Антибактериальная терапия детей с острыми тонзиллитами в инфекционном стационаре

Полный текст

Рациональный выбор антибактериального препарата при острой инфекционной патологии является актуальной проблемой педиатрической практики. Подбор антибиотика как в амбулаторных условиях, так и в момент госпитализации проводится в большинстве случаев эмпирически и основывается на спектре действия, включающем предполагаемый (редко — выделенный) возбудитель; фармакокинетических свойствах антибиотика, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани и жидкости организма; данных о возможных побочных эффектах, нежелательном взаимодействии с другими препаратами. Кроме того, при выборе антибиотика необходимо учитывать как региональные тенденции резистентности возбудителей, так и особенности конкретного инфекционного стационара [4, 5, 7]. Инфекционное отделение Клиники СПбГПМУ специализируется на лечении детей с патологией ротоглотки и верхних дыхательных путей, инфекционным мононуклеозом, скарлатиной, лакунарной ангиной. При наличии у ребенка острого бактериального тонзиллита в качестве стартовых антибиотиков используются цефалоспорины 1 и 2 поколения и макролиды, редко — пенициллины. Применение аминопенициллинов (в том числе «защищенных») ограничено, т. к. в большинстве случаев острый тонзиллит требует проведения дифференциального диагноза с инфекционным мононуклеозом, при котором данные препараты противопоказаны из-за высокого риска токсико-аллергических реакций [1, 4]. В такой ситуации частота назначения макролидов возрастает, несмотря на то что в настоящее время для лечения инфекций респираторного тракта они в основном рекомендованы в качестве альтернативных препаратов (при аллергии к бета-лактамам) [5, 7]. Современные антибиотики-макролиды характеризуются довольно широким спектром действия, хорошим проникновением в ткани (особенно лимфаденоидную), способностью проникать и накапливаться в клетках, хорошей клинической и биологической переносимостью. Механизм антимикробного действия большинства макролидов связан с ингибированием синтеза белка микробной клеткой, что вызывает подавление размножения, снижение вирулентности и, в конечном счете, гибель бактерий [2, 6, 8]. Кларитромицин, полусинтетический 14-членный макролид, проявляет активность в отношении как грамположительных (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus) и грамотрицательных микроорганизмов (H. influenzae, H. parainfluenzae, N. gonorrhoeae), так и атипичных возбудителей (L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae). Для кларитромицина характерно усиление антибактериальной активности в результате синергидного действия антибиотика и его метаболита (кларитромицин+14-ОН кларитромицин), что особенно важно в отношении H. influenzae, а также низкий уровень резистентности респираторных патогенов (резистентность S. pneumoniae в 2006–2009 гг. в России составила 5,7 %) [3]. В то же время кларитромицин, как и другие макролиды, не способен оказывать влияния на микрофлору кишечника и вызывать дисбактериоз, т. к. антибактериальная активность в отношении грамотрицательных бактерий кишечной группы, энтерококков и ряда анаэробных бактерий отсутствует. Препарат способен быстро накапливаться в тканях очага воспаления, создавая в них концентрации, в десятки раз превышающие плазменные; проявлять секретолитический, противовоспалительный эффекты и даже противовирусную активность, ингибируя продукцию IL-1b, IL-6, IL-8. Согласно данным ряда исследований кларитромицин по эффективности не уступает препаратам первого ряда для лечения инфекций дыхательных путей у детей, при этом показывает лучшую переносимость [9, 10, 11, 12]. Проведено клиническое наблюдение за детьми, больными лакунарной ангиной, задачами которого явилось изучение клинической и микробиологической эффективности и безопасности кларитромицина и цефазолина (цефалоспорина 1 поколения для парентерального введения) в условиях детского инфекционного стационара. Материалы и методы Под наблюдением находилось 45 детей в возрасте от 3 мес. до 7 лет, госпитализированных в инфекционное отделение № 1 Клиники СПбГПМУ с диагнозами лакунарная ангина; лакунарная ангина, инфекционный мононуклеоз (?); лакунарная ангина + ОРВИ. Все дети с первых дней пребывания в стационаре получали антибактериальную терапию курсом 7–10 дней. 20 больным был назначен кларитромицин (суспензия) внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы тела, разделенной на 2 приема (1 группа), 25 больным — цефазолин внутримышечно в суточной дозе 50 мг на кг массы тела в 3 введения (2 группа). Следует отметить, что детям, имевшим аллергические реакции (пятнисто-папулезная сыпь) на антибиотики, которыми начали лечение в домашних условиях, назначали кларитромицин. Таких было 6 чел.: 1 чел. получил супракс 1 день, 5 чел. — аугментин, амоксиклав в течение 1–3 дней. Обследование всех детей включало сбор и анализ анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза, регистрацию всех клинических симптомов болезни при поступлении в клинику и ежедневный врачебный осмотр на протяжении всего периода стационарного лечения (от 6 до 14 суток) с оценкой выраженности клинической симптоматики. Лабораторное обследование детей включало бактериологическое исследование материала из ротоглотки и носа при поступлении в стационар и после окончания антибиотикотерапии, серологическое обследование с целью выявления антител к Эпштейна-Барр вирусу, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, хламидиям и микоплазмам, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок и фракции, креатинин, мочевина) назначали по показаниям. Медикаментозное лечение больных наряду с антибактериальными препаратами включало жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), по показаниям антигистаминные (лоратидин, супрастин), противовирусные (гриппферон), противогрибковые (кандид) и симптоматические для лечение ОРВИ (местные сосудосуживающие) средства. При статистическом анализе данных для параметрических переменных определяли среднее значение показателя по группе пациентов, для непараметрических — доли пациентов, достигших определенного значения показателя. Результаты Анализ полученных данных показал, что среди 45 больных примерно четверть (11 чел. — 24,4 %) составили пациенты в возрасте от 3 мес. до 1 года, около половины (22 чел. — 48,8 %) — от 1 года до 3 лет и 26,8 % (12 чел.) — 3–7 лет (табл.1). Кларитромицин был назначен 12 девочкам (60 %) и 8 мальчикам (40 %), цефазолин — 14 девочкам (56 %) и 11 мальчикам (44 %). Большинство детей, находившихся под наблюдением, переносили лакунарную ангину (39 чел. — 86,8 %), 6 больным (8,8 %) окончательно установлен диагноз лакунарная ангина + острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ, ринофарингит). В первой группе ОРВИ диагностирована у 2 чел. (10 %), во второй — у 4 чел. (16 %). В ранние сроки болезни (1–3 день) в стационар поступили 22 больных (48,9 %), на 4–7 день — 23 чел. (51,1 %). День болезни при поступлении в клинику у пациентов первой группы составил в среднем 3,65 ± 0,4, второй группы — 4,38 ± 0,35. Таким образом, две группы детей, находившихся под наблюдением, сопоставимы по диагнозам, возрасту, полу, срокам болезни при поступлении в стационар. Заболевание у всех детей началось остро, пациенты предъявляли жалобы на боли в горле (88,8 %), недомогание, слабость (45,6 %), головную боль (38,8 %), однократная рвота отмечена в 15,8 % случаев. Основными проявлениями ангины были лихорадка, интоксикация, воспалительные изменения в ротоглотке и регионарный лимфаденит. У 6 детей с сопутствующей ОРВИ отмечались выделения из носа серозно-слизистого характера и покашливание. Максимальная температура тела у 3 больных (1 чел. в первой группе, 2 чел. — во второй) не превысила 37,9 °C, у 6 чел. (5 и 1 чел. соответственно) составила 38,0–38,9 °C, у 36 больных (14 и 22 чел. соответственно) — 39,0 °C и выше (табл. 2). Средние показатели максимальной температуры тела составили у детей в первой группе 38,8 ± 0,16 °C, во второй — 39,1 ± 0,22 °C и значимо не различались. Максимальный уровень лихорадки регистрировали в большинстве случаев на 3–4 день заболевания: 3,5 ± 0,47 в группе кларитромицина и 4,1 ± 0,40 — цефазолина. С целью оценки эффективности лечения антибиотиками проводился анализ динамики клинических симптомов: температуры тела, интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита), боли в горле, налетов на миндалинах, увеличения передневерхнешейных лимфатических узлов. Температура тела нормализовалась на 2–3 день болезни у 13 чел. (6 чел. в первой и 7 чел. во второй группе), на 4–6 день — примерно у половины больных (24 чел. — 11 чел. в первой и 13 чел. во второй группе), на 7–8 день ангины — у 8 чел. (3 и 5 чел. соответственно), поступивших в стационар на поздних сроках заболевания (табл. 3). Продолжительность лихорадки от начала заболевания у детей, получавших кларитромицин, составила в среднем 5,5 ± 0,53 дней, цефазолин — 6,0 ± 0,50 дней (р > 0,05). Оценка длительности периода повышенной температуры тела от начала антибиотикотерапии показала, что у детей 1 группы этот показатель 4,5±0,47 дней, у пациентов 2 группы — 4,3 ± 0,35 дней (р > 0,05). Симптомы интоксикации (снижение аппетита, слабость, вялость) купировались несколько раньше или одновременно с лихорадкой. Так, у 20 больных лакунарной ангиной (44,4 %) они исчезли на 3 день, у 22 чел. (48,9 %) — на 4–6 день и у 3 чел. (6,7 %) — на 7–8 день болезни. Продолжительность симптомов интоксикации у детей 1 группы была несколько меньше: 4,5 ± 0,35 дней против 4,9 ± 0,35 дней. Боли в горле регистрировали 2,3 ± 0,35 дней у детей первой группы, 2,5 ± 0,40 дней — второй группы, налеты на миндалинах держались 3,5 ± 0,11 и 3,4 ± 0,15 дней соответственно. Увеличение регионарных лимфатических узлов до 1,5–2 см в диаметре наблюдали в течение 5,7 ± 0,35 дней у детей, получавших кларитромицин, несколько дольше — 6,1 ± 0,40 дней — у больных второй группы. Все различия статистически незначимы (р > 0,05) (рис. 1). Осложнения в виде паратонзиллярного инфильтрата диагностированы в момент поступления в клинику у 2 детей (4,4 %), в обоих случаях был назначен цефазолин. На фоне проводимой терапии в стационаре ни у одного ребенка в двух группах не отмечено ухудшения состояния и развития осложнений. Оценка клинических симптомов в динамике позволяет констатировать, что все дети перенесли лакунарную ангину средней степени тяжести, при этом использованные антибактериальные препараты продемонстрировали хорошую клиническую эффективность. В данных клинического анализа крови в начальном периоде болезни у детей как в группе кларитромицина, так и цефазолина выявлено увеличение количества лейкоцитов (в 58,9 % и 62,3 % соответственно), относительный нейтрофилез (52,4 % и 49,3 %), ускорение СОЭ (94,1 % и 91,8 %), эозинофилия (10,6 % и 14,9 %). В периоде реконвалесценции в большинстве случаев (91,1 %) показатели анализа крови соответствовали возрастной норме и лишь у 4 детей (8,9 %) оставались умеренно повышенными количество лейкоцитов и СОЭ. Оценка результатов бактериологического обследования детей при поступлении в клинику показала, что чаще у пациентов как первой, так и второй группы обнаруживали Str. pyogenes (55 % и 36 % соответственно) и Staph. aureus (35 % и 52 %), реже — H. influenza, Str. pneumoniaе, Klebsiella pneumoniaе. Грибы рода Candida обнаружены у 5 больных (25 %) первой и 4 чел. (16 %) второй группы, сочетание патогенных микроорганизмов — у 6 чел. (30 %) и 5 чел. (20 %) соответственно (табл. 4). После курса антибактериальной терапии патогенная микрофлора отсутствовала у 85 % детей, получивших кларитромицин, и 80 % пациентов, лечившихся цефазолином. Золотистый стафилококк обнаружен у 2 чел. (по 1 человеку в двух группах), Candida albicans — у 5 пациентов (2 человека в первой и 3 человека во второй группе). H. influenza после терапии кларитромицином повторно не обнаружена ни у одного пациента, в группе цефазолина сохраненилась в материале из ротоглотки у 2 человек (8 %), у одного из них — в сочетании с Candida albicans (табл. 4). Полученные результаты свидетельствуют о микробиологической эффективности используемых антибиотиков в двух группах. Повторное обнаружение представителей патогенной микрофлоры в единичных случаях может быть связано как с недостаточной активностью антибактериального препарата (цефазолин в отношении H. influenza), так и с суперинфицированием (Staph. aureus). Выписка детей, перенесших лакунарную ангину, проводилась на 11–15 день от начала болезни с учетом клинических и лабораторных показателей. Средний койко-день составил в 1 группе 12,3 ± 0,49, во второй — 12,1 ± 0,30. На фоне терапии кларитромицином ни у одного из пациентов не было зарегистрировано нежелательных явлений. При назначении цефазолина в 3 случаях в 1–2 сутки лечения зарегистрировано появление на туловище и конечностях необильной пятнисто-папулезной сыпи, сопровождающейся зудом. Сыпь была расценена как аллергическая, купировалась в течение 1–2 суток на фоне использования антигистаминных препаратов (лоратадин, супрастин). После отмены цефазолина терапия продолжена линкомицином парентерально, пациенты исключены из исследования. Следует отметить, что при использовании кларитромицина в виде суспензии отсутствовала негативная реакция ребенка на прием препарата по сравнению с внутримышечным введением цефазолина, что является явным его преимуществом, так же как и меньшая кратность. Выводы Полученные данные свидетельствуют о хорошей клинической и микробиологической эффективности кларитромицина и цефазолина у детей с лакунарной ангиной. В то же время кларитромицин имеет ряд преимуществ: более удобная лекарственная форма (суспензия для приема внутрь, кратность 2 раза в сутки), лучшая переносимость (не зарегистрировано аллергических и других нежелательных реакций).

Об авторах

Елена Борисовна Павлова

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: pavlova.elena.doc@gmail.com
к. м. н., доцент, кафедра офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Владимир Николаевич Тимченко

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: vladimirtimchenko@yandex.ru
д. м. н., профессор. Зав. кафедрой инфекционных заболеваний у детей им. проф. М. Г. Данилевича

Наталья Валерьевна Павлова

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: pnv2403@yandex.ru
к. м. н., зав. инфекционным отделением № 1 СПбГПМУ

Ирина Юрьевна Сорокина

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: irusha240682@rambler.ru
врач-инфекционист

Список литературы

Дополнительные файлы