КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КАК СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

Полный текст

Введение Поскольку поражения респираторной системы являются определяющими в прогнозе муковисцидоза, диагностика распространённости у степени поражения её чрезвычайно значима [1, 6]. Лучевых методов обследования на сегодняшний день существует множество, и задача лечащего врача - выбрать тот или те из них, которые позволят оптимально ответить на поставленные вопросы с наименьшими временными и материальными затратами, наименьшим негативным воздействием на пациента. В связи с этим компьютерная томография на сегодняшний день единственный доступный и достоверный метод диагностики истинных диффузных патоморфологических изменений в легких при заболевании легких. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки даёт возможность оценить прогрессирование и тяжесть поражения легких [1, 5, 6]. Муковисцидоз (Cystis Fibrosis, МВ) - самое распространенное тяжелое, генетически детерминированное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, патофизиологически характеризующееся нарушением ионного транспорта в эпителии экзокринных желез жизненно важных органов и систем, имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Поражения респираторной системы являются определяющими в прогнозе муковисцидоза, диагностика распространённости у степени поражения её чрезвычайно значима [2-4]. Клинические проявления не всегда соответствуют тяжести поражения, поэтому они всегда дополняются функциональными рентгенологическими методами. По данным отечественных и зарубежных исследователей у 50% больных на обзорных рентгенограммах грудной клетки остаются нераспознанными бронхоэктазы и эмфизематозные изменения [1, 4]. Клинические проявления не всегда соответствуют тяжести поражения, поэтому они всегда дополняются функциональными рентгенологическими методами. Исследование функции внешнего дыхания является важным элементом характеристики только тяжести бронхолегочного поражения и оценки эффективности проводимой терапии [3]. Кроме того, оценка эффективности лечения, как правило, осуществляется у больных муковисцидозом старше 5 лет, в связи с тем, что они могут пройти функциональное обследование легких для объективной оценки результатов терапии. Детям, моложе 5 лет не представляется возможным оценить параметры функции внешнего дыхания (ФВД) в соответствии с установленным протоколом. Рентгенологическое исследование позволяет определить признаки муковисцидоза на рентгенограмме (низкое расположение диафрагмы, фиброзные изменения корней легких, расширение и выбухание легочной артерии, повышенная прозрачность периферических отделов легких, усиление и деформация легочного рисунка, его тяжистость и ячеистость), но все они являются лишь косвенными [2]. Необходимость непрерывного лечения ставит закономерный вопрос о поиске информативных методик диагностики МВ и способах динамического контроля за течением болезни, эффективностью терапии. Лучевая диагностика патологии органов грудной клетки при МВ традиционно включает в себя оценку обзорных рентгенограмм. По данным отечественных и зарубежных исследователей у 50% больных на обзорных рентгенограммах грудной клетки (РГ) остаются нераспознанными бронхоэктазы и эмфизематозные изменения [1, 4]. Бронхография с использованием контрастных веществ у больных муковисцидозом не применяется. В связи с этим компьютерная томография на сегодняшний день единственный доступный и достоверный метод диагностики истинных диффузных патоморфологических изменений в легких при этом заболевании [6]. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки даёт возможность оценить прогрессирование и тяжесть поражения легких. Было проведено сравнительное клиническое исследование, основная цель которого - оценка возможностей КТВР для выявления ранних изменений в легких и мониторинг зарегистрированной патологии у пациентов. Цель исследования - оценка возможностей КТВР для выявления ранних изменений в легких и мониторинг контроля эффективности терапии больных муковисцидозом, выявленных по результатам неонатального скрининга. Методика В исследуемую группу вошли 28 пациентов с муковисцидозом в возрасте от 1 мес. до 6 лет, диагноз которым установлен на основании результатов неонатального скрининга (из 34 пациентов основной группы). КТВР органов грудной клетки была сделана всем пациентам 1 группы при верификации диагноза в центре МВ (в возрасте пациентов от 4 до 6 мес.) и повторялась 2 раза в год в дальнейшем при плановых госпитализациях. Изменения органов грудной клетки на КТВР установлены у 26 из 28 пациентов основной группы (70,2%). Рентгенологические признаки патологии на обзорных рентгенограммах грудной клетки выявлены у 16 из 30 больных (53,3%), (р<0,05). Цилиндрические центрально и периферически расположенные, малые и средние бронхоэктазы диагностированы у 14,2% больных 1-й группы, при этом в 50% случаев они сопровождались фиброзом. Рентгенография грудной клетки проводилась всем пациентам 2-й группы как при первичном обследовании, так и в динамике наблюдения ежегодно или чаще по показаниям. При анализе рентгенограмм грудной клетки у пациентов второй группы того же возраста признаков, указывающих на возможность подобных морфологических изменений не установлено (р<0,05). Локализация бронхоэктазов - верхняя доля правого легкого, распространенность 1-3 сегмента. Результаты исследования и их обсуждение В исследуемую группу вошли 28 пациентов с МВ в возрасте от 1 мес. до 6 лет, диагноз которым установлен на основании результатов неонатального скрининга (из 34 пациентов основной группы). Результаты их мониторинга сравнивали с результатами наблюдения (ретроспективный анализ). КТВР органов грудной клетки была сделана всем пациентам 1 группы при верификации диагноза в центре МВ (в возрасте пациентов от 4 до 6 мес.) и повторялась 2 раза в год в дальнейшем при плановых госпитализациях. Изменения органов грудной клетки на КТВР установлены у 26 из 28 пациентов основной группы (70,2%). Рентгенологические признаки патологии на обзорных рентгенограммах грудной клетки (РГ) выявлены у 16 из 30 больных (53,3%) (р<0,05). Цилиндрические центрально и периферически расположенные, малые и средние бронхоэктазы диагностированы у 14,2% больных 1й группы, при этом в 50% случаев они сопровождались фиброзом. Рентгенография грудной клетки проводилась всем пациентам 2 группы как при первичном обследовании, так и в динамике наблюдения ежегодно или чаще по показаниям. При анализе рентгенограмм грудной клетки у пациентов второй группы того же возраста признаков, указывающих на возможность подобных морфологических изменений не установлено (р<0,05). Локализация бронхоэктазов - верхняя доля правого легкого, распространенность 1-3 сегмента. При проведении КТВР имелась объективная возможность определить уровень поражения бронхов, что крайне затруднительно сделать рентгенологически. В наших исследованиях установлено поражение бронхов до 4 и 5 генерации у 27,8% пациентов основной группы. При этом уточнены морфологические изменения на уровне терминальных бронхиол, определялись узелковые уплотнения (ацинарные узелки) в периферической зоне повышенной прозрачности вокруг заполненных слизью бронхов у 17 больных (60,6%). Перибронхиальная инфильтрация оценивалась в сравнении с диаметром рядом расположенного сосуда. Легкая степень и среднетяжелая степень перибронхиальных утолщений проксимальных бронхов правого легкого на фоне бронхообструктивного синдрома диагностирована у 57,2% больных основной группы, на рентгенограмме у пациентов контрольной группы выявлен только бронхообструктивный синдром у 53,3% больных (р<0,05). При этом следует учитывать и особую диагностическую ценность признака «перибронхиальной инфильтрации», так как именно эти изменения появляются на ранних стадиях заболевания и отражают наличие хронического инфицирования и перибронхиального воспаления, а в дальнейшем - перспективу фиброза. Утолщение стенок проксимальных бронхов верхней доли правого легкого является первым признаком патологического процесса в легких при МВ. Мукоидные пробки выявлены у 21,5% больных 1 группы, данный признак рентгенологически не был установлен ни в одном случае (р<0,05). Установить наличие мукоидных пробок бронхов на РГ практически невозможно, при этом данный симптом - основной механизм патогенетических изменений при МВ и его объективное подтверждение для диагностики заболевания на КТВР трудно переоценить. Наличие мукоидных пробок сопровождалось субсегментарными (40%) и сегментарными ателектазами (60%) у 8 больных (28,5%). На РГ подтверждены ателектазы на уровне сегментов у 10,0% больных (р<0,05). Динамика изменений легких при повторных исследованиях на КТВР оценивалась на протяжении двух лет. Анализ результатов контроля рентгенологических данных показал особенности качественных и количественных изменений на КТВР в зависимости от сроков проведения исследования КТВР, проведенной в периоде ремиссии через 1 месяц после завершения комплексной интенсивной терапии с использованием всего арсенала средств базисного и симптоматического лечения больных выявилось уменьшение мукоидных пробок в просвете бронхов у 26 из 28 пациентов (92,8%), у 25 больных (89,2%) сократилось количество ацинарных узелков. У 23 (82,1%) больных уменьшилась перибронхиальная инфильтрация, у 5 больных (62,5%) удалось ликвидировать ателектазы. На рентгенограммах грудной клетки отмечалось улучшение в те же контрольные сроки у 18 (61,3%) больных и связано было только с уменьшением признака бронхообструкции. Таким образом, на контрольной КТ-картине мы выявили убедительные и достоверные доказательства уменьшения активности воспалительного процесса, масштаба морфологических изменений, уменьшения степени поражения периферических отделов легких, при этом стандартная рентгенография не позволяла сделать подобных выводов. Оценка результатов мониторинга КТ у больных 1 группы в течение двух лет наблюдения позволила сделать вывод о прогрессировании процесса, что в наших наблюдениях подтверждено у 9 больных (32%): 4 больных подтверждено незначительное ухудшение (14,2%), у 5 больных (17,8%) отмечалось значительное ухудшение - у 3 больных выявилось распространение бронхоэктазов, на непораженные ранее сегменты, у 2 из них появились кистозные бронхоэктазы, у всех 5 больных наблюдалось увеличение степени деформации бронхов, и появление фиброза. Все 5 пациентов были гомозиготами по del F508 и имели хроническую колонизацию синегнойной инфекции. Полученные результаты явились показанием к коррекции терапии. Общая оценка КТВР коррелировала с изменением оценки следующих показателей: бронхоэктазы, перибронхиальная инфильтрация, мукоидные пробки (r соответственно = 0,8; 0,9;0,9; p>0,05 во всех случаях). Изменения, зарегистрированные на РГ у 8 больных 2 группы (26,6%), оставались стабильными в течение 2 лет, однако у преобладающего большинства (73,6%) отмечалось ухудшение рентгенологической картины, что достоверно отличается от результатов рентгенологической динамики у больных 1 группы (p<0,05). Таким образом, поиск современных диагностических методов достоверной, объективной оценки состояния бронхолегочной системы у детей, и альтернативных показателей для оценки эффективности терапии у больных младше 6 лет является крайне актуальным. В данной работе мы использовали оценки РГК И КТВР как объективные показатели первоначальных изменений в бронхолегочной системе и как параметры клинического эффекта у пациентов раннего возраста. Заключение Применение комплексной терапии в периоды обострений позволило улучшить параметры КТ у более 80% больных, при этом в течение двухлетнего мониторинга удалось сохранить стабильным состояние морфологических параметров (по данным КТВР) 68 % больных, что достоверно свидетельствует о убедительной эффективности проводимой терапии. По данным КТВР есть возможность своевременно выявить, определить основные морфологические признаки муковисцидоза у детей раннего возраста: выраженность и распространенность бронхоэктазов, перибронхиальной инфильтрации, мукоидных пробок, повреждение терминальных отделов бронхиального дерева, ателектазы, у детей первых месяцев жизни, что не представляется возможным сделать при стандартном рентгенологическом обследовании. КТВР позволяет достоверно оценить прогрессирование или улучшение процесса в легких, правильно оценить клиническое состояние больного в целом и определить тактику адекватной терапии.

Об авторах

Вера Сергеевна Леднева

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской и паллиативной педиатрии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, улица Студенческая, 10

Людмила Владимировна Ульянова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской и паллиативной педиатрии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, улица Студенческая, 10

Сергей Александрович Леднев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
аспирант кафедры инструментальной диагностики ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, улица Студенческая, 10

Юлия Юрьевна Разуваева

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
аспирант кафедры факультетской и паллиативной педиатрии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, улица Студенческая, 10

Ирина Юрьевна Юрова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской и паллиативной педиатрии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, улица Студенческая, 10

Список литературы

Дополнительные файлы