ВЗАИМОСВЯЗЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Полный текст

Введение Физиологические эффекты тиреоидных гормонов (ТГ) в организме человека многообразны: регуляция роста и развития всех видов обменных процессов (энергетического, белкового, углеводного, жирового), влияние на психику, костно-мышечную, репродуктивную и, конечно, сердечно-сосудистую системы. В чреде распространенных эндокринных патологий с морфологическим и клиническим нарушением, обусловленных дисбалансом ТГ (трийодтиронина и тироксина) соответственно и компенсаторными изменениями уровня тиреотропного гормона гипофиза являются гипо- и гипертиреоз [4-6]. Гипотиреоз обусловлен уменьшением продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой. Изменения сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе проявляются в виде одышки, особенно во время нагрузки, повышенной утомляемости, снижения толерантности к физическим нагрузкам, преимущественно диастолической артериальной гипертензии, брадикардии, экссудативного перикардита (часто с плевритом), сердечной недостаточности, прогрессирования атеросклероза, ИБС. Следующий синдром нарушения функциональной активности щитовидной железы - тиреотоксикоз. К сердечно-сосудистым изменениям, сопровождающим тиреотоксикоз, относятся систолическая артериальная гипертензия, суправентрикулярная аритмия, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, увеличение массы левого желудочка и нарушение диастолического наполнения, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Доминирующую роль ТГ играют в сердечно-сосудистом гомеостазе. Учитывая, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются распространенными заболеваниями в мире, которые вызывают смертность, заболеваемость и госпитализацию [11], понимание роли ТГ в сердечно-сосудистой системе является обязательным и значимым [14]. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему, как через геномные, так и через негеномные механизмы. Основные эффекты ТГ на миокард опосредуются T3, который стимулирует все транспортеры и ионные каналы, участвующие в потоках кальция в миокарде, повышая регуляцию кальций-активируемой АТФазы2 (SERCA2) и Na+/K+ -АТФазы саркоплазматического ретикулума и подавляя фосфоламбан [14]. Изменения увеличивают поглощение и высвобождение кальция саркоплазматическим ретикулумом, стимулируя диастолическое расслабление миокарда и систолическое сокращение миокарда [1]. Рассматривая эффекты влияния избытка йода на щитовидную железу, необходимо помнить о различиях между физиологическими (100-200 мкг/сут.) и фармакологическими дозами йода (1000 мкг (1 мг) в сутки) [3, 13]. Эутиреоидные лица с существующими или ранее перенесенными заболеваниями щитовидной железы особенно предрасположены к развитию йодиндуцированного гипотиреоза. Вероятность этого возрастает в случае проживания в регионах без йодного дефицита. В отличие от этого у пожилых лиц с эутиреоидным узловым зобом, проживающих в йоддефицитных регионах, чаще наблюдается индуцированный йодом тиреотоксикоз [8, 9]. При деструктивной форме тиреотоксикоза, вызываемой самим амиодароном, обычно помогают кортикостероиды. У некоторых больных, у которых, по-видимому, имеется сочетание обеих форм тиреотоксикоза, комбинированная терапия не всегда позволяет добиться успеха и возникает необходимость в тщательно контролируемой тиреоидэктомии [7]. Иногда при упорном амиодароновом тиреотоксикозе применяли плазмаферез, но недавно была показана его неэффективность. Целью исследования явилось показать взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний с заболеваниями щитовидной железы в Республике Дагестан. Методика Статистический анализ проводили по программе StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на соответствие нормальному распределению по критерию Шапиро-Уилка (>50) или по Колмогорова-Смирнова (<50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющие нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнили по t-критерию Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнили по U-критерия Манна-Уитни (табл. 1). Таблица 1. Описательная статистика количественных переменных Показатель Me Q1-Q3 n min max Возраст (лет) 52,5 42,2-62,0 262 19,0 83,0 Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнили по критерию ХИ-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления <10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления >10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнили по критерию ХИ-квадрат Пирсона (табл. 2). Таблица 2. Описательная статистика категориальных переменных Показатели Категории Абс. % Возрастная группа 18-29 9 3,4 30-44 66 25,2 45-59 97 37,0 60+ 90 34,4 Пол Мужской 73 27,9 Женский 189 72,1 Результаты исследования Исходя из полученных данных при анализе возрастной группы в зависимости от эутиреоидных заболеваний, нами были установлены существенные различия (p=0,012) (по Хи-квадрат Пирсона). При анализе группы в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза не удалось выявить значимых различий (p=0,495, p=0,422 соответственно) (по Хи-квадрат Пирсона) (табл. 3). Таблица 3. Анализ возрастной группы в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории Возрастная группа p 18-29 30-44 45-59 60+ Гипотиреоз Отсутствует 8(6,0) 30(22,6) 44(33,1) 51(38,3) 0,495 Имеется 1(2,0) 15(29,4) 14(27,5) 21(41,2) Тиреотоксикоз Отсутствует 8(6,0) 30(22,6) 44(33,1) 51(38,3) 0,422 Имеется 0(0,0) 3(42,9) 3(42,9) 1(14,3) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 8(6,0) 30(22,6) 44(33,1) 51(38,3) 0,012* Имеется 0 (0,0) 18 (25,4) 36(50,7) 17(23,9) Примечание: * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) По результатам собственных данных при сопоставлении показателя «Пол» в зависимости от гипотиреоза, эутиреоидных заболеваний, были выявлены существенные различия (p<0,001, p<0,001 соответственно) по Хи-квадрат Пирсона (табл. 4). При сравнении показателя «Пол» в зависимости от тиреотоксикоза, нам не удалось установить статистически значимых различий (p=0,444) (по Точный критерий Фишера). Таблица 4. Анализ показателя «Пол» в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории Пол p Мужской Женский Гипотиреоз Отсутствует 65(48,9) 68(51,1) <0,001* Имеется 3(5,9) 48(94,1) Тиреотоксикоз Отсутствует 65(48,9) 68(51,1) 0,444 Имеется 2(28,6) 5(71,4) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 65(48,9) 68(51,1) <0,001* Имеется 3(4,2) 68(95,8) Примечание: * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) При сопоставлении инсульта в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоидных заболеваний, нам не удалось установить статистически значимых различий (p=1,000, p=1,000, p=0,278 соответственно) по Точный критерий Фишера (табл. 5). Таблица 5. Анализ инсульта в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории Инсульт p Отсутствует Имеется Гипотиреоз Отсутствует 132(99,2) 1(0,8) 1,000 Имеется 51(100,0) 0(0,0) Тиреотоксикоз Отсутствует 132(99,2) 1(0,8) 1,000 Имеется 7(100,0) 0(0,0) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 132(99,2) 1(0,8) 0,278 Имеется 69(97,2) 2(2,8) При оценке инфаркта в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоидных заболеваний, не удалось установить статистически значимых различий (p=1,000, p=1,000, p=1,000 соответственно) по Точный критерий Фишера (табл.6). Таблица 6. Анализ инфаркта в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории Инфарт p Отсутствует Имеется Гипотиреоз Отсутствует 131(98,5) 2(1,5) 1,000 Имеется 50(98,0) 1(2,0) Тиреотоксикоз Отсутствует 131(98,5) 2(1,5) 1,000 Имеется 7(100,0) 0(0,0) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 131(98,5) 2(1,5) 1,000 Имеется 70(98,6) 1(1,4) При сопоставлении ИБС в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоидных заболеваний, не удалось установить статистически значимых различий (p=1,000, p=0,344, p=0,382 соответственно) по Точный критерий Фишера (табл.7). Таблица 7. Анализ ИБС в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории ИБС p Отсутствует Имеется Гипотиреоз Отсутствует 126 (94,7) 7 (5,3) 1,000 Имеется 48 (94,1) 3 (5,9) Тиреотоксикоз Отсутствует 126 (94,7) 7 (5,3) 0,344 Имеется 6 (85,7) 1 (14,3) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 126 (94,7) 7 (5,3) 0,382 Имеется 65 (91,5) 6 (8,5) Одним из вариантов заместительной терапии является препарат левотироксина - L-Тироксин Берлин-Хеми. Препарат отличается высокой эффективностью и выпускается в разных дозировках (50/75/100/125/150 мкг), что позволяет пациентам выбрать необходимую. Левотироксин, произведенный компанией «Берлин-Хеми», не содержит лактозы. Доказано, что безлактозные препараты левотироксина отличаются лучшей устойчивостью к воздействию факторов внешней среды: в препаратах, в состав которых в качестве вспомогательного вещества входит лактоза, в течение шести месяцев активность действующего вещества снижается на 30%, в безлактозных препаратах - на 15%. Другой вариант терапии - прием комбинированного препарата Йодокомб®, также произведенного компанией «Берлин-Хеми». Он показан для лечения диффузного эутиреоидного зоба и послеоперационной профилактики узлового зоба после резекции щитовидной железы. Препарат может применяться во время беременности и в период лактации. В состав препарата Йодокомб® входит левотироксин (50/75 мкг) и калия йодид (150 мкг). Препарат удобен для применения: суточную дозу следует принимать утром за 30 минут до еды. При сравнении мерцательной аритмии в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоидных заболеваний, не удалось выявить статистически значимых различий (p=0,448, p=0,379, p=1,000 соответственно) по Точный критерий Фишера (табл. 8). Таблица 8. Анализ мерцательной аритмии в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории Мерцательная аритмия p Отсутствует Имеется Гипотиреоз Отсутствует 125 (94,0) 8 (6,0) 0,448 Имеется 50 (98,0) 1 (2,0) Тиреотоксикоз Отсутствует 125 (94,0) 8 (6,0) 0,379 Имеется 6 (85,7) 1 (14,3) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 125 (94,0) 8 (6,0) 1,000 Имеется 67 (94,4) 4 (5,6) При анализе сердечной недостаточности в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоидных заболеваний, нам не удалось установить статистически значимых различий (p=0,710, p=0,052, p=0,425 соответственно) по Точный критерий Фишера (табл. 9). Таблица 9. Анализ сердечной недостаточности в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории Сердечная недотаточность p Отсутствует Имеется Гипотиреоз Отсутствует 127 (95,5) 6 (4,5) 0,710 Имеется 48 (94,1) 3 (5,9) Тиреотоксикоз Отсутствует 127 (95,5) 6 (4,5) 0,052 Имеется 5 (71,4) 2 (28,6) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 127 (95,5) 6 (4,5) 0,425 Имеется 70 (98,6) 1 (1,4) При сопоставлении реваскуляризации в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоидных заболеваний, не удалось выявить статистически значимых различий (p=1,000, p=1,000, p=0,544 соответственно) по Точный критерий Фишера (табл. 10). Таблица 10. Анализ реваскуляризации в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории Реваскуляризация p Отсутствует Имеется Гипотиреоз Отсутствует 131 (98,5) 2 (1,5) 1,000 Имеется 51 (100,0) 0 (0,0) Тиреотоксикоз Отсутствует 131 (98,5) 2 (1,5) 1,000 Имеется 7 (100,0) 0 (0,0) Эутиреоидные заболевания Отсутствует 131 (98,5) 2 (1,5) 0,544 Имеется 71 (100,0) 0 (0,0) При сравнении САД (табл. 11) в зависимости от гипотиреоза, эутиреоидных заболеваний, были установлены существенные различия (p=0,001, p=0,028 соответственно) по t-критерий Стьюдента). При анализе САД в зависимости от тиреотоксикоза, нам не удалось установить статистически значимых различий (p=0,786) (по t-критерий Стьюдента). Таблица 11. Анализ САД в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории САД (мм рт.ст.) p M±SD 95% ДИ n Гипотиреоз Отсутствует 126,7±18,3 123,5 - 129,8 133 0,001* Имеется 117,2±15,7 112,8 - 121,6 51 Тиреотоксикоз Отсутствует 126,7±18,3 123,5 - 129,8 133 0,786 Имеется 124,7±21,0 105,3 - 144,2 7 Эутиреоидные заболевания Отсутствует 126,7±18,3 123,5 - 129,8 133 0,028* Имеется 120,5±19,9 115,8 - 125,2 71 Примечание: * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) В результате оценки ДАД (табл. 12) в зависимости от гипотиреоза, эутиреоидных заболеваний, нами были выявлены статистически значимые различия (p=0,034, p=0,009 соответственно) (по t-критерий Стьюдента). При оценке ДАД в зависимости от тиреотоксикоза, нам не удалось установить статистически значимых различий (p=0,326) (используемый метод: t-критерий Стьюдента). Таблица 12. Анализ ДАД в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории ДАД (мм рт.