ЗАВОРОТ БЛУЖДАЮЩЕЙ СЕЛЕЗЁНКИ С ЕЁ НЕКРОЗОМ У РЕБЁНКА

Полный текст

Введение К редким патологическим состояниям относится блуждающая селезенка или патологически подвижная, мигрирующая селезенка. Излишняя подвижность органа и его перемещение в брюшной полости связана с врожденной недостаточностью фиксирующего связочного аппарата. Из-за неполной фиксации желудочно-селезеночной и селезеночной связок селезенка может изменить свое положение в животе [12]. Среди осложнений блуждающей селезенки встречаются заворот селезенки, т.е. перекрут ее ножки вокруг оси с развитием гемодинамических нарушений в органе. Селезеночные вены сдавливаются первыми ввиду тонкости стенки и более низкого давления в них. Эти изменения вызывают набухание селезенки и растяжение капсулы, что и приводит к появлению специфических симптомов. И без того редкая в клинической практике патология может сочетаться с заворотом поджелудочной железы и желудка [9, 10]. Клинические проявления могут быть разнообразными и неспецифическими. [1, 3]. В острых случаях у детей резко появляются боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры [5]. Более половины пациентов поступают с подозрением на острые процессы в животе, и развёрнутая клиника заставляет прибегать к активной хирургической тактике. При медленном развитии перекрута ножки селезенки патология длительное время может протекать малосимптомно, что приводит к поздней диагностике. [9]. Из дополнительных методов диагностики значение имеет УЗИ с определением кровотока в сосудах селезенки и интрапаренхиматозно [3, 6] и компьютерная томография [8]. Лечение блуждающей селезенки сводится к спленэктомии [4, 8, 11], при отсутствии признаков некроза и грубых циркуляторных нарушений паренхимы селезенки выполняются органосохраняющие операции с деторсией и спленопексией [3, 4]. Цель исследования - представить описание собственного редкого клинического наблюдения блуждающей селезёнки, её заворотом с некрозом и сдавлением нисходящего отдела толстой кишки у ребёнка. Методика Пациентка, девочка 4 лет поступила в клинику детской хирургии с абдоминальным болевым синдромом и синдромом пальпируемой опухоли, рвотой, задержкой стула более 3-х суток. При обследовании пациентки, для диагностики причин абдоминального болевого синдрома и выяснения причин синдрома пальпируемой опухоли применялись следующие методы: сбор анамнеза, общеклинический осмотр и обследование, лабораторные и инструментальные исследования. С учётом клинических данных и выполненных дополнительных методов в динамике выставлен предположительный диагноз блуждающая селезенка с компрессией нисходящей ободочной кишки. Выполнена диагностическая лапароскопия, лапаротомия и ввиду необратимых изменений органа - спленэктомия. Описание клинического случая Девочка, 4 лет, поступила в детское хирургическое отделение Областной клинической больницы города Смоленска, через 10 ч. от появления болей в животе, однократной рвоты. На момент поступления предъявляла жалобы на боли в животе в околопупочной области. Из анамнеза: ребёнок находился у бабушки несколько последних дней и около 14:00 в день поступления ребёнок пожаловался на боли в животе, отмечено снижение аппетита, практически отказалась от обеда. Была вялой, малоактивной, указания на многократную рвоту. После обращения в районную больницу девочка направлена в клинику детской хирургии с подозрением на инвагинацию кишечника. Данные физикального исследования: состояние ребенка расценено как средней тяжести, температура тела 36,70С. Рост - 103 см, вес - 14 кг, индекс массы тела - 13,2 кг/м2 , 1,63 SD ИМТ - дефицит веса. Язык влажный, обложен умеренно белесоватым налетом. Кожные покровы бледные, периорбитальные тени. Живот вздут, симметричный, при пальпации - болезненный в левых отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Пальпаторно слева от пупка определяется образование 8×4 см овальной формы, смещаемое, пальпация его безболезненна. Со слов родственников стул в течение последних трёх дней однократно скудный, плотный, метеоризм. После очистительной клизмы в приёмном отделении получен скудный твёрдый стул (тип 1 по бристольской шкале), отходили газы. Периодическая задержка и уплотнение стула отмечаются с 2-х летнего возраста. В общем анализе крови лейкоцитоз (до 16,8×109/л) с нейтрофилёзом (до 73%), СОЭ - 10 мм/ч, тромбоциты 153×103, показатели гемоглобина (110 Г/л) и эритроцитов (3,54×1012/л) на нижней границе нормы. В общем анализе мочи без патологических сдвигов. В биохимическом исследовании крови повышение АСТ (до 79 Ед/л). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: печень, желчный пузырь без структурных изменений, селезёнка 81×32 мм (умеренная спленомегалия), поджелудочная железа не визуализирована, обильное газонаполнение кишечника, в просвете толстой кишки обилие каловых масс (образования в просвете толстой кишки). На основании вышеуказанных данных выставлен предварительный диагноз при поступлении: обтурационная кишечная непроходимость, синдром «пальпируемой опухоли», колоностаз и подозрение на аномалии развития толстого кишечника. В течение 4-ёх дней проводилась консервативная терапия: инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы), сифонные клизмы для устранения колоностаза и подготовки к рентгенологическому исследованию толстой кишки. На фоне проведения клизм положительная динамика: обильный с плотными комочками стул, отхождение газов, живот мягкий и менее вздутый, боли в животе не беспокоят. Но к 3-им суткам наблюдались субфебрилитет, эпизоды фебрильной лихорадки, примесь крови в промывных водах и возобновление периодических болей в животе. Данное состояние расценено, как проявления колита и была назначена антибактериальная терапия. Выполнена ирригография: на расправлении при тугом наполнении средняя треть нисходящей ободочной кишки стойко оттеснена образованием, прилежащим к кишке на протяжении 6 см, просвет кишки на этом протяжении сужен, до места сужения имеется расширение, сигмовидная кишка умеренно удлинённая и несколько расширена (рис. 1). Рис. 1. Ирригограмма, выполненная у девочки с заворотом блуждающей селезёнки При пальпации живота определяется подвижное объемное образование в левой половине живота, смещаемое. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: определяется образование 94×43 мм в проекции средней трети нисходящей кишки, без кровотока при доплеровском картировании, селезёнка в типичном месте не определяется. Учитывая все вышеизложенные данные, заподозрено наличие блуждающей селезёнки, со сдавлением нисходящей кишки. Выполнена диагностическая лапароскопия: при ревизии брюшной полости в левой подвздошной области, проекции средней трети нисходящей кишки определяется увеличенная тёмно-багровая селезёнка, плотно окутана отёчным, с участками кровоизлияний сальником. В полости таза имеется серозно-геморрагический выпот - аспирировано до 40 мл. Произведена косая лапаротомия в левом подреберье. В рану выведена селезёнка, плотно окутанная изменённым сальником, перекрученная более чем на 3200 и на явно удлиненной сосудистой ножке (рис. 2). Заворот устранен, ножка селезенки прошита и перевязана, выполнена спленэктомия и резекция прилежащего сальника в пределах здоровых тканей. Добавочные селезёнки не обнаружены. Аутотрансплантация селезёнки не выполнялась ввиду необратимых изменений в паренхиме. Рана послойно ушита с оставлением страховочного трубчатого дренажа. Удаленные макропрепараты (измененная селезёнка и порция сальника) направлены на патоморфологическое исследование. При патогистологическом исследовании макропрепаратов: геморрагический инфильтрат селезёнки с тромбозом селезёночной вены в области ворот, очаговый продуктивный оментит. Рис. 2. Вид селезёнки, выведенной в рану. Стрелкой указано место заворота В раннем послеоперационном периоде девочка находилась в палате интенсивной терапии. Получала плановое обезболивание, седацию, инфузионную и антибактериальную терапию. К началу 2-х суток послеоперационного периода в контрольном общем анализе крови выраженный тромбоцитоз - до 983×103, лейкоцитоз со сдвигом влево - 25,0×109, сегменты 85%, в коагулограмме патологических сдвигов не отмечено. В биохимическом исследовании крови снижение общего белка до 53 г/л, увеличение АСТ до 106 Ед/л. Данные изменения расценены как постспленэктомический статус. В течении 6 дней проводилась гепаринопрофилактика. Швы сняты на 9-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Выписана из стационара с рекомендациями: контроль общего анализа крови 1 раз в 14-21 день, обращение к педиатру при первых симптомах заболеваний, вакцинация против пневмококковой и менингококковой инфекции, наблюдение иммунолога, гематолога. Осмотрена через 1 и 2 года после выписки. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Стул регулярный, редко эпизоды задержки связанные с погрешностью в питании. При контрольных УЗИ брюшной полости патологических образований не обнаружено, селезенка не лоцируется. Обсуждение клинического случая В описанном наблюдении мы столкнулись с редкой патологией - блуждающей селезёнкой. Причиной такой патологической подвижности являлись врожденная несостоятельность фиксирующего связочного аппарата и удлинённая сосудистая ножка [12]. Ввиду таких изменений, приводящих к гипермобильности селезёнки, произошёл её заворот с последующим некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Клинические данные и результаты УЗИ брюшной полости указывали на колоностаз. Пальпируемое образование было принято за каловый камень. Данные факты позволили предположить аномалии развития толстого кишечника и побудили к проведению ирригографии. Специфических признаков на УЗИ, в виде эхолокации перекрута сосудов не выявлено, их обнаружение весьма затруднительно и происходит лишь в единичных случаях [9]. При ирригографии - оттеснение средней трети нисходящей ободочной кишки вероятнее образованием из вне. Просвет кишки на этом протяжении сужен, до места сужения имеется расширение, что в полной мере объясняет лидирующие клинические симптомы в виде колоностаза. При повторном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости заподозрено наличие блуждающей селезёнки и выставлены показания к лапароскопии, с последующей лапаротомией. Интраоперационные находки указывали на необратимые изменения в селезёнке, которые развились, возможно, ещё до поступления пациентки в стационар. Проявления вторичного колоностаза были связаны со сдавлением кишки прилежащей аномально расположенной селезёнкой. В послеоперационном периоде отмечались: выраженный тромбоцитоз, повышение уровня трансаминаз и снижение уровня общего белка. Вышеуказанные проявления указывают на развитие постспленэктомического гипоспленизма [2]. Заключение Представленный клинический случай интересен тем, что у ребенка имело место редчайшая патология - заворот блуждающей селезёнки с её некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Клинические проявления этой патологии могут быть разнообразными, зависят от выраженности ишемических нарушений в самом органе и взаимоотношений с соседними. В нашем случае на первое место в клинике выступали проявления связанные со сдавлением нисходящей ободочной кишки. Настоящий клинический случай и публикации в медицинской литературе показывают, насколько блуждающая селезенка всё еще остается сложной диагностической проблемой, особенно у детей. По праву эта многоликая патология носит названия - «Энигма медицины» и «Великая притворщица».

Об авторах

Дмитрий Сергеевич Лабузов

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Виктор Николваевич Степанов

Смоленская областная клиническая больница

Email: email@example.com
заведующий отделением детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» Россия, 214018, Смоленск, пр. Гагарина, 27

Татьяна Николаевна Абросимова

Смоленская областная клиническая больница

Email: email@example.com
врач отделения детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» Россия, 214018, Смоленск, пр. Гагарина, 27

Игорь Геннадьевич Киселёв

Смоленская областная клиническая больница

Email: email@example.com
врач отделения детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» Россия, 214018, Смоленск, пр. Гагарина, 27

Валерия Максимовна Мельникова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Екатерина Игоревна Артёменкова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы