СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Полный текст

Введение Операция эндопротезирования тазобедренного сустава является одной из наиболее эффективных при лечении заболеваний и травм тазобедренного сустава. Несмотря на все достижения в хирургической технике, наличие современных имплантатов, системы реабилитации после данного вмешательства, количество осложнений и неудовлетворительных результатов продолжает оставаться на достаточно высоком уровне. Постоянно увеличивается число первичных и, соответственно, ревизионных операций. При этом наиболее частой причиной повторных вмешательств является асептическая нестабильность компонентов эндопротеза. Данное осложнение остается большой проблемой для пациентов и хирургов. По данным Исмаэл А. и соавт., нестабильность компонентов эндопротеза является причиной ревизионных операций в 20-50,3% случаев. К основным причинам, приводящим к асептическому расшатыванию, относятся износ пары трения имплантата с формированием остеолиза, развитие острого или хронического воспаления [9, 10, 18]. Существует мнение, что к нестабильности может приводить вялотекущая инфекция в области сустава. Ряд факторов способствует развитию асептического расшатывания компонентов. К ним относятся избыточная масса тела, курение, наличие сахарного диабета [29]. Диагностика нестабильности обычно основывается на клинических проявлениях боли в области бедра, усиливающейся при нагрузке, и рентгенологической картины. В настоящее время предпринимаются многочисленные попытки выявления и прогнозирования данного осложнения на основании лабораторных исследований. Для этого оценивают показатели иммунологического статуса, концентрацию белков (эндопептидаз) крови, а также специфических маркеров костного метаболизма [1, 6, 8]. В настоящее время предпринимаются попытки консервативной терапии нестабильности компонентов эндопротеза, однако, в большинстве случаев проводится хирургическое лечение [22]. Цель исследования - изучить и проанализировать современную литературу, посвященную проблеме нестабильности бедренного компонента эндопротеза. Осветить вопросы профилактики и лечения пациентов с осложнениями механического характера. Методика Проведен анализ работ, включающих в себя отдельные клинические случаи, метаанализы, статьи, материалы конференций. Использованы наиболее актуальные публикации последних лет баз данных Elibrary, Scopus, Ebsco, Pubmed, Wipo Результаты исследования и их обсуждение Развитие нестабильности бедренного компонента эндопротеза сопровождается болью в области искусственного сустава или в области паха, бедра, а также разрушением костной ткани вокруг самой ножки. По данным Гуацаева М.С. и соавт., предыдущие оперативные вмешательства приводят к дефектам бедренной кости, при этом форма дефекта зависит от вида установленной ранее ножки [7]. В настоящее время разработаны различные классификации дефектов бедренной кости, одной из наиболее распространенных является классификация W.G. Paprosky (2004 г.). В ней выделяют 4 типа повреждений бедренной кости: I тип - минимальная потеря губчатой костной ткани в области проксимального метаэпифиза бедренной кости, II тип - выраженная потеря губчатой кости в области метаэпифиза бедренной кости с возможным истончением и наличием кортикальных дефектов. III а тип характеризуется выраженным дефицитом костной ткани в области проксимального метаэпифиза бедренной кости, дефицитом костной ткани диафиза с сохранением кости в области истмуса более 4 см. При III b типе отмечается дефицит костной ткани в области перешейка с сохранением опороспособной кости менее 4 см. IV тип характеризуется выраженными разрушениями бедренной кости на протяжении диафиза с потерей опорной его функции [13]. На сегодняшний день разработано большое количество различных металлоконструкций для выполнения ревизионных операций. Выбор имплантата зависит в первую очередь от состояния костного ложа. Каждому типу разрушений бедренной кости соответствуют определенные ревизионные оперативные вмешательства. В случаях незначительной потери костной ткани в области метаэпифиза Талако Т.Е. и соавт. предлагают использовать бесцементные или цементные бедренные компоненты - такие же, какие устанавливают при первичном эндопротезировании. При II типе в дополнение целесообразно использование костной пластики измельченными костными аллотрансплантатами. У пациентов с III типом разрушений авторы предлагают применять ревизионные модульные ножки [14]. При массивных дефектах бедренной кости могут быть использованы онкологические эндопротезы, а также ревизионные ножки, фиксирующиеся в дистальной части при помощи винтов. Основными задачами при ревизионных вмешательствах являются обеспечение надежной фиксации устанавливаемого имплантата, сохранение максимально возможного объема костной ткани и создание условий для ее ремоделирования [13]. Ревизия бедренного компонента может быть осуществлена как имплантатами цементной, так и бесцементной фиксации. Прочность фиксации костного цемента к склерозированной кости после удаления нестабильных ножек примерно в 5 раз ниже, чем к здоровой кости при первичном протезировании [12]. Частота расшатывания цементных ножек при ревизиях составляет порядка 26% в течение 10-15 лет [24]. В связи с этим, наиболее эффективное применение данных имплантатов отмечено при