ЭФФЕКТИВНОСТЬ КУПИРОВАНИЯ БОЛИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ ГЕНИКУЛЯРНЫХ НЕРВОВ ПРИ ГОНАРТРОЗЕ

Полный текст

Введение Гонартроз является одной из наиболее распространенных хронических форм артрита, поражающей пациентов обычно в возрасте старше 45 лет. Заболевание сопровождается хронической болью, тугоподвижностью, ограничением объема движений, которые приводит к угнетению физической активности, функциональным ограничениям и значительному снижению качества жизни. Консервативное лечение гонартроза включает физиотерапию, нестероидные анальгетики, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты. Неоперативное лечение помогает большинству пациентов с остеоартрозом (ОА) коленного сустава, однако у некоторых препаратов имеются побочные эффекты, а в части случаев терапия неэффективна [9, 13]. Тотальное эндопротезирование - единственный радикальный высокоэффективный метод лечения гонартроза, который, однако, характеризуется травматичностью, риском осложнений, особенно у пациентов с отягощенным соматическим статусом [12, 20]. Радиочастотная денервация (РЧД) - относительно новый малоинвазивный метод лечения хронической боли при дегенеративных поражениях суставов, который занимает промежуточное положение между консервативным и радикальным хирургическим методами лечения. Сообщалось о благоприятных результатах применения РЧД при спондилоартрозе и болях в пояснице [1, 11], крестцово-подвздошных суставах [4, 19] и дискогенной боли в позвоночнике [5]. При лечении болей в спине деструкции подвергаются медиальные ветви спинно-мозговых нервов, которые иннервируют фасетчатые суставы [9, 19]. Получены положительные результаты при лечении коксартроза после радиочастотной абляции ветвей запирательного и бедренного нервов [2, 3, 6]. Мишенями для термической деструкции при гонартрозе являются верхний латеральный, верхний медиальный и нижний медиальный геникулярные нервы, как возможные источники восходящей иннервации и проводники болевой импульсации [9, 12-18]. Первоначальные сообщения о денервации коленного сустава для обеспечения длительного обезболивающего эффекта у пациентов с ОА были в основном положительными, но включали небольшую группу пациентов или короткие сроки наблюдения [8, 11, 15, 20]. В России технология радиочастотной денервации получила распространение при лечении хронической боли в поясничном отделе позвоночника [1, 4, 5], появилось несколько исследований, изучающих применение РЧД при коксартрозе [2, 3], а метод денервации при гонартрозе исследован мало. В русскоязычной базе публикаций eLibrary по запросам «радиочастотная денервация» + «гонартроз», «РЧД» + «коленный сустав» и подобным - скудное число статей, диссертаций по данной теме в базах DisLib и Dissercat не найдено. Целью данного пилотного исследования является изучение эффективности и безопасности радиочастотной деструкции геникулярных нервов у пациентов с гонартрозом, изучение результатов с точки зрения купирования боли и улучшения функционального состояния коленного сустава в краткосрочной и среднесрочной перспективе, накопление клинического и научного опыта и его публикация на русском языке. Методика Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом медицинского института Российского университета дружбы народов (РУДН). Все испытуемые были ознакомлены с сутью и содержанием планируемого исследования и подписали информированное согласие. Исследование проведено на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН в Москве - Центральной клинической больнице Российской академии наук и Городской клинической больнице №17 в период с 2018 по 2020 гг. В исследование включались следующие пациенты: 1) с диагнозом дегенеративный гонартроз 2, 3, 4 стадии по Келлгрен-Лоуренсу; 2) с хроническими болями в коленном суставе в течение более 3 месяцев при неэффективности адекватной консервативной терапии; 3) возрастом старше 50 лет. Адекватными консервативными мероприятиями считались предшествующие курсы терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), курсы физиотерапии и лечебной физкультуры, внутрисуставной инъекционной терапии. Критериями исключения были: 1) острая боль в коленном суставе (длительностью менее 3 месяцев; 2) системные заболевания соединительной ткани с поражением коленных суставов; 3) неврологические заболевания и травматические повреждения, которые служили источником боли в коленном суставе (например радикулопатия, травматические повреждения менисков и связок). Кроме того, из исследования исключались пациенты с психическими заболеваниями, значительными когнитивными нарушениями, декоменсацией соматических заболеваний, коагулопатией, анамнезом приема антикоагулянтов, артроскопических операций, внутрисуставных инъекций в течение предшествующих 6 месяцев. Дизайн исследования. В пилотном наблюдательном исследовании изучались результаты малоинвазивного лечения пациентов с гонартрозом и болью в коленном суставе, применялась радиочастотная денервация геникулярных нервов под флуороскопическим контролем. Изучались демографические показатели пациентов, индекс массы тела, методы лечения до операции, интенсивность боли и функциональный статус. При оценке результатов первичными конечными точками были: 1) среднее уменьшение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в срок 6 месяцев после операции; 2) доля пациентов с уменьшением уровня боли ⩾50% от изначального. Вторичными конечными точками были: улучшение функционального статуса конечности по шкале Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC), удовлетворенность проведенным лечением по 7-балльной шкале Lykert. Измеряли изначальные показатели при первичном осмотре и включении в исследование, а также на контрольных визитах или телефонных опросах через 1, 3, 6, 12 месяцев после процедуры. Оценивали осложнения оперативного лечения: инфекции в области коленного сустава, парестезии, гипестезии, слабость мышц, гематомы. Также изучали осложнения, не связанные с процедурой: малые и серьезные нежелательные явления. Хирургическая техника. РЧД геникулярных нервов выполнялось в положении пациента на спине, на рентген-прозрачном столе, после обработки операционного поля антисептиками. Под флуороскопическим контролем устанавливали 100-мм канюли в периостальной области наружного и внутреннего надмыщелков бедренной кости и медиального мыщелка большеберцовой кости (рис.1). Использовали радиочастотный генератор Cosman G4 (Boston Scientific, США). Проводили сенсорную стимуляцию с напряжением 0,5V и частотой 50Hz - пациенты отмечали возникновение типичных болевых ощущений. При моторной стимуляции с напряжением 2,0V и частотой 2 Hz отмечали отсутствие мышечных сокращений как признак адекватного и безопасного расположения электрода. Перед началом денервации через канюли вводили 1,0 мл лидокаина 2%. Денервацию выполняли на термальном режиме с температурой 80 градусов в течение 90 секунд. Для анализа полученных данных использовали статистическую программу Jamovi. Для оценки нормальности распределения использовали W-тест Шапиро-Уилка. Количественные данные с нормальным распределением представлены в виде средней и среднеквадратичного отклонения (m±SD). Исследование представляет собой случай-контроль, при этом контрольными являются показатели в дооперационном периоде у тех же пациентов. Поэтому различия оценивали при помощи парного t-критерия Стьюдента и критерия Уилкоксона для связанных выборок. Качественные переменные сравнивались при помощи теста Хи-квадрат или точного критерия Фишера согласно размеру выборки. Различия оценивались как значимые при p<0,05. Результаты исследования Всего привлечено к исследованию 42 пациента с гонартрозом, которым выполнена процедура РЧД геникулярных нервов. 9 пациентов были исключены из окончательного анализа данных - 4 пациентам выполнялись внутрисуставные вмешательства в предшествующие 6 месяцев, у 2 пациентов отмечены декомпенсация соматических заболеваний в сроки до 6 месяцев после вмешательства, 3 пациента отказались от контрольных наблюдений. Конечному статистическому анализу подверглись истории 31 пациента (табл. 1) Продолжительность боли у пациентов составила в среднем 30,1±19,1 месяцев (от 8 до 72), среди консервативных методов лечения пациенты чаще всего использовали курсы НПВП (58,1%), применяли лечебную физкультуру (45,2%), физиотерапию (51,6%). Среди внутрисуставных инъекций (48,4%) применялись глюкокортикостероиды и препараты гиалуроновой кислоты, 32,3% пациентов проходили артроскопическую санацию коленного сустава (таблица 2). Таблица 1. Клинические данные пациентов Возраст, лет 71,8±13,1 Мужчины, n (%) 13 (41,9) Женщины, n (%) 18 (58,1) ИМТ, кг/м2 28,6±3,97 Длительность боли, мес 30,1±19,1 Степень гонартроза: 2 / 3 / 4, n (%) 10 (32,3) / 16 (51,6) / 5 (16,1) Сторона поражения: Левая / Правая, n (%) 12 (38,7) / 19 (61,3) Таблица 2. Предшествующее лечение пациентов с гонартрозом Типы предшествующего лечения N (%) Физиотерапия, n (%) 16 (51,6) Лечебная физкультура, n (%) 14 (45,2) Нестероидные противовоспалительные препараты, n (%) 25 (80,6) Внутрисуставные инъекции, n (%) 15 (48,4) Артроскопическая санация, n (%) 10 (32,3) Результаты применения РЧД оценивали по интенсивности боли, доле пациентов, успешно ответивших на лечение, функциональному статусу, субъективной оценке состояния здоровья, удовлетворенности лечением. Рис. 1. Среднее значение и среднее квадратичное отклонение значений интенсивности боли по Визуальной аналоговой шкале боли до вмешательства, через 1, 3, 6, 12 месяцев после РЧД Изначальный уровень боли по ВАШ составил 7,1±0,9 баллов (от 6 до 9 баллов). Отмечено значимое снижение интенсивности боли по сравнению с базовым уровнем на всех этапах наблюдения (p<0,001, парный t критерий Стьюдента). Среднее значение уровня боли по ВАШ через 1 месяц составило 2,03±1,44, среднее снижение интенсивности боли составило 5,06 баллов (p<0,001 по парному t критерию Стьюдента). Через 3 месяца после вмешательства средний уровень боли достигал 2,39±1,63 балла, разница средних по сравнению с изначальным уровнем составила 4,71 баллов (p<0,001). Через 6 и 12 месяцев среднее значение уровня боли составило 3,13±1,80 баллов и 4,03±1,49, разница средних с дооперационным уровнем составила 3,97±1,87 и 3,06±1,55 балла соответственно (p<0,001). У 23/31 (74%) пациентов достигнута первичная конечная точка исследования - купирование интенсивности боли на -50% и более от изначального уровня к 6 месяцу наблюдения, а 8/31 (26%) пациентов не ответили на лечение (уровень боли уменьшился менее, чем наполовину, или сохранился прежним). Только 1 пациент, которому выполнена РЧД, совсем не испытывал боли (0 баллов, -100% купирования боли), и не было ни одного пациента, у которого боль стала бы хуже по шкале ВАШ (рис. 2). Рис. 2. Степень (%) уменьшения интенсивности боли в коленном суставе через 6 месяцев после радиочастотной денервации (РЧД) Уровень функциональной активности по шкале WOMAC перед началом исследования составил 52,8±5,9 баллов (от 43 до 64). Отмечалось статистически значимое снижение средних показателей в сроки 1, 3 и 6 месяцев с разницей средних значений -24,0, - 22,7 и - 19,5 баллов (таблица 3). В срок 12 месяцев после проведенного вмешательства различие средних значений по шкале WOMAC было всего 10,3 балла, различия значимы (p<0,001 по W критерию Уилкоксона). Таблица 3. Динамика изменения функционального статуса коленного сустава по WOMAC WOMAC Средняя±ст.отклонение Разница средних P До исследования 52,8±5,9 1 месяц после РЧД 28,8±6,4 24,0 <0,001 3 месяца после РЧД 30,2±6,5 22,7 <0,001 6 месяцев после РЧД 33,4±7,8 19,5 <0,001 12 месяцев после РЧД 42,6±7,0 10,3 <0,001 Общее восприятие эффективности лечения. По 7-балльной шкале Ликерта оценивалось субъективное восприятие здоровья и проведенного лечения (Global Perceived Effect - общее восприятие эффективности лечения). У всех пациентов выясняли изначальный субъективный уровень состояния коленного сустава на этапе включения в исследование. В сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после выполнения манипуляции оценивали восприятие улучшения или ухудшения самочувствия (табл. 4). Среднее значения изначального восприятия здоровья по 7-балльной шкале Ликерта составило 3,13±0,78 баллов. На всех этапах наблюдения отмечалось значимое увеличение среднего значения относительно изначального уровня по шкале Ликерта (p<0,001). Через 1 месяц после выполнения РЧД 25/31 (80,6%) пациентов отмечали улучшение состояния. Через 3, 6 и 12 месяцев доля пациентов, отметивших улучшение состояния, составила 83,9%, 77,4% и 67,7% (рис. 3). Таблица 4. Семибалльная шкала субъективного восприятия здоровья и проведенного лечения (Global Perceived Effect) по Lykert Баллы Изначальное общее самочувствие Общее восприятие улучшения/ухудшения % изменений 7 Очень хорошее Очень сильно улучшилось ⩾ 75% улучшения 6 Хорошее Сильно улучшилось ⩾ 50% улучшения 5 Немного лучше обычного Минимальное улучшение ⩾25% улучшения 4 Обычное, не плохое и не хорошее Без изменений, не лучше и не хуже 0% улучшения или ухудшения 3 Немного хуже обычного Минимальное ухудшение ⩾25% ухудшения 2 Плохое Сильно ухудшилось ⩾50% ухудшения 1 Очень плохое Очень сильно ухудшилось ⩾75% ухудшения Рис. 3. GPE - Global Perceived Effect - общее восприятие эффективности, измеряемое по шкале Ликерт от 1 до 7 баллов Нежелательные явления. Не было выявлено нежелательных явлений, связанных с выполненной процедурой: онемения, парестезий, слабости мышц, гематом, инфекционных осложнений в области вмешательства. Не было отмечено случаев прерывания участия в исследовании по причине возникновения боли или развития других нежелательных явлений. Некоторые пациенты в послеоперационном периоде отмечали боли в области введения электрода в месте контакта с надкостницей, боли возникали при пальпации, имели временных и незначительный характер, не требовали назначений дополнительных анальгетиков. Схема назначения анальгетиков, которые пациенты получали в дооперационном периоде, в том числе парацетамола и НПВП не менялась, протокол исследования не препятствовал приему противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде. Обсуждение результатов исследования Исследование показало, что радиочастотная денервация геникулярных нервов может быть эффективным и безопасным методом анальгезии при гонартрозе. Показано значимое снижение интенсивности боли по шкале ВАШ в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после выполнения процедуры. Среднее снижение боли относительно изначального уровня через 6 месяцев наблюдения составило почти 4 балла (или 54,9%). Статистически значимое долговременное снижение уровня боли после радиочастотной денервации при гонартрозе показано через 6 месяцев в работе Iannaccone [14]. В более короткие сроки, через 3 месяца после манипуляции удалось достичь обезболивающего эффекта при гонартрозе в исследовании Kim, где авторы сравнивали эффективность УЗИ и рентгеновской навигации [18]. Среди исследований на русском языке много работ посвящено эффективности радиочастотной денервации медиальных ветвей спинно-мозговых нервов при симптоматическом спондилоартрозе [5]. Показано достоверное снижение интенсивности боли при артрозе фасетчатых суставов у 67/72 (93,1%) пациентов [1], при дисфункции крестцово-подвздошных сочленений - у 46% [4]. Отмечена эффективность РЧД ветвей запирательного и бедренного нервов при хронической боли в области тазобедренного сустава [3, 6]. Значимое стойкое уменьшение боли по ВАШ и улучшение функции сустава по шкале Харрис при симптоматическом лечении коксартроза 1, 2, 3 степени показано в работе Горохова [2]. Одной из конечных точек исследования было уменьшение интенсивности боли как минимум на 50% от изначального уровня, что считалось положительным ответом на лечение. В нашем исследовании доля пациентов, ответивших на проведенную денервацию, составила 74%. В протоколе исследования не предусматривалось ограничения применения анальгетиков или физиотерапии в первые 6 месяцев после манипуляции, поэтому на положительный исход могли оказать влияние дополнительные методы лечения пациентов. В одном из первых рандомизированных исследований радиочастотной денервации геникулярных нервов Choi [8] через 3 месяца после денервации 59% пациентов ответили на проведенное лечение. При использовании охлаждаемых электродов в работе Davis [10] доля ответивших на лечение пациентов через 6 месяцев составила 74%, в работе Iannaccone через 3 месяца после РЧД доля успешных исходов лечения составила 52% [14], а в работе Kim - 40% [18]. В статье Santanа снижение уровня боли на 50% и более описано у 64% пациентов через 6 месяцев и у 32% - через 12 [20]. Особенностью нашей хирургической техники является использование термической деструкции при температуре 80 градусов в течение 90 секунд. Прямое сравнение исследований, посвященных радиочастотной денервации коленных суставов, затрудняется различиями применяемых режимов деструкции. Большая доля авторов применяют термическую деструкцию с нагреванием электродов до определенной температуры в течение определенного времени: в исследовании El-Hakeim [11] - это 80 °C и 270 секунд (3 раза по 90), в работе Iannaccone [14] - 60°C и 120 секунд, в статье Choi [8] - 70°C и 90 секунд. В работе Davis применялись охлаждаемые электроды, которые нагревались до 60°C в течение 150 секунд [10]. С другой стороны, существует и активно используется метод пульсовой радиочастотной денервации, при котором температура электрода достигает 42°C за счет коротких циклов нагревания в течение 120 секунд [7, 12, 16, 17]. Преимуществом метода пульсовой радиочастотной деструкции называют уменьшение повреждающего действия на окружающие мягкие ткани, воздействие на сенсорные волокна в большей степени, чем на моторные, снижение риска нейропатий, артропатии Шарко и других осложнений [7]. В исследовании отмечено значимое улучшение функционального состояния коленных суставов, которое подтверждалось средним снижением по шкале WOMAC на 22,7 и 19,5 баллов через 6 и 12 месяцев, соответственно. Через 6 месяцев после манипуляции 25/31 (80,6%) пациентов отмечали удовлетворительную и хорошую функцию коленного сустава, то есть сумма баллов по субшкалам боли, ограничения подвижности и бытовой активности не достигала 38 (умеренные нарушения). К 12 месяцам наблюдалось ухудшение функции коленного сустава, которое, однако, не достигало предоперационных значений - различия средних достигали 10,3 баллов (p<0,001). Эти данные совпадают с полученными результатами El-Hakeim, которым удалось достичь значимого снижения с дооперационных уровней боли по ВАШ 7.07±0.2 баллов и WOMAC 93.53±1.9 баллов до послеоперационных 3.13±0.3 и 33.13±4.1 к 6 месяцам наблюдения [11]. Сходные показатели снижения интенсивности боли по ВАШ и улучшения функции по WOMAC достигнуты в исследовании Kim [18] к 3 месяцу наблюдения и Iannaccone [14] - к 6 месяцу. В работе Davis функцию коленного сустава оценивали при помощи опросника Oxford Knee Score, также достигнуто значимое улучшение функции коленного сустава в сроки 1, 3 и 6 месяцев после РЧД с помощью охлаждаемых электродов [10]. В исследовании не было выявлено осложнений, связанных с процедурой РЧД, например инфекционных или неврологических. Это совпадает с данными других исследований, которые также показывают отсутствие осложнений [8, 11, 18], отсутствие серьезных осложнений [10], единичный случай кратковременной гипестезии [14]. В обзоре различных методов РЧД Gupta [13] подчеркивается недостаток информации о нежелательных явлениях при РЧД. В 4 из 6 исследований, посвященных термической РЧД, анализ осложнений не упоминается, в 1 - отмечается отсутствие осложнений, а в работе Ikeuchi среди 35 пациентов показано, что 67% жаловались на кровоподтеки в области введения иглы, а 78% отмечали длительную гипестезию [Ikeuchi M, 2011]. В 4 исследованиях, посвященных РЧД с охлаждением электродов, случаев нежелательных явлений не выявлено, так же, как и в 6 работах, изучавших применение пульсовой РЧД [13]. Целью дальнейшего изучения безопасности метода будет более строгий учет осложнений, связанных и не связанных с процедурой, с классификацией их на малые и серьезные нежелательные явления, в соответствии с методологией надлежащей клинической практики. Ограничениями данного пилотного исследования эффективности и безопасности РЧД являются отсутствие контрольной группы испытуемых, результаты лечения которых можно сравнить с применением РЧД. Контрольными показателями служат изначальные показатели интенсивности боли и функции коленного сустава у пациентов, сравнение происходит по типу до-после с применением парного критерия Стьюдента и критерия Уилкоксона для связанных выборок. Планируется проведение нескольких контролируемых исследований: для сравнения эффективности РЧД с консервативным методом лечения, с использованием внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов, препаратов гиалуроновой кислоты, планируется изучить различные температурные режимы денервации. Кроме того, недостатком исследования является отсутствие ограничений применения физиотерапии и других методов лечения в послеоперационный период. Некоторые пациенты старшего возраста страдали другими заболеваниями костно-мышечной системы, например люмбалгией, что оказывало влияние на показатели опросника WOMAC и шкалу боли ВАШ. Недостаточно изучено влияние эмоциональных факторов на конечные результаты исследования, для дальнейших исследований планируется включить шкалу тревоги и депрессии Бека или SF-36, которые позволят комплексно изучить эмоциональный компонент боли у пациентов с гонартрозом. Заключение Радиочастотная денервация верхнего латерального и медиального, нижнего медиального геникулярных нервов под флуороскопическим контролем в термическом режиме (80°C и 90 секунд) у пациентов с хронической болью в коленном суставе на фоне гонартроза является эффективным и малоинвазивным методом длительного купирования боли в коленном суставе и улучшения его функции.

Об авторах

Медетбек Джумабекович Абакиров

Российский Университет Дружбы Народов

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН Россия, 117198, Москва, Миклухо-Маклая, 6

Ринат Равилевич Абдрахманов

Российский Университет Дружбы Народов

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед Россия, 117198, Москва, Миклухо-Маклая, 6

Али Саидович Дамаж

Российский Университет Дружбы Народов

Email: email@example.com
врач травматолог-ортопед, соискатель по кафедре травматологии и ортопедии РУДН Россия, 117198, Москва, Миклухо-Маклая, 6

Теймураз Теймуразович Ткешелашвили

Российский Университет Дружбы Народов

Email: email@example.com
врач травматолог-ортопед, соискатель по кафедре травматологии и ортопедии РУДН Россия, 117198, Москва, Миклухо-Маклая, 6

Марсель Маратович Егамов

Российский Университет Дружбы Народов

Email: email@example.com
врач травматолог-ортопед, аспирант кафедры травматологии и ортопедии РУДН Россия, 117198, Москва, Миклухо-Маклая, 6

Николай Иванович Карпович

Российский Университет Дружбы Народов

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР РУДН Россия, 117198, Москва, Миклухо-Маклая, 6

Список литературы

Дополнительные файлы