КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА У РЕБЕНКА 8 ЛЕТ

Полный текст

Введение Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это прогрессирующее воспалительное заболевание печени, которое характеризуется повышением уровней аминотрансфераз и IgG в сыворотке крови, наличием аутоантител и гистологической картиной гепатита при отсутствии известной этиологии [1]. В литературе чаще описываются клинические случаи хронического аутоиммунного гепатита у взрослых и единичные клинические случаи у детей. В 40% случаев встречается отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям [1, 2] и, около у 20% пациентов с АИГ имеют сопутствующие аутоиммунные заболевания, включая тиреоидит, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, целиакию, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунную гемолитическую анемию и тромбоцитопению, витилиго, псориаз, нефротический синдром, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона и др. [3, 6]. У детей и подростков АИГ имеет более агрессивное течение, чем у взрослых. При ранней постановке диагноза аутоиммунного гепатита пациент удовлетворительно отвечает на иммуносупрессивную терапию, в то время как при отсутствии лечения заболевание быстро переходит в цирроз и печеночную недостаточность. По сообщениям ряда авторов на момент постановки диагноза от 36 до 78% детей уже имеют цирроз печени, что свидетельствует о поздней диагностике АИГ [8, 10]. В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическая предрасположенность - иммунореактивность к аутоантигенам. Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС, HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах (HLA DR3, HLA DR4 и др.). Также в развитии заболевания играет роль сочетание нескольких факторов, которые встречаются у больных: влияние вирусов гепатита А, В, С, D, G, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса, вируса кори, влияние лекарственных средств, факторов окружающей среды и др. Однако не исключается возможность возникновения АИГ вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа, когда появление «запрещенных клонов» (аутореактивных клеток) происходит и без воздействия триггерных факторов. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих воспалительных и фибротических изменений в ткани печени [6, 9]. Аутоиммунный гепатит рассматривается как относительно редкая болезнь среди детей: его распространенность в Европе и США составляет 3-17 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость - 0,1-1,9 случаев на 100 000. В России в структуре хронических гепатитов у детей доля АИГ составляет 2%. Представительницы женского пола составляют 75% больных [7]. В настоящее время выделяют АИГ 1-го и 2-го типов. Аутоиммунный гепатит 1-го типа характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных (antinuclearantibodies, ANA) и/или антигладкомышечных антител (smoothmuscleantibody, SMA) в титре ≥1:80 у взрослых и ≥1:20 у детей. На долю этого типа, представляющего собой классический вариант болезни, приходится более 90% всех случаев АИГ. Аутоиммунный гепатит 1-го типа встречается в любом возрасте. При АИГ 2-го типа в сыворотке определяются антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (anti-LKM 1). Аутоиммунный гепатит 2-го типа составляет около 3-4% всех случаев АИГ, большую часть больных - это дети от 2 до 14 лет. Заболевание может протекать тяжело, вплоть до развития фульминантного гепатита и быстрым прогрессированием до стадии цирроза. АИГ 2-го типа более резистентен к иммуносупрессивной терапии, отмена препаратов обычно ведет к рецидиву. Выделение АИГ 3-го типа большинством специалистов не поддерживается, так как его серологический маркер антитела к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) встречается как при АИГ 1-го типа, так и при АИГ 2-го типа [6]. Цель исследования - изучить особенности течения и клинические проявления аутоиммунного гепатита, выявить факторы, способствующие развитию данного заболевания. Описание клинического случая Под наблюдением в ОГБУЗ ДКБ стационаре №2 г. Смоленска находился мальчик Н., 8 лет. Анамнез жизни: ребенок родился от 5-й беременности, протекавшей с токсикозом и проявлениями герпетической инфекции. Роды 2, срочные, с родостимуляцией. Масса тела при рождении - 3200 гр, длина тела - 52 см. Искусственное вскармливание с 2 месяцев. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, обструктивный бронхит, с 8 месяцев ребенок отнесен к группе часто болеющих детей. Аллергоанамнез отягощен, у ребенка выявлен поллиноз. Наследственность отягощена (у матери - аутоимунный тиреоидит, у отца - бронхиальная астма, у дедушки по матери сахарный диабет и аутоимунный тиреоидит, у бабушки по отцу сахарный диабет, у прадедушки по матери туберкулез легких). Анамнез заболевания: ребенок болен в течение 4 лет, когда впервые при обследовании в Центре иммунологии и аллергологии по поводу поллиноза в биохимическом анализе крови выявлены признаки синдрома цитолиза: аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 324 ЕД/л, аспартатаминотрансаминаза (АСТ) - 175 ЕД/л, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) - 37 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов А, В, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ) отрицательны. При проведении УЗИ органов брюшной полости (ОБП) отмечалась гепатоспленомегалия. В лечении ребенок получал урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) 13 мг/кг без эффекта. В связи с чем мальчик был направлен на консультацию и лечение в отделение гастроэнтерологии Российской детской клинической больницы г. Москвы с диагнозом: хронический аутоиммунный гепатит. По данным проведенной фиброэластометрии фиброз отсутствовал (F0 по METAVIR). В качестве дифференциальной диагностики были исключены: болезнь Вильсона, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность, первичный склерозирующий холангит, хронические вирусные гепатиты В, С, ВЭБ, ЦМВ, целиакия. В дальнейшем ребенок наблюдался в Национальном медицинском исследовательском центре (НМИЦ) Здоровья детей, где установлена отрицательная динамика по данным биохимического анализа крови: АЛТ - 163,4 ЕД/л, АСТ - 86,3 ЕД/л, щелочная фосфатаза (ЩФ) - 570 ЕД/л, альфа-1-антитрипсин - 72.6 мг/л. По данным фиброэластометрии также выявлена отрицательная динамика: умеренный фиброз (F2 по METAVIR). Для уточнения диагноза проведена диагностическая биопсия печени. Заключение: в препаратах присутствуют признаки хронического перипортального гепатита. Индекс склероза по Десмет - 3 балла (выраженный). Ребенку была назначена иммуносупрессивная терапия. Через год (в сентябре 2020 г.) при повторной госпитализации в НМИЦ Здоровья детей выявлено обострение аутоиммунного гепатита. По лабораторным данным отмечалось повышение АЛТ до 155 ЕД/л, АСТ до 74,4 ЕД/л, IgG 20,29 г/л, что соответствовало обострению аутоиммунного гепатита. Проведена коррекция иммуносупрессивной терапии: азатиоприн 25 мг 1раз в день, УДХК 250 мг/сут, метилпреднизолон 4 мг/сут. По данным фиброэластометрии на фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика (F0 по METAVIR). При повторной госпитализации в НМИЦ Здоровья детей через 6 месяцев отмечена клинико-лабораторная ремиссия на фоне терапии. Лабораторно признаков цитолиза и холестаза не отмечалось, белково-синтетическая функция печени не нарушена, по данным фиброэластометрии печени показатели эластичности соответствовали F0 по METAVIR. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на иммуносупрессивной терапии. В связи с появлением жалоб на плохую прибавку в весе и запоры мальчик госпитализирован в НМИЦ Здоровья детей в марте 2022 г. По данным УЗИ ОБП заключение - УЗИ признаки умеренной гепатомегалии, умеренных диффузных паренхиматозных изменений печени, перипортальной реакции в печени, холестаза. Фиброэластография печени: результаты могут соответствовать отсутствию фиброза печени (F0 по шкале METAVIR). По сравнению с исследованием с предыдущей госпитализацией - без существенной динамики. Даны рекомендации при выписке: азатиоприн 25 мг/сут, УДХК в суспензии 250 мг/сут, метилпреднизолон 4 мг/сут. Через 5 месяцев ребенок госпитализирован в ОГБУЗ ДКБ стационар №2 г. Смоленска с жалобами на сниженный аппетит, плохие прибавки массы и роста, каломазание, неусидчивость и гиперактивность. При объективном осмотре: температура - 36,6, ЧДД - 24 в мин., ЧСС - 97 в мин., артериальное давление - 105/65 мм. рт. ст. Вес 23 кг (SDS - 1,37), рост 122 см (SDS - 1,80), ИМТ - 15,5 (SDS - 0,38), что соответствует выраженному дефициту массы тела. Состояние ребенка средней степени тяжести за счет основного заболевания. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Аппетит снижен. По результатам проведенного обследования в клиническом анализе крови и биохимическом анализе крови показатели в пределах референсных значений. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения паренхимы печени, периваскулярный фиброз. Костный возраст по данным рентгенографии кистей соответствует примерно 6,5 годам (отстает от календарного на 1 год 8 месяцев). В стационаре проведено поликомпонентное лечение с применением комбинированных схем иммуносупрессивной терапии: азатиоприн 25 мг/сутки длительно непрерывно под контролем лейкоцитов крови, метилпреднизолон 4 мг/сут, с гепатопротекторной целью ребенок получал урсодезоксихолевую кислоту 250 мг/сут. Обсуждение клинического случая В литературе чаще описываются клинические случаи аутоиммунного гепатита у взрослых [3] и единичные клинические случаи у детей [1]. Представленный нами клинический случай демонстрирует особенности течения АИГ у ребенка младшего школьного возраста, дает возможность проанализировать факторы риска возникновения заболевания, что важно в связи с немногочисленными публикациями по данной проблеме. Среди факторов риска у детей на первом месте стоит генотип HLA, DR3. При поздней диагностике и позднем начале лечения наблюдается прогрессирующее течение с формированием фиброза [6, 8]. Другими факторами риска аутоиммунного гепатита является влияние вирусов гепатита А, В, С, D, G, вируса Эпштейн-Барр, вируса простого герпеса, вируса кори, влияние лекарственных средств, факторов окружающей среды и др. При анализе обзора литературы по данной теме наше внимание привлекло исследование, проведенное в Университетской детской клинической больнице ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова», где наблюдались 25 детей с аутоиммунным гепатитом [4]. По клиническому течению АИГ у большинства детей характеризовался внезапным началом и появлением симптомов, сходных с симптомами острого гепатита. Такие признаки, как астенизация, диспепсические проявления, повышение температуры тела, иктеричность склер и кожи гипербилирубинемия, повышенная трансаминазная активность присутствовали у большинства больных. У 9 пациентов отмечалось подострое течение. За несколько месяцев до госпитализации у 6 детей появлялся суставной синдром, мелкоточечная сыпь, носовые кровотечения. У 3 детей обращали на себя внимание частые вирусные заболевания, аллергии, запоры. В биохимическом анализе крови у всех детей были выявлены: гипербилирубинемия, цитолитическая активность, диспротеинемия. У всех больных были найдены антитела в диагностических титрах. При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости у всех пациентов отмечалось увеличение размеров печени от 1,5 до 5 см, диффузное уплотнение паренхимы печени разной степени выраженности. Увеличение размеров селезенки от 1 до 5 см обнаружено у 17 больных. По данным пункционной биопсии печени, проведенной 18 детям, выявлены признаки хронического гепатита разной степени активности. Морфологические признаки цирроза печени имелись у 16 больных: у 7 пациентов активность гепатита была высокой, у 4 умеренной, у 5 минимальной. У большинства детей признаки цирроза печени были обнаружены уже на первом или втором году заболевания. У всех детей были выявлены печеночно-ассоциированные аутоантитела на фоне отсутствия маркеров вирусных гепатитов, что подтверждало диагноз. У одной девочки диагностирован фиброз стадии F1 по шкале METAVIR. У 18 пациентов был обнаружен цирроз печени, что говорит о прогрессирующим течении в относительно короткие сроки заболевания. В результате проведенного исследования было выявлено, что у троих детей АИГ протекал на фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома (генетически подтвержденного). Патогенетическая и заместительная терапия всем детям проводилась в соответствии с возрастными дозировками с переходом на поддерживающие дозы после улучшения клинико-лабораторных показателей, которое обычно наступало через 1.5 месяца после начала терапии. Всем больным назначали преднизолон. Азатиоприн получали 19 детей (трое больных не принимали этот препарат из-за индивидуальной непереносимости) [4]. Заключение Представленный нами клинический случай демонстрирует особенности течения аутоиммунного гепатита у ребенка 8 лет, дает возможность проанализировать факторы риска формирования данного заболевания, и оценить результат от проведенного обследования и лечения. Факторами риска у данного пациента явились отягощенная наследственность по аутоиммунным и аллергическим заболеваниям, которые имеют выраженную корреляцию. Следует подчеркнуть, что факторами риска неблагоприятного течения являются поздняя диагностика и несвоевременное начало лечения, а также генотип HLA, DR3. Целью лечения является достижение полной ремиссии не только на биохимическом, но и на морфологическом уровне. В связи с тем, что аутоиммунный гепатит изучается активно, накоплен материал по генетической предрасположенности, клиническим особенностям и лечению данной патологии. Но необходимо обратить особое внимание на своевременную диагностику и раннее начало лечения, что требует детальной информированности врачей, в частности первичного звена здравоохранения.

Об авторах

Татьяна Ивановна Легонькова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Ольга Николаевна Штыкова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Лариса Васильевна Сарманова

Детская клиническая больница

Email: email@example.com
заведующая педиатрическим отделением ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска Россия, 214000, Смоленск, ул. Октябрьской революции, 16

Любовь Витальевна Сологубова

Детская клиническая больница

Email: email@example.com
врач-гастроэнтеролог, врач ультразвуковой диагностики ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска Россия, 214000, Смоленск, ул. Октябрьской революции, 16

Юлия Викторовна Марченкова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Инна Юрьевна Шарыгина

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
врач-ординатор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Михаил Александрович Плотников

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
врач-ординатор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы