Оценка качества заполнения медицинской документации в медицинских стоматологических организациях Казани

Цель. Совершенствование контроля качества деятельности стоматологических медицинских организаций при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций.

Методы. Ретроспективный анализ оформления медицинских карт ортодонтического пациента в стоматологических медицинских организациях г. Казани.

Результаты. Установлено, что наиболее подробно и правильно заполнено всего 30,7% проверенной документации. Информация о полисе обязательного медицинского страхования указана только в 2 картах из всей проверенной документации. Во всех медицинских картах ортодонтического пациента отсутствует код категории льготы. Название страховой организации, к которой прикреплён пациент, зарегистрировано лишь в 2,3% карт. Паспортные данные пациента указаны лишь в 14 (15,9%) картах, а вид оплаты услуг - в 38 (43,2%). Диагноз, установленный направляющей медицинской организацией, указан лишь в 7 (8%) картах. При осмотре зубных рядов пациентов их размеры, а также апикальных базисов челюстей, форма зубных рядов указаны в 40,9% документации. Контакт соседних зубов описан в 36,4% случаев, наличие диастемы между резцами верхней челюсти - в 30,7% медицинских карт ортодонтического пациента. Диастема между резцами нижней челюсти отражена в 25 (28,4%) медицинских картах ортодонтического пациента. По записям в медицинских картах сложно понять, был ли проведён весь необходимый перечень диагностических мероприятий пациенту для подтверждения той или иной ортодонтической патологии. Подобное заполнение медицинской карты ортодонтического пациента порой позволяет экспертам усомниться в правильности постановки диагноза конкретному пациенту.

Вывод. Врачи-ортодонты не уделяют должного внимания сбору анамнеза болезни, оценке характера жалоб, а также использованию основных и дополнительных методов обследования пациента.