использовании импакционной костной пластики, которая применяется с 90-х годов прошлого столетия. Суть данного способа лечения нестабильности заключается в том, что в область дефекта бедренной кости с использованием специального набора инструментов вводится костная крошка. Она импактируется в зоны дефектов. Для того, чтобы избежать переломов бедренной кости, ее предварительно укрепляют металлической сеткой и серкляжами. Далее производится установка цементной ножки. Частота асептического расшатывания бедренных компонентов эндопротеза за 15 лет составляет порядка 10% [32]. По данным Iwasee T. и соавт., выживаемость цементных ножек при использовании импакционной костной пластики составляет 99%. [19]. Данный способ лечения обеспечивает ремоделирование костной ткани в области проксимального отдела бедренной кости и позволяет получить хорошие клинические результаты лечения [20]. Однако, он имеет свои недостатки. К ним относятся большое количество перипротезных переломов [25]. Нельзя не отметить высокую стоимость лечения, поскольку для костной пластики требуется наличие костного банка или дополнительная покупка биоматериала. Конечно, далеко не все лечебные учреждения в состоянии позволить себе применение данного метода лечения. При ревизиях могут быть использованы длинные ножки цементной фиксации [17]. Они позволяют пациентам в раннем послеоперационном периоде давать полную нагрузку на оперированную конечность. Выживаемость таких ножек, по данным, Pallaver A. и соавт. в течение 10 лет составляет 95%. Авторы рекомендуют использовать данные бедренные компоненты у пожилых пациентов, что позволяет обеспечить их раннюю активизацию [26]. По данным Tyson Y, 10-летняя выживаемость цементных ножек, используемых при ревизионных вмешательствах, составляет 88%, бесцементных - 85%. При этом, несмотря на хорошие результаты как одних, так и других бедренных компонентов, цементные ножки чаще ревизуются по поводу нестабильности, а бесцементные - в связи с вывихами или инфекционными осложнениями [31]. Для лечения нестабильности ножки можно использовать имплантаты бесцементной фиксации. Они могут быть как модульными, так и цельными. Преимуществами использования модульных ножек является возможность восстановления оптимальной биомеханики в суставе и обеспечение максимального контакта с бедренной костью [21]. К их недостаткам можно отнести повышенный риск переломов металлоконструкции и развития фреттинг-коррозии [30]. Стандартные эндопротезы с проксимальной фиксацией могут быть использованы только при незначительных дефектах проксимального отдела бедренной кости. Длинные ревизионные бедренные компоненты бесцементной фиксации обычно используются при выраженных разрушениях бедренной кости. Для обеспечения первичной стабильности такие ножки должны быть зафиксированы на протяжении 4-6 см в кости. Установка данных бедренных компонентов сопряжена с определенными трудностями. При разработке костно-мозгового канала возможны переломы бедренной кости. Одним из осложнений использования таких имплантатов является развитие «stress-shielding» синдрома. При дефектах типа III B и IV (по классификация W.G. Paprosky, 2004) возможно применение длинных ножек с дистальным блокированием. Дистальное блокирование позволяет осуществить первичную фиксацию и ротационную стабильность. При выраженных дефектах бедренной кости могут быть использованы индивидуально изготовленные с помощью 3D печати имплантаты. Wang X. и соавт. описывают применение титанового фрагмента проксимального отдела бедренной кости и пластин, фиксированных к средней трети бедренной кости. Фрагмент восполнил дефицит проксимального отдела, а пластины, закрепленные при помощи серкляжей, усилилии прочность средней трети бедренной кости. Авторы отмечают, что через 2 года после операции был достигнут хороший клинический и рентгенологический результат [33]. Как правило, при развитии нестабильности бедренного компонента эндопротеза, пациентам выполняют полноценное ревизионное вмешательство, при котором удаляют «старую ножку» и устанавливают новую. Данные операции являются травматичными, длительными, сопровождаются значительной кровопотерей и повышенными риском интра- и послеоперационных осложнений. При развитии нестабильности ножки она смещается в дистальном направлении. При этом повторного заклинивания бедренного компонента в кости и врастания, как правило, не происходит. У пациентов с нестабильностью ножек цементной фиксации возможно использование малоинвазивных способов, не предполагающих ревизионного вмешательства. Malan D. предлагает выполнять таким больным операцию - вводить в полость вокруг ножки эндопротеза перкутанно костный цемент. Это обеспечивает стабильность бедренного компонента, однако, в случае его дистального смещения, не позволяет восстановить необходимые взаимоотношения в суставе [23]. Одной из проблем использования данного способа является то, что вокруг ножки формируются рубцы, которые заполняют пространство между ножкой и костью. Это препятствует правильному распространению введенного костного цемента вокруг ножки. Как правило, введение цемента осуществляется через несколько игл из набора для вертебропластики. За счет этого, после операции остаются отверстия в бедренной кости, снижающие ее прочность [27]. Для решения вышеописанных проблем при использовании технологии введения костного цемента вокруг ножки, автором был разработан способ лечения нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава [2]. Суть его заключается в том, что под ЭОП контролем просверливают отверстие в бедренной кости в проекции конца ножки эндопротеза. В полученное отверстие вставляют трубку, по которой в дистальном направлении вводят цемент и формируют цементную пробку. Через то же отверстие при помощи гибкого эндоскопа под визуальным контролем удаляют рубцовую ткань вокруг ножки (с использованием гибких разверток, дрильбуров) промывают канал и вводят костный цемент. В отверстие в бедренной кости можно вставить изогнутый толкатель и, прилагая им усилие к ножке эндопротеза вдоль ее оси, сместить ее в проксимальном направлении на необходимое расстояние. Разработанный способ может быть использован у пациентов при расшатывании цементных ножек, когда имеются незначительные дефекты бедренной кости вокруг имплантата. Также его можно применять и при нестабильности бесцементных имплантатов. Это, конечно, несколько нарушает технику фиксации бесцементных ножек. Однако, у пациентов, которым невозможно выполнение полноценной ревизии, данный способ может обеспечить малоинвазивную и малотравматичную фиксацию бедренного компонента эндопротеза. Еще одним вариантом малотравматичного вмешательства при нестабильности ножки является так называемая «in-cement technique». Ее используют при нарушении контакта между бедренным компонентом и цементной мантией при условии ее целостности и надежной фиксации в костно-мозговом канале. В данном случае выполняют ревизионное вмешательство, удаляют ножку. Затем устанавливают на костный цемент такой же бедренный компонент меньшего размера в цементную мантию, которая расположена в канале бедренной кости. При отсутствии ножек меньшего размера возможна имплантация ножек другого производителя, подходящих по размерам [16]. По данным Quinlan J.F., при использовании данной техники у 51 больного получены хорошие результаты по шкале Харриса. Срок наблюдения за пациентами составил 29,2 месяца, при этом рентгенологических и клинических признаков нестабильности у пациентов отмечено не было [28]. Челноков А.Н. и соавт. предлагают для лечения нестабильности ножки использовать интрамедуллярный штифт MetaDiaFix-PP [15]. Способ заключается в ретроградном введении штифта через коленный сустав и фиксации бедренного компонента эндопротеза в гильзе, расположенной на одном из концов штифта. Блокирование штифта в дистальном отделе кости осуществляется винтами. Способ предполагает индивидуальное изготовление штифта в зависимости от типа и размеров ножки установленного эндопротеза. Для того, чтобы упростить ретроградное введения штифта и соединение его с ножкой, автором были разработаны комплекты для эндопротезирования тазобедренного сустава. Они предназначены для лечения нестабильности бедренного компонента эндопротеза, а также перипротезных переломов. Первый комплект состоит из ножки, на конце которой имеется коннектор для соединения со штифтом [3]. При развитии нестабильности осуществляется ретроградное введение штифта и неподвижное соединение его с коннектором ножки. Затем осуществляется дистальное блокирование штифта, что обеспечивает стабильность получаемой системы штифт-бедренный компонент эндопротеза.Во втором комплекте дополнительно внутри ножки и штифта расположены каналы, представляющие собой единую систему подачи лекарственных средств или костного цемента [4]. Таким образом, после установки штифта в его канал можно ввести какие-либо биоматериалы, которые по системе каналов поступят в пространство вокруг ножки эндопротеза для стимуляции остеоинтеграции [11]. Таким же образом возможно обеспечить малоинвазивное введение костного цемента вокруг ножки эндопротеза. В третьем комплекте для эндопротезирования тазобедренного сустава дополнительно внутри ножки была разработана система выдвижения винтов, расположенных внутри ножки. Винты выкручиваются из ножки в направлении перпендикулярном ее оси и обеспечивают фиксацию в бедренной кости (аналогично блокированию штифтов). Процесс выдвижения винтов осуществляется также малоинвазивно через отверстие в дистальном отделе бедренной кости, через которое производится установка штифта [5]. Таким образом, разработанные комплекты для эндопротезирования позволяют обеспечить малоинвазивное и малотравматичное лечение нестабильности ножки эндопротеза. Их использование расширяет возможности лечения данной патологии. Заключение На сегодняшний день разработано большое количество разнообразных имплантатов и способов лечения нестабильности ножки эндопротеза. Выбор того или иного бедренного компонента зависит от различных факторов, в первую очередь, от степени разрушения бедренной кости. Основной задачей хирурга при выполнении ревизии является сохранение максимального количества костной ткани для выполнения последующих вмешательств. Перспективными являются разработки малоинвазивных и малотравматичных способов лечения нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Об авторах

Денис Игоревич Варфоломеев

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
врач травматолог-ортопед, слушатель кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени акад. Н.Н. Бурденко» Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Список литературы

Дополнительные файлы