The Role of Family in the Therapy of Nervous Anorexia

Full Text

На сегодняшний день расстройства пищевого поведения (РПП) медицина рассматривает как результат взаимодействия генетических, социокультурных и психологических факторов, т.е. как мультифакторные заболевания [1]. Семья оказывает колоссальное влияние на формирование ценностей подростка, в том числе это касается и пищевого поведения. Трудности во взаимоотношениях внутри семьи могут стать фактором развития РПП [2].

Во-первых, семья прививает эталоны отношения к телесности в целом. Во-вторых, ребёнок «наследует» у родителей отношение к собственному телу [3]. Это может происходить через повышенное внимание матери к своему телу, через желание матери сделать ребёнка «лучшей версией себя» либо через формирование «пищевой зависимости» [3]. В-третьих, в подростковом возрасте даже небольшая внешняя провокация может привести к развитию РПП [3].

Несмотря на то, что семья и взаимоотношения внутри неё являются одними из факторов развития РПП, атмосфера сострадания и взаимоподдержки в период лечения от РПП имеет особое значение [4]. Существуют данные о том, что привлечение семьи и родственников как один из дополнительных методов лечения при терапии нервной анорексии оказывает положительное влияние на формирование ремиссии и повышает частоту выздоровления в два раза [5].

С 2019 г. на базе ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы» функционирует Центр терапии расстройств приёма пищи «Клиника расстройств пищевого поведения» (КРПП), где оказывается специализированная помощь взрослым пациентам с РПП. Клиника состоит из трёх подразделений (круглосуточный стационар (КС), дневной стационар (ДС), диспансерное отделение (ДО)) и реализует полный цикл комплексных и последовательных лечебных мероприятий. На каждом из этапов лечения, помимо медицинских вмешательств, предусмотрена психотерапевтическая работа: групповая, индивидуальная и семейная психотерапия, а также психообразование для пациентов и их родственников.

Цель исследования – оценить связь между уровнем вовлечённости семьи пациентов с нервной анорексией (НА) в терапевтические мероприятия в ходе рутинного лечения в КРПП и приверженностью пациентов лечению.

Материал и методы

Были проанализированы 104 истории болезни пациентов с диагнозом «Нервная анорексия», которые проходили лечение в КРПП в 2022–2023 гг. в КС, ДС и ДО.

Большинство пациентов – женщины — 94,1% (n = 96), лиц мужского пола – 5,9% (n = 6). Медиана (Me (Q1 – Q3)) возраста составила 23 (21–27) года. Средняя масса (M ± SD (95% ДИ)) тела при поступлении в КС составила 40,36 ± 8,69 (38,39 – 42,34) кг. Средний индекс массы тела при поступлении составил 14,63 ± 2,82 (13,99 – 15,26) кг/м².

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса; апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряжённости выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий).

Программа для семьи включала просмотр записей психообразовательных лекций, обсуждение информации со специалистами в ходе групповых онлайн-встреч один раз в неделю и проведение очной семейной психотерапии. Психообразовательный цикл из девяти лекций содержал следующие сведения: что такое РПП; их причины и механизмы возникновения; способы коммуникации с человеком, страдающим от РПП; мотивация пациентов к изменениям; эмоциональная регуляция для семьи и родственников, после чего эти навыки отрабатывались вместе с психологами. Обсуждались вопросы: как семья может быть ресурсом для лечения РПП; какие трудности могут возникнуть после выписки и как с ними справляться. В процессе онлайн-встреч родственники пациентов имеют возможность задавать вопросы специалистам КРПП.

Семейная психотерапия осуществляется после освоения лекционного материала при условии формирования стойкого улучшения соматического (ИМТ > 16) и психического состояния пациента, а также при наличии согласия участников. В рамках программы КРПП предусмотрено в среднем 10 сеансов семейной психотерапии, направленных на индивидуальное внедрение навыков ухода за пациентом для конкретной семьи. Кроме того, с учётом болезни могут формироваться определённые способы взаимодействия в семье, которые способны «провоцировать и поддерживать» заболевание. Именно поэтому в ходе совместной терапии выявляется функция болезни в семейной системе и ведётся работа, направленная на формирование более гибкого взаимодействия друг с другом (открытая коммуникация, правила, границы).

