Антитахикардитическая терапия ИКД у пациентов с несколькими морфологиями мономорфной желудочковой тахикардии, рефрактерной к терапии

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

В статье приводится описание клинического случая пациента со структурной патологией миокарда (постинфарктный кардиосклероз) с рецидивирующей пароксизмальной устойчивой мономорфной желудочковой тахикардией (ЖТ), рефрактерной к номинальным рекомендуемым настройкам имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД); обсуждаются недоставки существующих стандартных алгоритмов антитахикардитической стимуляции (АТС) ИКД и потенциальные пути увеличения ее эффективности. Рефрактерность рецидивирующих пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) к АТС-терапии увеличивает риск повторных разрядов ИКД.

Несмотря на наличие «универсальных» рекомендаций по программированию ИКД и АТС-терапии, в клинической практике существует потребность в индивидуализированной программации АТС у пациентов, рефрактерных к номинальным настройкам. Увеличение числа серий АТС и смена алгоритмов позволяет увеличить эффективность АТС до 80–89 %. Рефрактерность к стандартным настройкам АТС может быть также преодолена путем использования альтернативных алгоритмов АТС-стимуляции (Ramp, Burst-plus или Ramp-plus вместо Burst), изменения интервала стимуляции, длительности АТС-последовательности, типа стимуляции и даже добавления 1–2 экстрастимулов, а также с использованием данных предшествующего внутрисердечного ЭФИ.

Представленный клинический случай пациента с постинфарктным кардиосклерозом и пароксизмальной устойчивой мономорфной ЖТ (УМ–ЖТ) нескольких морфологий демонстрирует, что аритмогенный субстрат после перенесенного инфаркта миокарда изменяется на протяжении длительного времени без новых стенозов в крупных коронарных артериях и без новых эпизодов ОКС, а также генерировать несколько различных морфологий ЖТ из одного рубца (с разной ЧСС) и влиянием на гемодинамику. Эффективность ранней АТС-стимуляции может отличаться для ЖТ различной морфологии, что делает целесообразным использование альтернативных алгоритмов стимуляции (помимо стандартных Burst последовательностей, рекомендованных Консенсусом 2019 г. по программированию ИКД) и тестирование возможных АТС-алгоритмов в процессе выполнения аблации мономорфной ЖТ, в том числе при проведении превентивной аблации ЖТ перед имплантацией ИКД.

Об авторах

Дмитрий Борисович Гончарик

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Автор, ответственный за переписку.
Email: goncharikd@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-1167-3054

заведующий отделом, канд. мед. наук, доцент

Белоруссия, Минск

Вероника Чеславовна Барсукевич

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Email: barsukevich.v@gmail.com

ведущий научный сотрудник

Белоруссия, Минск

Лариса Иосифовна Плащинская

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Email: lario2001@mail.ru

ведущий научный сотрудник

Белоруссия, Минск

Михаил Александрович Захаревский

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Email: m_zakhareuski@yahoo.com

младший научный сотрудник

Белоруссия, Минск

Список литературы

  1. Sweeney M.O., Sherfesee L., DeGroot P.J., et al. Differences in effects of electrical therapy type for ventricular arrhythmias on morta- lity in implantable cardioverter-defibrillator patients // Heart Rhythm. 2010. Vol. 7, No. 3. P. 353–360. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.11.027
  2. Lindsay B.D., Saksena S., Rothbart S.T., et al. Prospective evaluation of a sequential pacing and high-energy bidirectional shock algorithm for transvenous cardioversion in patients with ventricular tachycardia // Circulation. 1987. Vol. 76, No. 3. P. 601–609. doi: 10.1161/01.cir.76.3.601
  3. Stiles M.K., Fauchier L., Morillo C.A., Wilkoff B.L. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS focused update to 2015 expert consensus statement on optimal ICD programming and testing // Heart Rhythm. 2019. Vol. 17, No. 1. P. e220–e228. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.02.034
  4. Arenal A., Proclemer A., Kloppe A., et al. Different impact of long-detection interval and anti-tachycardia pacing in reducing unnecessary shocks: data from the ADVANCE III trial // Europace. 2016. Vol. 18, No. 11. Р. 1719–1725. doi: 10.1093/europace/euw032
  5. Wathen M.S., Sweeney M.O., DeGroot P.J., et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease // Circulation. 2001. Vol. 104, No. 7. P. 796–801. doi: 10.1161/hc3101.093906
  6. Schron E.B., Exner D.V., Yao Q., et al. Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks // Circulation. 2002. Vol. 105, No. 5. P. 589–594. doi: 10.1161/hc0502.103330
  7. Poole J.E., Johnson G.W., Hellkamp A.S., et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure // N Engl J Med. 2008. Vol. 359. P. 1009–1017. doi: 10.1056/NEJMoa071098
  8. Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Eur Heart J. 2022. Vol. 43, No. 40. P. 3997–4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262
  9. Kloppe A., Proclemer A., Arenal A., et al. Efficacy of long detection interval implantable cardioverter-defibrillator settings in secondary prevention population: data from the Avoid Delivering Therapies for Nonsustained Arrhythmias in ICD Patients III (ADVANCE III) trial // Circulation. 2014. Vol. 130, No. 4. P. 308–314. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009468
  10. Stiles M.K., Fauchier L., Morillo C.A., Wilkoff B.L. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS focused update to 2015 expert consensus statement on optimal ICD programming and testing // Heart Rhythm. 2019. Vol. 17, No. 1. P. e220–e228. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.02.034
  11. Joung B., Lexcen D.R., Ching C.K., et al. Antitachycardia Pacing (ATP) programing strategies further unnecessary ICD Shocks. Presented at APHRS; Oct 2018; Taipei, Taiwan. Chinmai Parikh, ATP programming in US ICD CareLink patients Data on File. 2019.
  12. Joung B., Lexcen D.R., Ching C.K., et al. Additional antitachycardia pacing programming strategies further reduce unnecessary implantable cardioverter-defibrillator shocks // Heart Rhythm. 2020. Vol. 17, No. 1. P. 98–105. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.07.027
  13. Strik M., Ramirez F.D., Welte N., et al. Progressive implantable cardioverter-defibrillator therapies for ventricular tachycardia: The efficacy and safety of multiple bursts, ramps, and low-energy shocks // Heart Rhythm. 2020. Vol. 17, No. 12. P. 2072–2077. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.07.032
  14. Gulizia M.M., Piraino L., Scherillo M., et al. A Randomized Study to Compare Ramp Versus Burst Antitachycardia Pacing Therapies to Treat Fast Ventricular Tachyarrhythmias in Patients With Implantable Cardioverter Defibrillators. The PITAGORA ICD Trial // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009. Vol. 2, No. 2. P. 146–153. doi: 10.1161/CIRCEP.108.804211
  15. Schukro C., Leitner L., Siebermair J., et al. Impact of accelerated ventricular tachyarrhythmias on mortality in patients with implantable cardioverterdefibrillator therapy // Int J Cardiol. 2013. Vol. 167, No. 6. P. 3006–3010. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.09.015
  16. Swenson D.J., Taepke R.T., Blauer J.J.E., et al. Direct comparison of a novel antitachycardia pacing algorithm against present methods using virtual patient modeling // Heart Rhythm. 2020. Vol. 17, No. 9. P. 1602–1608. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.05.009

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. ИКД детектирует ЖТ с циклом 330 мс (а), наносит серию АТС-стимуляций (b), при этом анализ эндограммы ИКД свидетельствует об эффективной стимуляции, постстимуляционный интервал = 420 мс = АТС «вошла в цикл ЖТ», который находится на расстоянии (420 – 330)/2 = 45 мс от стимулирующего электрода ИКД. Однако ЖТ сохраняется с прежней скоростью

Скачать (642KB)
Метаданные
3. Рис. 2. В связи с отсутствием эффекта от АТС-стимуляции ИКД наносит разряд и купирует ЖТ

Скачать (307KB)
Метаданные
4. Рис. 3. Краткий отчет о детектированном и купированном эпизоде ЖТ. Общая длительность от момента начала пароксизма до купирования составила 1 мин 27 с. Эпизод УМ-ЖТ с ЧСС = 182–188 уд/мин детектирован ИКД. Для купирования ЖТ ИКД предприняты 3 попытки купирования ЖТ с использованием АТС, начиная с цикла = 88 % от детектированного цикла ЖТ. Таким образом, цикл ЖТ = 330 мс, соответственно 1-я последовательность АТС Burst-1 нанесена с циклом 330 × 0,88 = 290 мс. Навязывание эффективно, нет признаков потери захвата, АТС «вошла в цикл ЖТ», но не купировала ЖТ = не была эффективна. Поскольку ЖТ сохраняется, ИКД наносит следующую серию импульсов с циклом на 10 мс короче, т. е. 280 мс, и далее 270 мс. Длительность постстимуляционного интервала (1-й возвратный цикл ЖТ) составляет от 410 до 420 мс, что свидетельствует об эффективном навязывании АТС-стимуляции и отсутствии потери захвата. Однако данный цикл АТС-стимуляции является слишком длинным, чтобы вызвать купирование ЖТ (путем создания блокады в обоих направлениях цепи re-entry ЖТ). В связи с отсутствием купирования ЖТ ИКД наносит разряд и купирует ЖТ

Скачать (242KB)
Метаданные
5. Рис. 5. a — Типичная стимуляция Burst с электрода ПЖ (88 % от цикла УМ–ЖТ). После прекращения АТС ЖТ продолжается с тем же циклом = 365 мс. b — Типичная стимуляция Burst с электрода ПЖ (83 % от цикла УМ–ЖТ) ЖТ слегка изменил морфологию и продолжается с тем же циклом = 365 мс. c — «Агрессивная» антитахикардитическая стимуляция Burst с электрода ПЖ (примерно 55 % от цикла УМ–ЖТ = 200 мс) — без эффекта. ЖТ сохраняется с тем же циклом. d — «Агрессивная» антитахикардитическая стимуляция Burst с электрода ПЖ с очень коротким интервалом, на грани эффективного рефрактерного периода желудочков (примерно 52 % от цикла УМ–ЖТ = 190 мс). По окончании АТС-стимуляции отмечается ускорение ЖТ до 280–290 уд/мин, трансформация в полиморфную ЖТ (короткий фрагмент) и последующее спонтанное купирование

Скачать (938KB)
Метаданные
6. Рис. 6. a — АТС-стимуляция с недостаточно коротким циклом стимуляции вызывает блок в одном направлении, но не позволяет достичь блок в антеградно распространяющейся волны re-entry. S1-cтимуляция «входит в цикл ЖТ» (VT entrainment), но не купирует ЖТ. b — S1-cтимуляция «входит в цикл ЖТ» и за счет короткого интервала достигает блокады распространения импульса в обоих направлениях (купирует ЖТ)

Скачать (194KB)
Метаданные
7. Рис. 4. Индуцированные в процессе ЭЭФИ УМ–ЖТ двух основных морфологий.

Скачать (573KB)
Метаданные
8. Рис. 7. После «вхождения в цикл re-entry» нанесение S2 стимула с достаточно коротким интервалом сцепления «закрывает» распространение импульса в обоих направлениях (за счет попадания в период рефрактерности ткани уязвимого истмуса ЖТ)

Скачать (121KB)
Метаданные

© Эко-Вектор, 2023

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».