ст.) p M±SD 95% ДИ n Гипотиреоз Отсутствует 82,0±11,3 80,1-83,9 133 0,034* Имеется 78,1±10,5 75,1-81,0 51 Тиреотоксикоз Отсутствует 82,0±11,3 80,1-83,9 133 0,326 Имеется 77,7±9,6 68,8-86,6 7 Эутиреоидные заболевания Отсутствует 82,0±11,3 80,1-83,9 133 0,009* Имеется 77,5±12,0 74,6-80,3 71 Примечание: * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) При сравнении ЧСС (табл. 13) в зависимости от гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоидных заболеваний, не удалось установить статистически значимых различий (p=0,677, p=0,315, p=0,514 соответственно) по U-критерий Манна-Уитни, U-критерий Манна-Уитни). Таблица 13. Анализ ЧСС в зависимости от функции щитовидной железы Показатели Категории ЧСС (уд/мин) p Me Q1-Q3 n Гипотиреоз Отсутствует 76,0 69,0-79,0 133 0,677 Имеется 75,0 70,0-80,0 51 Тиреотоксикоз Отсутствует 76,0 69,0-79,0 133 0,315 Имеется 78,0 71,0-93,5 7 Эутиреоидные заболевания Отсутствует 76,0 69,0-79,0 133 0,514 Имеется 77,0 70,0-80,0 71 К клиническим проявлениям гипотиреодной комы относятся гипотермия, гиповентиляция, респираторный ацидоз, гипонатриемия, гипотензия, судорожная готовность, гипогликемия. Из них наиболеее постоянным симптомом является гипотермия, причем снижение температуры тела может быть значительным, иногда до 23оС. При подозрении на гипотиреоидную кому больного необходимо госпитализировать в реанимационное отделение и незамедлительно начать терапию тиреоидными препаратами и глюкокортикоидами. И в данном случае для больных с сердечно-сосудистой патологией препаратом выбора будет являться тироксин, который назначается внутривенно или при отсутствии инъекционных форм препарата через желудочный зонд в виде размельченных таблеток в дозе 250 мкг каждые 6 ч (первые сутки), в последующие дни - по 50-100 мкг. Введение глюкокортикоидов следует проводить параллельно. Гидрокортизон вводится по 100 мг в/в однократно и далее по 50 мг в/в каждые 6 ч. Рекомендуются оксигенация или перевод пациента на искусственную вентиляцию легких, ограничение жидкости до 1 л в сутки и при гипогликемии в/в введение 40%-ного раствора глюкозы. В целях коррекции артериального давления при развитии гипотензии не следует применять норадреналин, который в сочетании с тиреоидными препаратами может усилить коронарную недостаточность. При правильной и своевременно начатой терапии улучшение состояния больного возможно к концу первых суток. Однако смертность при гипотиреоидной коме у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией может достигать 80% [12, 13]. Поэтому больным с гипотиреозом, особенно когда речь идет о старших возрастных категориях, жизненно необходимы своевременная диагностика и адекватная заместительная терапия [7]. Выводы 1. Эффективным препаратом для терапии пациентов с субклиническим гипотиреозом является L-Тироксин Берлин-Хеми. Терапевтический эффект препарата наблюдается через три - пять дней после начала перорального приема. 2. Терапия гормонами щитовидной железы способна улучшать клинический статус пациентов с ССЗ и показатели гемодинамики с минимальным риском развития осложнений, прежде всего, аритмий 3. Комбинированный препарат йодокомб содержит левотироксин натрия и йодид калия, который предназначен для лечения диффузного эутиреоидного зоба и профилактики рецидива зоба после резекции щитовидной железы. 4. Лечение гипотиреоза у больных с ИБС представляет собой очень серьезную, ответственную и сложную задачу, которую эндокринологам и кардиологам необходимо решать совместно, опираясь не только на собственный опыт, но и на современные исследования.

Об авторах

Диана Зубайриевна Алиева

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России» Россия, 367000, Махачкала, ул. Ляхова, 1

Субайбат Омаровна Абдулкадырова

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России» Россия, 367000, Махачкала, ул. Ляхова, 1

Аида Шамсутдиновна Асельдерова

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России» Россия, 367000, Махачкала, ул. Ляхова, 1

Айшат Шамильевна Муталиева

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России» Россия, 367000, Махачкала, ул. Ляхова, 1

Список литературы

Дополнительные файлы