ТРАНСФОРМАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ ПУЛЬМОНАЛЬНОГО И ГИПЕРТЕНЗИВНОГО СИНДРОМОВ ПРИ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ У ГОРНОРАБОЧИХ УГОЛЬНЫХ ШАХТ

Полный текст

Введение Кардио-респираторная коморбидность является доминирующей патологией у горнорабочих угольных шахт Донбасса. Наибольшую опасность для развития и прогрессирования пылевой ХОБЛ представляет ископаемая пыль углей, отличающаяся высокой цитотоксичностью и фиброгенностью [1, 16, 17]. Уровень профессиональной заболеваемости респираторного аппарата у работников угольной промышленности в несколько раз выше, чем у представителей других отраслей промышленности [2, 8, 18]. Воздействие промышленной пыли часто усугубляется другими особенностями: нагревающим микроклиматом, тяжелым физическим трудом, возрастом, курением, заболеванием верхних дыхательных путей, респираторными вирусными инфекциями, генетической предрасположенностью [3, 19]. Синтропическое течение артериальной гипертензии (АГ) и пылевой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является доминирующей сочетанной патологией у горнорабочих угольных шахт [5, 9, 12]. Тесная взаимосвязь и взаимозависимость двух заболеваний демонстрируют неизменный негативное следствие такого взаимодействия [7, 10, 13, 15]. В реабилитационных программах последних лет стали чаще использовать интервальную нормобарическую гипокситерапию (ИНБГТ), обладающую комплексом синергичных кардио-респираторных механизмов [4, 6, 11, 14]. Цель исследования - проанализировать влияние двух реабилитационных программ (традиционной и традиционной с ИНБГТ) на динамику респираторного и гипертензивного синдромов у гипертензивных больных пылевой ХОБЛ. Методика В исследование включено 73 гипертензивных пациента (все мужчины) пылевой ХОБЛ. Критериями включения в исследование были АГ 1-2 стадии и 1-3 степени, пылевая ХОБЛ 2-3 стадии в периоде затихающего обострения и начинающейся ремиссии. Методом случайной выборки больные были распределены в 2 сопоставимые группы наблюдения, статистически однородные по полу (все мужчины), возрасту (t=0,29, р=0,61), длительности и тяжести ХОБЛ (t=0,77, р=0,18 и c2=0,39, р=0,30 соответственно), стадии (c2=0,28, р=0,61) и степени АГ (c2=0,20, р=0,67). Пациенты группы 1 (n=38) получали только базовый реабилитационный кардио-респираторный комплекс, а представители группы 2 (n=35) дополнительно 15-ти дневные сеансы ИНБГТ. Группа контроля включала 40 практически здоровых мужчин аналогичного возраста (48,9±0,17 лет). Исследование функции респираторного аппарата проводили при помощи пульмонологического комплекса «Master Lab Pro», «Jaeger», Германия. Для оценивания состояния бронхиальной проходимости определяли объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Rtot). Для изучения диффузионной способности легких (diffusing capacity or transfer factor of the lung for carbon monoxide, DLCO) использовали метод одиночного вдоха. Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводили при помощи кардиомонитора «Кардиотехника» - 04-АД-3(М), «Incart», Россия. Для проведения сеансов ИНБГТ использовали гипоксикатор «Био-Нова 204АF» (научно-техническое объединение «Био-Нова», Россия). Базовая реабилитационная программа, применяемая у представителей обоих групп, включала комплекс индивидуально подобранных воздействий. Так, при гиперадренергическом синдроме проводили стресс-лимитирующий комплекс - электросон или магнитотерапию. Седативное воздействие достигали проведением электрофореза растворов транквилизаторов на задне-шейную и «воротниковую» область [14]. При гиперкинетическом и тахикардиальном синдроме дополнительно выполняли ежедневный электрофорез с сульфатом магния на межлопаточную область с плотностью гальванического тока до 0,05 мА/см2 и экспозицией 20 минут №10. В случае преобладания депрессивного синдрома использовали стресс-активирующие факторы - синусные модульные токи, диадинамические токи, франклинизацию, дарсонвализацию. На начальных этапах формирования АГ, при превалировании дизсомнии и невротического синдрома назначали электросон по глазнично-сосцевидной методике [4], с частотой от 5 до 20 Гц в начале и до 60-80 Гц в конце курса, пороговой силой тока, экспозицией от 20 до 40 минут ежедневно или через день, на курс 15-20 процедур. При цефалгическом синдроме использовали лобно-сосцевидную или лобно-затылочную методику с индивидуально подбираемой силой тока (в среднем 0,4-1,2 мА), при частоте 150-200 Гц до уровня пороговой (к концу курса 800-1000 Гц), длительностью импульсов 0,15-0,2 мс, экспозицией от 15 до 60 минут, 10-12 процедур, ежедневно или через день. Использовали лечебную гимнастику, занятия на тренажерах, дозированную ходьбу, массаж грудной клетки [4]. Лечебную гимнастику проводили групповым способом в положениях сидя и стоя, начиная с крупных и средних мышечных групп, темп медленный или средний, их отношение к дыхательным движениям - 3:1, число повторений 4-6 раз. Также выполняли массаж головы, шеи, воротниковой и предсердечной области, грудного отдела позвоночника. Рефлексотерапию проводили при использовании точек воздействия C7, V15, VB20, VB21, VB38, F2, F3, F14, MC6, MC7, E36, RP6, TR5, TR20. Воздействие двух реабилитационных программ оценивали исходно и через 15 дней от момента их старта. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». Проверку на нормальность распределения проводили при помощи метода Шапиро-Вилка. В виду установленного нормального типа распределения, для сравнения аналогичных цифровых показателей использовали критерий Стьюдента для зависимых/не зависимых выборок. Сравнение качественных показателей проводили при помощи критерия c2 (Хи-квадрат). За уровень значимости (p) принимали величину <0,05. Табличные данные представлены в процентном виде, либо в виде M±m, где М - среднее значение, а m - ошибка среднего значения. Результаты исследования и их обсуждение Трансформация течения пульмонального синдрома представлены в таблице 1, из которой следует, что доминирующим вариантом кашля был продуктивный вариант, который встречался у 56,4 и 56,1% больных 1-ой и 2-ой групп. Непродуктивный кашель имел место у 43,6 и 43,4% случаев соответственно. Среди вариантов одышки преобладал смешанный тип с затруднением вдоха и выдоха (у 81,8 и 81,1% соотвественно) и экспираторный (у 14,5 и 15,1% соотвественно). При аускультации легких свистящие хрипы выслушивались у 43,6 и 41,5% больных соотвественно. При изучении клинических проявлений в динамике оказалось, что регресс частоты преимущественно сухого кашля в группах наблюдения составил -10,9 и -20,8% соотвественно (р<0,05), а различия между группами на 2-м этапе наблюдения равнялись 9,9% (р<0,05). Регресс частоты влажного кашля в группах составил -14,6 и 20,3% соотвественно (р<0,05), а различия между группами на 2-м этапе исследования равнялись 5,7% (р<0,05). Частота экспираторной одышки в группе 1 осталась без изменений (р>0,05), в то время, как в группе 2 - она достоверно выросла на 11,3% (р<0,05) по сравнению с исходной, что объясняется изменением смешанного характера одышки на экспираторный. Это подтверждается и достоверным снижением частоты смешанной одышки в группах - 1,8% (р>0,05) и 11,3% (р<0,05) соотвественно. Различия между группами на этапе 2 равнялись 10,2% (р<0,05). Сухие свистящие хрипы на выдохе являются одним из проявлений обструкции респираторных путей, вызванные густой бронхиальной мокротой и неэффективным дренажем бронхиального дерева. Уменьшение количества сухих свистящих хрипов связано с торможением как продукции, так и с улучшением бронхиальной эвакуации в группах наблюдения - 10,9 (р<0,05) и 17,0% (р<0,05) соотвественно. Различия на 2-м этапе между группами равнялись 8,2% (р<0,05), что свидетельствует в пользу доминирования реабилитационного режима №2. Таблица 1. Трансформация течения пульмонального синдрома в процессе реабилитационных мероприятий у гипертензивных больных пылевой ХОБЛ Клинические проявления Этапы Группы больных Здоровые (n=40) 1-я (n=38) 2-я (n=35) Доминирующий сухой кашель I II 24(43,6%) 18(32,7%)3 23(43,4%) 12(22,6%)23 - Доминирующий влажный кашель I II 31(56,4%) 23(41,8%)3 30(56,1%) 19(35,8%)23 - Экспираторная одышка I II 8(14,5%) 8(14,5%) 8(15,1%) 14(26,4%)23 - Смешанная одышка I II 45(81,8%) 44(80,0%) 43(81,1%) 37(69,8%)23 - Сухие свистящие хрипы I II 24(43,6%) 18(32,7%)3 22(41,5%) 13(24,5%)23 - ОФВ1, л I II 2,23±0,031 2,33±0,0213 2,24±0,021 2,45±0,01123 2,77±0,03 Rtot, мм рт.ст./л/сек I II 34,14±2,171 29,82±2,8013 34,70±2,281 25,40±1,40123 15,73±2,11 DLCO, мл/мин/мм рт.ст I II 17,20±0,121 20,17±0,5613 17,11±0,301 23,06±0,70123 26,50±1,20 Примечания (здесь и в табл.2): 1.этапы: I - исходно и II - через 15 дней; 2. 1 - различия между аналогичными показателями у больных и здоровых статистически достоверны; 2 - различия между аналогичными показателями у больных 1-й и 2-й групп статистически достоверны; 3 - различия между этапами обследования статистически достоверны. Исходные величины ОФВ1 у больных статистически значимо (р<0,05) были ниже, чем в контроле у здоровых. Сужение дыхательных путей приводит к падению скорости воздушного потока из-за возросшего аэродинамического бронхиального сопротивления, что функционально проявляется уменьшением скоростных параметров форсированного выдоха. Снижение ОФВ1 в группах больных на 0,54 и 0,53 л по отношению к контролю указывает на присутствие бронхообструктивного синдрома. Более значимое снижение аэродинамического сопротивления (Rtot) в группе 2 позволяет считать, что ИНБГТ как компонент реабилитации более эффективен в отношении механизмов, противодействующих обструкции бронхиального дерева. В группах больных исходные величины диффузионной способности легких (DLCO) достоверно (р<0,05) снижены относительно здоровых, что указывает на нарушение процессов легочной диффузии газов. Анализ динамики клинических проявлений гипертензивного синдрома показал (табл. 2), что реверсия симптома головной боли в группах больных в процессе реабилитации равнялась - 3,6 и 7,6% соотвественно (р<0,05). Частота головной боли в группе 1 не изменилась, а в группе 2 полностью нивелировалась 0 против 5,7%. Кардиалгические проявления редуцировали в группах больных на 1,8 и 1,7% соотвественно (р>0,05). Умеренная трикуспидальная регургитация наряду с пульмональной является отражением степени перегрузки правых отделов сердца за счет нарушения легочной циркуляции крови, что является следствием как возросшего давления крови в системе легочной артерии, так и процессов, бронхо- и пневмофиброза [2]. Таблица 2. Трансформация течения гипертензивного синдрома в процессе реабилитационных мероприятий у гипертензивных больных пылевой ХОБЛ Клинические проявления Этапы Группы больных Здоровые (n=40) 1-я (n=38) 2-я (n=35) Цефалгия I II 13(23,6%) 11(20,0%)3 13(24,5%) 9(16,9%)23 - Кардиалгии I II 16(29,1%) 15(27,3%) 16(30,2%) 15(28,3%) - Умеренная трикуспидальная регургитация I II 8(14,5%) 6(10,9%)3 7(13,2%) 3(5,6%)23 - Умеренная пульмональная регургитация I II 8(14,5%) 5(9,1%)3 7(13,2%) 4(7,5%)3 - Легочная гипертензия I II 12(21,8%) 11(20,0%) 11(20,7%) 8(15,1%)23 - Среднесуточное систолическое АД, M±m, мм рт.ст. I II 155,1±2,81 144,3±2,213 156,0±2,51 135,2±2,0123 122,5±1,3 Умеренная пульмональная регургитация у 14,5 и 13,2% больных соотвественно (р>0,05) является следствием процессов формирования легочной гипертензии, перегрузки правого желудочка и относительной недостаточности клапанного аппарата. Важным моментом является влияние 15-ти дневного лечения на величину среднего систолического давления в легочной артерии. С одной стороны, это говорит об обратимости процессов легочной циркуляции в условия легочной гипертензии. С другой стороны, регрессия данного показателя в группах -1,8 и -5,6, (р<0,05) указывает на воздействие прерывистой гипоксии как на преднагрузку правых отделов сердца, так и непосредственно на состояние тонуса ветвей самой легочной артерии. Различия величины среднесуточного систолического давления в группах наблюдения составили 10,8 и 20,8 мм рт.ст. (р<0,05), что является отражением системной артериодилатации, индуцированной прерывистым характером гипоксии в процессе проведения сеансов ИНБГТ. Выводы 1. Трансформация течения пульмонального синдрома у гипертензивных больных пылевой ХОБЛ в процессе кардио-респираторной реабилитации с использованием 15-ти дневных сеансов гипокситерапии по сравнению со стандартной программой, характеризовалось дополнительным уменьшением частоты сухого и влажного кашля, смешанной одышки, сухих свистящих хрипов, скоростных и диффузионных показателей легких. 2. Видоизменение течения гипертензивного синдрома в группе с ИНБГТ характеризовалось уменьшением частоты цефалгии, кардиалгии, умеренно выраженной трикуспидальной и пульмональной регургитации, легочной гипертензии и более интенсивным снижением среднесуточного систолического давления крови. 3. Включение 15-дневных сеансов ИНБГТ как компонента комплексной пульмокардиореабилитации в сравнении с традиционным комплексом позволяет не только уменьшить клинические проявления респираторного и гипертензивного синдромов, но и улучшить бронхиальную проходимость и диффузионную способность легких.

Об авторах

Игорь Витальевич Мухин

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №4 Россия, 283003, Донецкая Народная Республика, Донецк, пр. Ильича, 16

Артем Викторович Сочилин

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России

Email: email@example.com
ассистент кафедры внутренних болезней №4 Россия, 283003, Донецкая Народная Республика, Донецк, пр. Ильича, 16

Елена Николаевна Кошелева

ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №4 Россия, 283003, Донецкая Народная Республика, Донецк, пр. Ильича, 16

Список литературы

Дополнительные файлы