СЛОЖНАЯ ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЕРИАТРИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ И ВЫСОКИМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ

Полный текст

Введение Ежедневно население планеты увеличивается на 250 тыс. человек, а самая быстро растущая категория - люди в старше 65 лет. По оценкам экспертов Организации Объединенных Наций, число пожилых людей в мире с 2017 по 2050 гг. возрастет с 12% до 21%, что составит 2,1 миллиарда человек [19]. В литературе описано большое количество гериатрических синдромов, включающих когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства, вестибулярные нарушения, синдром «падений», синдром «мальнутриции» и другие. В последние годы внимание исследователей привлекает синдром саркопении, развитие и прогрессирование которого неизбежно приводит к снижению качества жизни и ассоциировано с повышенным риском смерти. По данным Американских центров по контролю и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), саркопения - один из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности людей старше 65 лет [6, 10]. В настоящее время лица старших возрастных групп составляют большую часть пациентов различного профиля в стационарах. Основной особенностью данной категории больных является высокая частота встречающейся коморбидной патологии и сопутствующие возрасту ассоциированных состоний, неизменно сопровождающие процесс старения, а также развития мультифокального атеросклероза (МФА). Основными критериями выбора препаратов для лечения коморбидной патологии у пожилых пациентов являются эффективность и переносимость; метаболическая безопасность; органопротекция; возможные плейотропные эффекты (профилактика инсульта, когнитивных расстройств); возможность применения при сопутствующих заболеваниях [20]. Сердечнососудистые заболевания (ССЗ) и их осложнения составляют основу коморбидного фона у пациентов с саркопенией, увеличивают риск развития старческой астении [3] Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы, диуретики, антагонисты Са, статины - основные группы препаратов, используемых в стандартах лечения ССЗ. Изучение особенностей применения препаратов указанных групп, особенно статинов, учитывая тесную связь МФА, коморбидности с саркопенией у пожилых пациентов является актуальной задачей в плане поиска новых подходов к персонифицированной терапии пациентов с гериатрическими синдромами и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Методика В исследование были включены 139 человек, находившихся на стационарном лечении в отделении неотложной кардиологии Клинической Больницы Скорой Медицинской Помощи (г. Смоленск) с 1.10.2019 по 15.11.2020 г.; из них 59 мужчин и 80 женщин. Диагностика артериальной гипертонии (АГ) проводилась по рекомендациям Европейского (2018) и Российского (2019) кардиологического общества (РКО); ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) по клиническим рекомендациям РКО 2020. Критерии исключения: инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровотока в предшествующие 6 месяцев, печеночная и почечная недостаточность, неопластические процессы, тяжелые заболевания центральной и периферической нервной системы. Протокол исследование одобрен независимым Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Смоленский государственные медицинский университет» МЗ РФ (Протокол №1 от 20 мая 2020 г.). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. У всех пациентов проанализирована медицинская документация (истории болезни, амбулаторные карты). Диагностика саркопении проводилась по критериям European Working Groupon Sarcopeniain Older People (EWGSOP) 2010, и рекомендациям EWGSOP2 2018. Мышечная сила (МС) определялась методом кистевой динамометрии с помощью динамометра (ДК-100-э); Снижение МС фиксировалось при значениях у мужчин менее 27 кг, у женщин менее 16 кг [8, 12]. Использовались три попытки на доминантной руке, за результат принималось среднее значение. Мышечная функция (МФ) определялась с помощью теста «скорости ходьбы на 4 метра», скорость походки <0,8 м/с расценивалась как сниженная [8]. Мышечная масса (ММ) определялась измерением толщины прямой мышцы живота (ТПМЖ) на ультразвуковом сканере Philips HD 11 XE (линейным датчиком L9 - 3, частота от 5 до 10 МГц), расположенным перпендикулярно поверхности верхней трети живота по срединной линии (от мечевидного отростка до пупка) на расстоянии 2 - 3 см справа от пупка [1]. Пороговыми значениями ТПМЖ были: у мужчин - 11,1 мм, у женщин - 8,3 мм [16]. Диагностика стадий саркопении проводилась по критериям EWGSOP 2010: пресаркопения - снижение ММ при нормальных значениях МС и МФ, саркопения - при снижении ММ и МС или МФ; тяжелая саркопения - при снижении ММ, МС, МФ. Оценка атеросклероза магистральных сосудов шеи производилась при помощи ультразвуковой допплерографии на ультразвуковом сканере Philips HD 11 XE линейным датчиком L12 - 3(частота от 3 до 12 МГц). Наличие атеросклеротических бляшек (АСБ) определялось по Критериям Международного консенсуса 2006-2010 годов: 1. Величина толщины интима - медиа (ТИМ) 1,5 мм и выступающие в просвет артерии; 2. Высота на 0,5 мм больше величины ТИМ прилегающих участков артерий; 3. Высота на 50 % больше величины ТИМ прилегающих участков артерий [17]. Кроме измерения степени стеноза, АСБ оценивались по локализации, размеру, форме, структуре. Использовалась классификация на основе оценки эхогенности и однородности АСБ в соответствие с Национальными рекомендациями по ведению пациентов с поражением брахиоцефальных артерий 2013 г. АСБ разделили на 5 типов: I - однородная эхонегативная («мягкая» гомогенная бляшка); II - эхонегативная, с содержанием гипоэхогенных зон более 50% (гетерогенная гипоэхогенная бляшка); III-преимущественно эхопозитивная с содержанием гиперэхогенных зон более 50% (гетерогенная гиперэхогенная бляшка); IV - однородная эхопозитивная («плотная» гомогенная бляшка); V - неклассифицируемая АСБ, вследствие выраженного кальциноза, формирующего акустическую тень [11]. Оценивали АСБ по стабильности и нестабильности на основе классификации В.П. Куликова и соавторов (2011): К стабильным относили АСБ с ровным контуром, гомогенные, гиперэхогенные. К нестабильным: 1) Гомогенные, гипоэхогенные. Такие АСБ могут быть анэхогенной, гипоэхогенной или изоэхогенной (равная по эхогенности с грудино - ключично-сосцевидной мышцей). 2) Гетерогенные, преимущественно гипо/гиперэхогенные АСБ. Неклассифицируемые кальцинированные АСБ выделены в отдельную группу. Они содержат отложения солей кальция, которые дают акустическую тень и не позволяют определить эхоструктуру [12]. Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием табличного редактора Microsoft Excel 2007 и статистического online калькулятора https://medstatistic.ru/ calculators/calcchoice.html. Количественные данные в случае нормального распределения представлены в виде M±σ, где M - среднее значение, σ - стандартное отклонение. При отсутствии нормального распределения данные представлены в виде Me [Q1;Q3], где Me - медиана, Q1 и Q3 -нижний и верхний квартили соответственно. Описательная статистика для качественных данных представлена в виде абсолютных значений и относительных частот (n, %). Сравнение показателей между двумя группами по количественным признакам проводилось с использованием критерия Манна-Уитни, по качественным показателям с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты исследования Обследовано 139 пациентов в возрасте от 45 до 89 лет (средний возраст 60,6 ± 14,3 лет; 45-59 лет - 43 человека(30,9%); 60-74года - 59 человек (42.4%); 75 лет + - 39 