СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ИСХОДОВ ИНВАЗИВНЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНОВ РФ (2012-2021 гг.)

Полный текст

Введение Менингококковая инфекция (МИ) остается одной из актуальных проблем здравоохранения, медицинская и социальная значимость которой обусловлены преимущественным поражением детей, подростков и молодых людей, развитием тяжелых генерализованных форм инфекции (ГФМИ), характеризующихся быстрой реализацией в жизнеугрожающие состояния, высокой летальностью и значительным числом случаев инвалидизации после перенесенного заболевания [1]. ГФМИ может протекать как в виде эндемического заболевания со спорадическими случаями, так и в виде эпидемического процесса. Согласно данным Baloche A. еt al (2023), люди всех возрастных группы подвержены риску ГФМИ, при этом общий процент летальности составляет от 6 до 12,9% [2]. Доказано, что наиболее уязвимой когортой являются педиатрические пациенты в связи с ранним исчезновением материнских антител, неполноценностью иммунной системы и высоким риском внутрисемейного заражения от бактерионосителей. По мнению зарубежных коллег, до 33,5% от всех случаев ГФМИ приходится на детей первого года жизни [8]. Согласно данным ECDC (Европейский центр профилактики и контроля заболеваний), наибольшая заболеваемость характерна для педиатрических пациентов в возрасте до 1 года (8,3 на 100 000 населения), далее идут дети от 1 до 4 лет (8,3 на 100 000 населения) и от 15 до 24 лет (0,9 на 100 000 населения) [10]. Стоит отметить, что после ослабления карантинных мероприятий, связанных с COVID-19, наблюдалось резкое повышение заболеваемости ГФМИ во многих странах мира. Так, в 2022 г. был отмечен рост случаев ГФМИ в Соединенных Штатах (US) [11]. В Англии был выявлен резкий спад заболеваемости в марте 2020 года, однако с сентября по ноябрь 2021 года был зафиксирован новый скачок показателей после возобновления очного обучения в школах и университетах; при этом в большинстве случаев этиопричиной явилась Neisseria meningitidis группы В [6]. Важно подчеркнуть, что показатели заболеваемости среди лиц в возрасте от 15 до 19 лет в этот период превысили допандемические и составили 41,5% (по сравнению с 11,8% в 2018 г. и 14,3% в 2019 г., соответственно) [6, 12]. Считается, что рост заболеваемости в постпандемический период связан с нарушением адаптивного иммунитета, нацеленного на борьбу с инфекционными агентами, и снижением рожденного иммунитета в связи с отсутствием иммуностимуляции. Существенную роль играет и снижение уровня вакцинации. Для РФ характерна следующая статистика: количество заболевших за десятилетний период наблюдения (с 2011 по 2021 гг.) составило 10119 случаев, при этом 52,6% заболевших пришлось на детей в возрасте до 5 лет [2]. Начальные симптомы ГФМИ могут носить весьма неспецифический характер (лихорадочно-интоксикационный синдром, рвота, боли в животе), что существенно затрудняет своевременную диагностику, особенно при отсутствии настороженности со стороны родителей [7]. Наибольшую трудность представляет проведение дифференциального диагноза при работе с детьми раннего возраста. Серьезную проблему для здравоохранения представляют и долгосрочные последствия, развивающиеся в связи с перенесенной ГФМИ. Так, согласно мнению отечественных и зарубежных коллег, у каждого 5-го выжившего после острого эпизода инфекции развиваются осложнения со стороны многих органов и систем: неврологические нарушения, сердечно-сосудистая и другая патология, при этом многие потенциальные отсроченные состояния по-прежнему остаются открытыми для изучения [2, 3, 9]. Учитывая значительное бремя менингококковой инфекции во всем мире, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила цель ликвидировать эпидемии бактериального менингита и сократить число случаев заболевания вакциноконтролируемым бактериальным менингитов на 50%, смертности на 70% к концу 2030 г. [5]. В связи с этим нам представляется особенно важным актуализировать клинико-эпидемиологические и лабораторные особенности инвазивных форм менингококковой инфекции, обнародовать существующие проблемы и найти пути для их решения. На сегодняшний день не возникает сомнений в непредсказуемости характера ГФМИ, что диктует клиницистам необходимость в постоянном эпиднадзоре и мониторинге заболеваемости [6, 11]. Кроме того, эпиднадзор необходим для руководства стратегиями общественного здравоохранения по профилактике ГФМИ [12]. Цель исследования - изучить клинико-эпидемиологические и лабораторные особенности инвазивных форм менингококковой инфекции у детей Смоленской области по данным архивных историй болезни за период с 2012 по 2022 гг., провести сравнительный анализ клинических проявлений, лабораторной диагностики и исходов ГФМИ у детей в различных регионах РФ и Смоленской области. Методика В рамках участия в Многоцентровом ретроспективном исследовании: «Ближайшие и отдаленные исходы ГФМИ у детей» проведен анализ 1327 случаев ГФМИ (гнойный менингит, менингококкцемия, смешанная форма) за период 2012-2021 гг у детей в возрасте от 1 мес до 18 лет, в т.ч. 42 архивных историй болезни Смоленской области. Изучены основные эпидемиологические (заболеваемость по годам, возрастам), клинические (скорость развития и выраженность основных синдром и симптомов: лихорадочно-интоксикационного; менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики; характер сыпи; преморбидный фон) и лабораторные данные (результаты бактериологического посева носоглоточной слизи, крови, цереброспинальной жидкости; бактериоскопии носоглоточной слизи и «толстой» капли крови; РПГА с менингококковым диагностикумом, динамика основных показателей общего анализа крови и уровень плеоцитоза). Статистический анализ результатов проводился с помощью пакета программ ОС Windows 11, Microsoft Exsel, Statistika 12.0. Основные характеристики представлены в формате М±m и Me (Q25:Q75). Для качественных данных описательная статистика приведена в виде абсолютных значений и относительных частот, качественные признаки оценивались при помощи критерия χ2. Статистическая значимость признавалась при р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Согласно данным Управления Роспотребнадзора по Смоленской области, доля гнойных менингитов в общей структуре нейроинфекций за 2012-2022 гг. составила 70,9%. Преобладающей клинической формой среди всех случаев ГФМИ является смешанный вариант - сочетание менингококцемии (МК) и гнойного менингита (МТ). Проведенный анализ показал, что для нашей области, как и для всей РФ, характерен ряд проблем, связанных с клиническими, инструментальными и лабораторными аспектами диагностики. Прежде всего, необходимо подчеркнуть обнародованное отсутствие настороженности родителей в отношении МИ, недооценку выраженности симптомов, и, как следствие, несвоевременность обращения за медицинской помощью. Так, лишь 28,6% детей были госпитализированы в стационар в течение 12 часов с момента дебюта заболевания, а 70,4% ребенка - спустя сутки. При этом сроки госпитализации детей с ГФМИ достоверно отличались в различных ФО: для СФО и СЗФО характерна госпитализация в первые 6 часов от дебюта заболевания (соответственно 49,7% и 42,8% vs 12,9%-29,0%, p<,0001), в ЦФО в 2-3 раза чаще по сравнению с другими ФО встречались случаи госпитализации позднее 48 часов от начала болезни [1]. Согласно данным по Смоленской области, в 38,7% случаев дети были госпитализированы с направительным диагнозом, отличающимся от диагноза «нейроинфекция»: 30,9% - ОРВИ, 2,3% - ОКИ, 7,1 % - другой направительный диагноз («острый живот», васкулит и тд). При этом большинство пациентов (n=35) госпитализировались в тяжелым и крайне тяжелом состоянии. Это согласуется с результатами МЦИ. К сожалению, мы вынуждены признать наличие недостаточной настороженности в плане ГФМИ не только со стороны родителей, но и со стороны клиницистов, что, вероятно, связано с отсутствием должного практического опыта последних. Высокая вероятность развития жизнеугрожающих состояний диктует необходимость в своевременной клинической диагностике, от грамотности и скорости которой напрямую зависит судьба пациента. При этом основные клинические проявления ГФМИ были общими для детей всех регионов и областей, принявших участие в исследовании: в среднем сыпь встречалась в 88,2% случаев, на долю диссомнии пришлось 18,5%, угнетение сознания регистрировалось в 44,9%. Головная боль была отмечена в 36% случаев, рвота - в 52,9%, лихорадка на гипертермических цифрах - в 64,9%, субфебрильная температура - в 28,6%, боль в горле - в 7,5%. Отдельно хочется остановиться на крайней противоречивости данных, полученных при ретроспективном изучении оценки характера сыпи. Так, согласно результатам МРИ, геморрагическая сыпь была отмечена у 15% детей, пятнистая - у 4%, в остальных 81% фиксировался смешанный характер сыпи. По данным же Смоленской области, у 88% детей отмечался геморрагический характер сыпи, и лишь у 4 детей - смешанный. Степень выраженности сыпи в зависимости от форм ГФМИ представлена в таблице. Таблица 1. Степень выраженности сыпи (в баллах) при сочетанной ГМИ (МТ+МК) и менингококцемии без менингита (МК) Баллы МК МТ+МК 0-1 балл 5 10 2 балла 11 11 3 балла 6 5 4 балла 2 9 Средний балл, M±m 2,4±1,1 2,1±1,2 Столь же сильно отличалось и время регистрации появления сыпи от момента дебюта заболевания (рис.). Вероятно, такая существенная разница в описательной оценке экзантемного синдрома связана с низким уровнем навыка интерпретации кожных проявлений в нашем регионе. В данной связи следует отметить: патогномоничными признаками инвазивной формы менингококковой инфекции (менингококкцемии) является наличие геморрагической сыпи неправильной формы с излюбленной локализацией в области нижних участков туловища, ягодиц, нижних конечностей, появляющейся на фоне гипертермии. Но, далеко не все специалисты акцентируют внимание на следующих особенностях экзантемного синдрома, а именно: сыпь наряду с первично-геморрагической звездчатой, в ряде случаев, может носить пятнисто-папулезный характер, начинаться как розеола (от 1 до 10 мм в диаметре), округлой формы которая светлеет или исчезает при нажатии на нее. Это, безусловно, диктует необходимость проведения образовательных мероприятий, посвященных дифференциальной диагностике экзантем, ведь упущенное время для оказания неотложной помощи, может стоить жизни ребенка. Рис. Сроки появления геморрагической сыпи от дебюта ГМИ по данным Смоленской области - 1 и МЦИ - 2 Стоит подчеркнуть, что согласно результатам проведенной работы, большинство детей, заболевших ГФМИ, были исходно здоровыми и не имели преморбидного фона. Так, лишь у 13% нашей области отмечалось наличие соматической патологии. Результаты оценки общего анализа крови согласовываются с литературными данными. Согласно полученным по РФ данным, у 70,8% при поступлении отмечался лейкоцитоз; в 4,4% случаев была отмечена лейкопения, для остальных пациентов был характерен нормоцитоз. У детей нашей области среднее количество лейкоцитов составило 12,8×109/л, минимальное - 2,5×109/л, максимальный цитоз - 42,5×109/л. У 13 детей (30,9%) наблюдалась тромбоцитопения, которая положительно коррелировала с тяжестью состояния, однако не была ассоциирована с летальными исходами. При анализе ликворограмм наших пациентов было выявлено следующее: плеоцитоз отмечался в 37 случаях, при этом максимальное его значение составило 52,220×105 (белок - 1,32 г/л). Стоит подчеркнуть, что цитоз при смешанных формах был существенно выше (4185,5 +-1456×105), чем при МК (192+-105), что закономерно отражает основные патогенетические аспекты инфекции. Отмечено 4 случая гнойных менингитов с нехарактерно низким цитозом менее 1000 клеток, из них 1 - летальный исход. В ходе работы были выявлены значимые различия в качестве лабораторной диагностики между отдельными областями. В среднем лабораторная верификация возбудителя отмечалась в 76,5% (n=1015), при этом серогруппа Nm была установлена лишь в половине случаев. В Смоленской области практически в 50% диагноз устанавливался исключительно клинически (рис. 2) Рис. 2. Частота встречаемости различных серогрупп Nm у детей Смоленской области (Nm У, W - 0 случаев) Анализ связи клинический формы ГФМИ с конкретной серогруппой NM показал, что смешанная форма (сочетание менингококцемии с менингитом) доминировала при всех вариантах, однако в структуре заболеваний, вызванных NMA, NMB и особенно NMC, данная форма встречалась достоверно чаще, чем при NmW и NM. В структуре заболеваний, обусловленных NMW, менингит занимал достоверно больший удельный вес, чем при других серогруппах NM (соответственно 35,56% vs 7,95-15,88%, p<0,00). Менингококцемия без менингита, в среднем, составляла ¼ от всех случаев вызванных NMA, NMB (соответственно 24,43% и 26,64%) и значительно реже регистрировалась при NMC и NMW (12,35% и 8,89%). Известно, что для штаммов менингококка характерен меж- и внутривидовой горизонтальный генетический обмен, который способствует появлению новых, эпидемически опасных клонов возбудителя. Так, например, известно, что для NmW характерно позднее (4-6 сутки) появления сыпи, имеющей преимущественно необильный характер, дебют заболевания с кишечной симптоматики (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), что существенно затрудняет своевременную постановку диагноза. Таким образом, в нашем регионе отмечается существенная проблема этиологической диагностики, связанная с недостаточным лабораторным обеспечением стационаров. МЫ четко понимаем, что установление серогруппы менингококка является крайне важным как для прогнозирования течения и исхода заболевания, так и для мониторинга эпидемиологической ситуации и грамотного выбора профилактических мероприятий. Согласно полученным данным, общая летальность за исследуемый период составила 10,1%. В Смоленской области было отмечено 5 летальных исходов. При этом в среднем у 30,2% реконвалесцентов отмечались осложнения, связанные с ГФМИ (органная дисфункция, психоневрологические дефициты). Безусловно, данные цифры представляются нам существенно заниженными в виду отсутствия должного катамнестического наблюдения в ряде регионов, в том числе, и в нашем. Заключение Таким образом, нами отмечено широкое распространение менингококковой инфекции среди детей г. Смоленска по данным за 2012-2022 гг. с преобладанием инвазивных форм (80%), выявлено преобладание у детей смешанных форм (МТ+МК). Выявленные в ходе анализа полученных результатов проблемы диктуют необходимость в повышении уровня настороженности и информированности как родителей, так и врачей-клиницистов в отношении ГФМИ, а также в популяризации основных диагностических критериев для пациентов разных возрастных групп. Низкий уровень лабораторной диагностики МИ в Смоленском регионе диктует необходимость внедрения в практическую деятельность молекулярно-генетических методов обследования с целью верификации возбудителей и их серогрупп. Приоритетным вопросом является необходимость внедрения специфической профилактики МИ в Национальный календарь профилактических прививок.

Об авторах

Александра Алексеевна Литвинова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
клинический ординатор кафедры инфекционных болезней у детей ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Влада Вячеславовна Соколовская

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы