая проводимую массивную антибактериальную терапию, коллегиально было принято решение продолжать консервативную терапию. На 7-е сутки клиническая картина без положительной динамики, резкая болезненность при пальпации мошонки с обеих сторон. Принято решение о ревизии органов мошонки. Операция: скрототомия с двух сторон. Ревизия органов мошонки. Поперечный разрез в правой половине мошонки. Оболочки резко отечные, утолщенные. Оболочки рассечены — получено 3,0 мл мутного выпота. По ходу семенного канатика определяется ход, идущий в паховый канал, вероятнее всего, незаращенный вагинальный отросток. Яичко и придаток резко отечные, гиперемированы. По ходу семенного канатика введено 400 мг цефтриаксона. Яичко погружено в оболочки. Гемостаз. Сухо. Поперечный разрез в левой половине мошонки. При вскрытии вагинальной оболочки выделился гутой сливкообразный зеленый гной около 4,0 мм. Оболочки утолщены, гиперемированы. Яичко покрыто гнойно-фиброзными пленками, отечное, увеличено в размерах, обычного цвета. Придаток отечный, красно-багрового цвета. По внутренней поверхности визуализируется полость, расценено как опорожнившийся абсцесс. По ходу семенного канатика введено 400 мг цефтриаксона. Яичко погружено в мошонку. Шов раны.

На 2-е сутки после двухсторонней скрототомии отмечается выраженная положительная динамика в виде уменьшения отека, гиперемии и болезненности.

На 25-е сутки от поступления ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническое наблюдение демонстрирует варианты поздних осложнений после хирургического лечения гнойного перитонита у детей на фоне недиагностированного незаращения вагинальных отростков брюшины с двух сторон, а также возможность успешного комплексного лечения таких пациентов в условиях специализированного учреждения. Обращает на себя внимание необходимость ранней диагностики и планового оперативного лечения водянки яичек, в том числе из-за возможности подобных осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

×

Об авторах

Анастасия Григорьевна Васильева

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Детская клиническая больница, Санкт-Петербург

Автор, ответственный за переписку.
Email: vasilyeva-87@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1515-3523
SPIN-код: 8821-2003

канд. мед. наук, доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. проф. Ф.И. Валькера, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; заведующая эндоскопическим отделением, ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница»

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Евгений Владимирович Зиновьев

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: evz@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2493-5498
SPIN-код: 4069-2346

д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела термических поражений, ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; профессор кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Максим Сергеевич Мартинен

Детская клиническая больница, Санкт-Петербург; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: martimax@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-7431-6278
SPIN-код: 3087-4721

заведующий детским хирургическим отделением, ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница»; ассистент кафедры детской хируругии с курсом анестезиологии и реанимации, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Павел Сергеевич Головин

Детская клиническая больница, Санкт-Петербург

Email: doc.pavelgolovin@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1040-5389

врач детский хирург и уролог детского хирургического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Георгий Отарович Багатурия

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: geobag@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5311-1802
SPIN-код: 4931-8370

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии им. проф. Ф.И. Валькера

Россия, Санкт-Петербург

Артем Владимирович Косулин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: hachenlad@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9505-222X
SPIN-код: 7609-0708

канд. мед. наук, доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. проф. Ф.И. Валькера

Россия, Санкт-Петербург

Денис Валерьевич Костяков

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: kosdv@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-5687-7168
SPIN-код: 9966-5821

канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела термических поражений, ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»; доцент кафедры общей хирургии, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Анна Витальевна Костякова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Email: avchekina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-7553-4810
SPIN-код: 3377-8390

мадший научный сотрудник отдела неотложной хирургии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

  1. Аванесян Р. И., Авдеева Т. Г., Алексеева Е. И. и др. Педиатрия: Национальное руководство. В 2 томах. Т. 1. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с. EDN: QLTAKN
  2. Александров С.В., Бабаева У.М., Баиров В.Г., и др. Острый аппендицит у пациентов с болезнью Крона // Pediatric Medicine of the Northwest. 2021. Т. 9, № 1. С. 22. EDN: DLGRQA
  3. Вечеркин В.А., Высоцкая В.П., Гисак С.Н., и др. Дифференцированный подход к лапароскопическому лечению перитонитов у детей // Молодежный инновационный вестник. 2016. Т. 5, № 1. С. 5–17. EDN: ZCLZDX
  4. Гисак С.Н., Склярова Е.А., Вечеркин В.А., и др. Современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей // Детская хирургия. 2017. Т. 21, № 4. С. 185–189. EDN: ZFRPCZ doi: 10.18821/1560-9510-2017-21-4-185-189
  5. Гладинец М.М., Кульмагамбетова А.Б., Эфендиева Э.В., и др. Вторичные осложнения разлитого гнойного перитонита // Наука и здравоохранение. 2013. № 6. С. 55–565. EDN: XILPDT
  6. Карасева О.В., Уткина Е.Е., Горелик А.Л., и др. Аппендикулярный перитонит у детей: эффективная хирургическая тактика и интенсивная терапия // Детская хирургия. 2020. Т. 24, № 2. С. 62–70. EDN: ENQVKC doi: 10.18821/1560-9510-2020-24-2-62-70
  7. Косулин А.В., Придатко О.Г., Васильева А.Г., и др. К технике формирования экстракорпорального скользящего узла Редера // Russian Biomedical Research. 2018. Т. 3, № 2. С. 19–27. EDN: XYNSXB
  8. Мамонтова Н.В., Харченко Е.М., Смирнов А.К. Перитонит у детей, диагностика, оперативное лечение, послеоперационное ведение. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Детская хирургия, проблемы и решения», посвященной памяти Беляева Сергея Александровича; 15 сентября 2022 г., Барнаул. Алтайский государственный медицинский университет // Scientist, 2022. Т. 22, № 4S. С. 39–43.
  9. Омурбеков Т.О., Орозоев У.Д., Сапарбеков А.А., и др. Динамика роста аппендикулярного перитонита у детей и результаты его лечения // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2020. № 4. С. 37–42. EDN: NUCCXJ
  10. Слепцов А.А., Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., и др. К лечению аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. 2017. Т. 21, № 6. С. 316–320. EDN: XHXPDI doi: 10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320
  11. Слепцов А. А., Саввина В. А., Варфоломеев А. Р., и др. Критерий выбора оперативного вмешательства при аппендикулярном перитоните у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019. Т. 9, № 2. С. 50–56. EDN: WCODHM doi: 10.30946/2219-4061-2019-9-2-50-56
  12. Тараканов В.А., Барова Н.К., Убилава И.А., Леви А.И. Структура причин осложненного течения аппендикулярного перитонита у детей // Медицинский вестник юга России. 2014. № 4. С. 125–127. EDN: TXTPKN

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2024


 


Согласие на обработку персональных данных

 

Используя сайт https://journals.rcsi.science, я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных») даю согласие на обработку персональных данных на этом сайте (текст Согласия) и на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика» (текст Согласия).