человек (26.7%); них 59 мужчин (42.4%) и 80 женщин (57.6%). Пациенты разделены на 2 группы: 1 гр. - с саркопенией (С+) (n=84, средний возраст - 71,6 [65, 5; 81, 1]), 2 гр. - без саркопении (С-) (n=55, средний возраст - 54,2[47, 4; 63, 9]). Пациенты 1 группы были старше, чем пациенты без саркопении (р<0,05). Группы были сопоставимы по полу. Частота встречаемости саркопении в группе мужчин составила 32 (54.2%), в группе женщин 52 (65.0%) - различия частоты встречаемости саркопении в зависимости от пола статистически незначимы (р>0,05). Группы пациентов с «С+» и «С-» не отличались по уровню общего холестерина (ОХ) и частоте приема статинов (р>0,05). Коморбидный фон обследованных пациентов был представлен следующими нозологическими формами: АГ II-III стадии «С+» - 57 (67,9%); «С-» - 26 (47,2%); ИБС (СН 2-4 ФК) «С+» - 69 (82,1%); «С-» - 11 (20,0%);сахарный диабет -2 типа «С+» - 54 (64,2%); «С-» - 27 (49,1%);ХСН IIA-Б стадии. «С+» - 46 (54,7%); «С-» - 18 (32,7%);постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) «С+» - 58 (69,0%); «С-» - 23 (41,8%); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе «С+» - 54 (64,2%); «С-» - 17 (30,9%); мерцательная аритмия «С+» - 69 (82,1%); «С-» - 6 (10,9%); поражение периферических сосудов «С+» - 57 (67,8%); «С-» - 18 (32,7%); хроническая ишемия мозга «С+» 71 (84,5%); «С-» - 8 (14,5%). Анализ коморбидного фона показал, что у пациентов с саркопенией достоверно чаще встречались: АГ 2-3 стадии, ИБС (СН II - IV ФК), ПИКС, ОНМК в анамнезе, ХСН, поражение периферических сосудов, хроническая ишемия мозга, мерцательная аритмия (р<0,05) [2]. Сравнительная характеристика АСБ по «качественным признакам» представлена в табл. 1. Таблица 1. Качественные характеристики АСБ у пациентов «С+» и «С-» (n, %) Качественные характеристики АСБ «С+» (%) n=84 «С-» (%) n=55 р По протяженности Локальные 57 (68,0%) 44 (80,0%) 0,02 Пролонгированные 29 (34,8%) 7 (11,9%) По диаметру Локальные 18 (21,4%) 22 (40,2%) 0,08 Полуконцентрические 40 (47,7%) 22 (40,0%) 0,34 Концентрические 30 (36.1%) 6 (10,6%) 0,01 По форме Ровные 50 (60,0%) 45 (81,9%) 0,001 Неровные 32 (38,1%) 5 (10,0%) 0,001 По осложненности С изъязвлением 10 (12,4%) 1 (2,0%) 0,19 С кровоизлиянием 4 (4,9%) 1 (2,1%) 0,16 Без осложнений 69 (82,0%) 47 (85,4%) 0,2 Пониженной плотности однородная гипоэхогенная 11 (13,1%) 10 (17,8%) 0,23 гетерогенная гипоэхогенная 21 (24,5%) 5 (9,1%) 0,05 Повышенной плотности гетерогенная гиперэхогенная 8 (10,1%) 10 (17,6%) 0,07 однородная гиперэхогенная 14 (16,4%) 12 (22,2%) 0,39 Кальцинированная неклассифицируемая 41 (48,8%) 14 (24,6%) 0,006 Анализ представленных данных показал, что для пациентов с «С+» были характерны пролонгированные, концентрические, с неровной поверхностью АСБ (р<0,05). У пациентов с «С-» чаще выявлялись локальные по протяженности с ровной поверхностью АСБ (р<0,05). Пациенты с «С+» чаще имели АСБ гетерогенные гипоэхогенные и неклассифицируемые, вследствие выраженного кальциноза (р<0,05). Таким образом, у пациентов «С+», достоверно чаще выявляются АСБ с признаками нестабильности, т.е. потенциально тромбогенные. Сравнительная характеристика пациентов по частоте назначения различных сердечно-сосудистых препаратов в зависимости от наличия или отсутствия саркопении представлена в табл. 2. Таблица 2.Частота приема различных групп лекарственных препаратов у пациентов «С+» и «С-» (%, n) Лекарственные препараты «С+» (%), n=84 «С-» (%), n=55 р β-блокаторы 69,1 30,9 0,003 Диуретики 63,1 36,9 0,42 и-АПФ 71,7 28,3 0,04 Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) 59,7 40,3 0,74 Антагонисты Са 64,0 36,0 0,74 Антиагреганты 69,8 30,2 0,001 Антикоагулянты 86,2 13,8 0,002 Нитраты 75,0 25,0 0,04 Статины 77,4 55,6 0,005 Как видно из представленных данных в табл. 2, пациенты стационара с «С+» достоверно чаще принимали β-блокаторы, и-АПФ, антиагреганты, антикоагулянты, нитраты и статины (р<0,05). Следует также отметить, что пациенты с «С+» достоверно чаще, чем пациенты «С-» получали β- блокаторы, и-АПФ, антиагреганты и статины длительное время - более 3 лет (р<0,05). Это связано с тем, что они имели более отягощенный полиморбидный фон в сравнении с пациентами «С-» и получали соответствующее лечение согласно клиническим рекомендациям. При анализе приема препаратов из группы статинов пациентами без саркопении и с тяжелой саркопенией не было выявлено достоверной разницы по дозам у пациентов как со стабильными, так и нестабильными АСБ (р≥0,05). Проведено сравнение значений общего холестерина (ОХ) в зависимости от наличия или отсутствия саркопении у пациентов со стабильными и нестабильными АСБ, данные представлены в табл. 3. Таблица 3. Значения ОХ у пациентов с «С+» и «С-», стабильными и нестабильными АСБ (Me[Q25;Q75]), n Значения ОХ «С+», n=84 «С-», n=55 р Нестабильные АСБ 4,7[3, 3; 7, 0] 5,2[3, 8; 10, 5] 0,74 Стабильные АСБ 5,0[2, 6; 9, 1] 5,4[3, 5; 7, 9] 0,64 Анализ приведенных данных продемонстрировал, что уровень ОХ не отличался у пациентов «С+» и «С-» имеющих стабильные и нестабильные АСБ (р>0.05). Традиционные шкалы риска с учетом ОХ не учитывают процессов нестабильности АСБ, а также наличия саркопении. Следует отметить, что при измерении ТПМЖ (в мм) ультразвуковым методом обнаружена небольшая, но статистически значимая разница у пациентов старше 75 лет: принимающих статины более 5 лет - 6,0[5, 5;6, 9] и не принимающих статины - 5,9[4, 3;5, 7] (р<0.05). Это может косвенно указывать на влияние регулярной статинотерапии на замедление развития саркопении, тесно связанной с процессами атеросклероза, а также - с плейотропным эффектом статинов. Обсуждение результатов исследования Тенденция к увеличению продолжительность жизни человека неминуемо приводит к увеличению доли пациентов пожилого и старческого возраста. Чем старше пациент, тем более разнообразен его коморбидный фон. ССЗ в сочетании с гериатрическими синдромами ухудшают прогноз состояния здоровья, по мнению некоторых авторов. Достоверно не известна приоритетная роль компонентов Фрамингемской шкалы риска развития сердечно - сосудистый осложнений (ССО), как факторов риска развития гериатрических синдромов [11] Однако, чем старше биологический возраст человека, тем выше риск развития ССЗ, что отражено в шкале SCORE, где возраст - немодифицируемый фактор риска. При данном подходе выбор тактики лечения должен учитывать большое количество вводных данных и стремиться к персонификации терапии. Основной целью терапии ССЗ у пациентов до 80 лет является контроль факторов риска и компенсация хронических заболеваний, после 80 лет приоритеты меняются: на первый план выходит качество жизни, поддержка автономности и контроль симптомов. Выявление ССЗ неотъемлемо связано с диагностикой и лечением МФА. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 г. по профилактике ССЗ пожилые лица определяются как люди в возрасте 70 лет и старше, а в рекомендациях Европейского общества атеросклероза (EAS) 2019 г. по ведению дислипидемии они представлены как лица старше 65 лет. Доказательства, подтверждающие пользу терапии статинами для первичной и вторичной профилактики ССЗ и их осложнений у лиц в возрасте 75 лет и старше, ограничены. Статины, как правило, являются хорошо переносимыми препаратами, но их применение у пожилых людей, особенно у «хрупких» пациентов с полиморбидным фоном, принимающих многие другие препараты, требует тщательной оценки соотношения риска и пользы [14]. В рекомендациях ACC/AHA 2018 и 2019 г. «для больных старше 75 лет и в возрасте 76-80 лет показана монотерапия статинами в умеренных дозах, с учетом полиморбидности, хрупкости и ожидаемой продолжительности жизни», а лица от 40 до 75 лет подлежат интенсивной терапии статинами [15]. По алгоритму SCORE-OP (OP - Old People, пожилые пациенты) к очень высокому сердечно-сосудистому риску относят больных старше 70 лет, что является основанием для назначения статинотерапии. При плохой переносимости статинов или нежелательных лекарственных взаимодействий пожилым пациентам назначаются низкие стартовые дозы [13]. Российские эксперты рекомендуют осторожное назначение статинов у пожилых лиц с учетом ожидаемой продолжительности жизни и проведением депрескрайбинга [4]. В исследованиях METEOR (Measuring Effects on intima media Thickness: an Evaluation Of Rosuvastatin) и SATURN (Study of Coronary ATheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus AtorvastatiN) подтверждает уменьшение и замедление атеросклеротических процессов в различных сосудистых бассейнах при применении высокоинтенсивного режима статинотерапии (розвастатин 40 мг в течении двух лет) [9, 18] В обычной клинической практике статины назначают при наличии ИБС, ПИКС и высоком уровне ОХ, или при их сочетании. Собственные исследования продемонстрировали, что у пациентов кардиологического стационара саркопения ассоциируется с высоким % поражения периферических сосудов (63,4 % в группе с «С+» и 30,1% в группе «С-»), а также наличием признаков нестабильности АСБ. Однако, эти дополнительные факторы не учитывались при назначении статинотерапии, а также не рассматривался вопрос о длительности приема препаратов из группы статинов для стабилизирующего эффекта на потенциально тромбогенные АСБ. К сожалению, ожидаемая продолжительность жизни пациента пожилого и особенно старческого возраста пациента зачастую бывает меньше, чем время необходимое для стабилизации АСБ, что значительно усложняет проблему адекватной статинотерапии у пожилых. Таким образом, при «С+» диагностированной по ТПМЖ выявляется высокий процент нестабильных АСБ, однако при назначении статинов учитывается значение общего холестерина и наличие ИБС, и не учитываются другие факторы риска МФА, такие как осложненные АСБ (потенциально тромбогенные). Если у пациента выявлены стабильные АСБ, то статинотерапия проводится в дозах рекомендованных клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ИБС и ПИКС. Выявление нестабильности АСБ должно автоматически относить пациента к группе очень высокого риска развития ССО. Данной группе пациентов рекомендован частый ультразвуковой контроль АСБ до их возможной стабилизации с коррекцией доз статинов в соответствии с переносимостью и возрастом. Выводы 1. У пациентов старших возрастных групп при выборе тактики лечения ССЗ должны учитываться коморбидность, наличие и выраженность гериатрических синдромов, хорошая переносимость лечения. Чем старше пациент, тем более важна хорошая переносимость при назначении любых препаратов и отсутствие у них нежелательных реакций, способствующих прогрессии саркопении и старческой астении. 2. При назначении статинотерапии важен баланс между переносимостью данных препаратов, ожидаемой продолжительностью жизни и «стабилизирующим» эффектом статинов на АСБ в высокодозной терапии боле двух лет. 3. При выявлении нестабильных АСБ на фоне гериатрических синдромов нужно расценивать таких пациентов, как лиц с очень высоким риском ССО. Следует стремиться назначить им наибольшую переносимую дозу статинов и рекомендовать регулярный (не реже 1 раз в 3 месяца) ультразвуковой контроль АСБ до возможной их стабилизации.

Об авторах

Елена Дмитриевна Голованова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, заведующая кафедрой общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской 28

Анна Сергеевна Ерохина

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
ассистент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской 28

Список литературы

Дополнительные файлы