Все психотерапевтические и психообразовательные мероприятия КРПП для семьи составлены на базе научно-обоснованной модели терапии МАНТРА «Лечение нервной анорексии у взрослых, модель Модсли» [8], которая была разработана для лечения взрослых с НА с учётом биологии и психологии расстройства и того, как эти факторы взаимодействуют при поддержке НА [9].

В качестве критериев приверженности лечению мы рассматривали продолжительность лечения (число койко-дней) в КС и ДС КРПП, а также прохождение или не прохождение полного цикла лечения в КРПП (КС, ДС, ДО).

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени вовлечённости членов их семей в психотерапевтическую работу: 1) семья посетила и психообразование, и сеансы семейной терапии; 2) семья посетила либо психообразование, либо сеансы семейной терапии; 3) семья не посетила ни одно из терапевтических мероприятий.

Так как увеличение массы тела у пациентов с НА может становиться причиной отказа от лечения, мы предположили, что вовлечённость семьи может влиять на соблюдение этапности лечения, так как пациенты, встречающие со стороны родственников понимание болезни и поддержку продолжительной терапии, будут более комплаентны. «Правильная» этапность лечения подразумевает поступление в КС, после стабилизации психического и соматического состояния переход в ДС, а после стабилизации ремиссии – переход в ДО.

Результаты

Из 104 госпитализаций семья была вовлечена в лечение в 85,3% случаев (n = 89). В 72,5% случаев (n = 74) семья посещала все мероприятия, проводимые в КРПП, в 12,7% случаев (n = 13) семья посещала один из форматов мероприятий, а в 14,7% случаев (n = 15) семья не участвовала вообще. Из общего числа 30 пациентов (29%) проходили лечение только в КС и 24 человека (23%) – только в ДС. Полный лечебный цикл (включающий КС, перевод на ДС и продолжение наблюдения в ДО) прошли 23 человека (22%).

Медиана возраста пациентов, чьи семьи участвовали во всех проводимых клиникой мероприятиях, составила 23,0 (21,0 – 26,0) года, в то время как медиана возраста тех, чьи семьи совсем не посещали мероприятия, – 31 (23,00 – 35,00) год), H = 4,113, p = 0,128. Данные различия не продемонстрировали статистической значимости в нашей выборке, однако можно говорить о наличии тенденции, в рамках которой семьи более взрослых пациентов реже участвуют в лечебных мероприятиях.

Для изучения связи между вовлечённостью родственников и соблюдением этапности лечения мы оценили, какие этапы лечения были пройдены пациентом в выделенных нами группах. Установлено, что среди пациентов, родственники которых вообще не посещали мероприятия, 66,7% (n = 10) не продолжили лечение после выписки из КС, в то время как пациенты, родственники которых посещали мероприятия частично и полностью, не продолжили лечение в 15,4% (n = 2) и 24,3% (n = 18) случаев соответственно. Более того, 27% (n = 20) пациентов, чьи семьи были полностью вовлечены в программу для родственников, проходили лечение только на уровне ДС, что говорит о меньшей тяжести их заболевания на момент обращения. Таким образом, низкая вовлечённость родственников негативно сказывалась на соблюдении их близкими необходимых этапов лечения, и эти различия были статистически значимы (Хи-квадрат Пирсона: p = 0,025) (рис.).

 

Рис. Анализ приверженности лечебному плану в зависимости от вовлечённости семьи

 

Далее мы проанализировали длительность лечения в КС в зависимости от вовлечённости родственников (табл. 1). Несмотря на то, что в «классической» медицинской модели увеличение этого показателя является нежелательным, в контексте нервной анорексии он отражает эффективность лечебных мероприятий, так как возвращение пациентов к адекватному статусу питания не может быть быстрым и требует бережного поэтапного вмешательства. В результате мы установили, что пациенты, чьи семьи не участвовали в терапевтических мероприятиях, значительно меньше проводили времени в КС (17 койко-дней). В то же время пациенты, чьи семьи посещали хотя бы часть терапевтических мероприятий, оставались в стационаре в среднем 51 койко-день, а в случае полного вовлечения – 54 койко-дня. Таким образом, мы установили, что приверженность лечению связана с вовлечённостью семьи.

 

Таблица 1

Анализ длительности лечения в зависимости от вовлечённости семьи

Степень вовлечённости семьи в терапию	Койко-дни (КС)			p
	Me	Q₁ – Q₃	n
Не посещали*	17,00	16,00 – 52,00	13	0,018
Посещали часть	51,00	43,50 – 62,50	11
Посещали все*	54,00	29,25 – 70,50	54

Примечание: * статистически значимая разница между группами «не посещали» и «посещали все» при апостериорном сравнении (р = 0,017).

 

Далее мы сравнили длительность лечения в ДС в зависимости от вовлечённости семьи (табл. 2). В ДС была обнаружена аналогичная закономерность: пациенты, чьи семьи участвовали в лечебной программе частично или полностью, продолжали лечение в среднем 32,82 и 37,98 койко-дней соответственно, а пациенты, чьи родственники не были вовлечены, оставались в ДС в среднем 17,5 койко-дней. Таким образом, мы установили, что вовлечённость семьи является важным фактором комплаентности на всех этапах лечения.

 

Таблица 2

Анализ длительности лечения в зависимости от вовлечённости семьи

Степень вовлечённости семьи в терапию	Койко-дни (ДС)			p
	M ± SD	95% ДИ	n
Не посещали*	17,50 ± 9,57	2,27 – 32,73	4	0,044
Посещали часть	32,82 ± 15,51	22,40 – 43,24	11
Посещали все*	37,98 ± 16,41	33,46 – 42,50	53

Примечание: * статистически значимая разница между группами «не посещали» и «посещали все» при апостериорном сравнении (р = 0,043).

 

Можно предположить, что на вовлечённость семьи влияла исходная тяжесть состояния пациентов: пациенты, состояние которых было изначально менее тяжёлым, в меньшей степени обращали на себя внимание родственников. При оценке влияния ИМТ при поступлении и вовлечённости семьи на длительность лечения методом линейной регрессии было установлено, что более высокий ИМТ при поступлении действительно коррелирует с меньшей длительностью пребывания в КС; однако вовлечённость семьи остается значимым фактором, действующим независимо от исходного ИМТ (табл. 3).

 

Таблица 3

Результаты оценки влияния выбранных факторов на длительность лечения в КС с помощью линейной регрессии

	B	Стд. ошибка	t	p
Intercept*	102,637	11,610	8,840	< 0,001
Работа с семьей: посещали все	19,623	5,589	3,511	< 0,001
Работа с семьей: посещали часть	23,779	7,765	3,062	0,003
ИМТ при поступлении	–4,938	0,750	–6,586	< 0,001

Примечание: * Intercept – свободный коэффициент; то, чему равна зависимая переменная, если предиктор равен нулю.

 

Более того, при оценке влияния исходного ИМТ на длительность лечения в ДС была обнаружена корреляция обратного направления: чем больше ИМТ, тем дольше лечение в ДС, в то время как вовлечённость семьи сохраняла силу и направление влияния (табл. 4).

 

Таблица 4

Результаты оценки влияния выбранных факторов на длительность лечения в ДС с помощью линейной регрессии

	B	Стд. ошибка	t	p
Intercept*	–24,813	15,479	–1,603	0,118
Работа с семьей: посещали все	23,670	9,957	2,377	0,023
Работа с семьей: посещали часть	14,773	10,902	1,355	0,184
ИМТ при поступлении	2,699	0,945	2,855	0,007

Примечание: * Intercept – свободный коэффициент; то, чему равна зависимая переменная, если предиктор равен нулю.

 

Обсуждение

Мы оценили уровень вовлечённости семьи пациентов (в возрасте от 18 до 45 лет) с НА в психотерапевтическую работу в ходе рутинного лечения в КРПП и влияние степени вовлечённости семьи в терапию на приверженность пациентов лечению. Найденные нами литературные данные подтверждают наши находки, а также подчёркивают немаловажные факты, которые необходимо учитывать в лечении РПП как у детей и подростков, так и у взрослых пациентов.

В исследовании Byrne et al. также была выявлена важность повышения родительской самоэффективности в процессе семейной психотерапии [6]. Было показано, что она в большей степени предсказывала последующий набор веса у подростков, страдающих НА, нежели повышение самоэффективности подростков в процессе семейной психотерапии или прохождение подростками индивидуальных сеансов психотерапии.

Результаты исследования Le Grange et al. показали, что подростки с НА, проходящие курс семейной психотерапии, демонстрируют раннее увеличение веса с последующим переходом на очередной этап лечения [7]. Также установлено, что семейная психотерапия превосходит индивидуальную подростково-ориентированную терапию с точки зрения увеличения веса на протяжении всего лечения и последующего наблюдения, а также с точки зрения устойчивости ремиссии [7].

Результаты исследования Eisler et al. также доказали эффективность семейной терапии, ориентированной на расстройства пищевого поведения, в частности нервную анорексию у подростков [8]. Также были выявлены дополнительные преимущества объединения семей в группы (мультисемейной психотерапии) [8].

В опубликованном в 2024 г. метаанализе авторы делают вывод об эффективности семейной терапии, но указывают и на возможность использования когнитивно-поведенческой терапии, сообщая при этом о недостатке подтверждающих данных. Тем не менее авторы указывают и на то, что для части пациентов психотерапия не приносит облегчения в целом [9].

Заключение

В результате нашего исследования было выявлено, что участие семьи связано с повышением комплаенса пациентов с нервной анорексией. Полученные нами результаты согласуются с данными мировой литературы; тем не менее, чтобы делать более однозначные выводы об эффективности семейной психотерапии в лечении РПП, требуются дальнейшие исследования с соответствующим дизайном.

About the authors

Georgy P. Kostyuk

Alexeyev Psychiatric Clinical Hospital #1 State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow City Health Department; Lomonosov Moscow State University (MSU)

Author for correspondence.
Email: KostyukGP@zdrav.mos.ru

DSc (Medicine), Professor, Chief Physician, Head of Mental Health Department, Faculty of Psychology

Russian Federation

Yevgenia V. Mazurova

Alexeyev Psychiatric Clinical Hospital #1 State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow City Health Department

Email: dr.mazurova@gmail.com

PhD Student, Training Center, Head of the Day Hospital, Clinic of Eating Disorders, Psychiatrist

Russian Federation

Olga A. Karpenko

Alexeyev Psychiatric Clinical Hospital #1 State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow City Health Department

Email: drkarpenko@gmail.com

PhD (Medicine), Psychiatrist, Head of the External Scientific Relations Department

Russian Federation

Vsevolod V. Severtsev

Sechenov First Moscow State Medical University; Lopukhin Federal Research and Clinical Center of Physical-Chemical Medicine of the Federal Medical Biological Agency

Email: severtsevmed@gmail.com

Assistant, Psychiatry and Narcology Department, Institute of Clinical Medicine, Researcher

Russian Federation

Kristina A. Gurova

Alexeyev Psychiatric Clinical Hospital #1 State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow City Health Department

Email: kris.gurowa@mail.ru

Resident Doctor

Russian Federation

Nikita V. Chernov

Alexeyev Psychiatric Clinical Hospital #1 State Budgetary Healthcare Institution of the Moscow City Health Department

Email: n.chernov.pch1@bk.ru

Clinical Psychologist; Head of the Department of Psychotherapeutic Care and Social Rehabilitation

Russian Federation

References

Supplementary files