КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ТАХИКАРДИЕЙ

Полный текст

Введение Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием в Российской Федерации, согласно данным полученным в ходе исследования ЭССЕ-РФ («Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации»), в которое включены 20 652 жителя РФ в возрасте 25-65 лет из 12 различных регионов. АГ диагностирована у 50,2% участников, при этом среди всех больных АГ лишь 61,1% принимали гипотензивные препараты. Более того, анализ соответствия проводимой антигипертензивной терапии современным рекомендациям [1] установил, что доля эффективно леченных больных АГ составила только 11,3% среди женщин и 7,6% среди мужчин [2, 3, 4, 7]. Низкий контроль АГ в РФ тесно связан не только с низким качеством медикаментозного лечения, но и с такими модифицируемыми факторами риска, как потребление алкоголя, ожирение, высокий уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемия [5, 12]. По данным исследования у 31% больных АГ отмечается сочетание повышения артериального давления и тахикардии [5]. Впервые в 1945 г установлена связь между повышением ЧСС и артериального давления (АД). Было выявлено, что в условиях стресса и активации симпатоадреналовой системы развиваются тахикардия и АГ [2]. Связь между тахикардией и стойким повышением АД, а также влияние ЧСС на развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) изучались в целом ряде исследований [3-7]. Стойкая тахикардия (ЧСС более 90 в 1 мин) повышает риск смерти не только у больных АГ, но и в общей популяции, поэтому она считается самостоятельным фактором риска и важной точкой приложения антигипертензивных препаратов [9]. В исследовании HARVEST была выявлена корреляция между высокой ЧСС и повышением АД у пациентов с АГ I стадии [12]. В этом когортном исследовании у пациентов с АГ и стойкой тахикардией после учета влияния всех других факторов риска вероятность развития осложнений за 6,4 года наблюдения оказалась вдвое выше, чем у лиц с низкой ЧСС. По данным Фремингемского исследования, более высокая ЧСС ассоциирована с увеличением в 2 раза суммарного риска ССО, включая смерть от сердечно-сосудистых причин [10]. Это может быть связано с дополнительным нарушением функции эндотелия и уменьшением продолжительности сердечной диастолы вследствие тахикардии. По данным международного регистра CLARIFY, медикаментозное снижение ЧСС способствует улучшению эндотелиальной функции и диастолической функции сердца [13]. Еще в одном исследовании была выявлена связь между повышением ЧСС и ремоделированием и увеличением показателя комплекса интима-медиа у пациентов с АГ. При этом величина ЧСС оказалась более существенным фактором риска, чем уровень систолического АД [11]. В последнее время, было выявлено, что у лиц с тахикардией чаще развиваются нарушение толерантности к глюкозе, ожирение и сахарный диабет (СД) 2-го типа [10, 11]. Современные данные позволяют считать, что чем ниже ЧСС при АГ, тем ниже вероятность развития метаболических нарушений. Описанный ниже клинический случай успешного лечения АГ в сочетании с тахикардией демонстрирует не только актуальность данной проблемы, но и пути ее успешного решения. Целью исследования явилось предоставление клинического случая лечения пациентки с артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией. Методика Анализ лечебно-диагностической тактики ведения пациентки с артериальной гипертензией в сочетании с тахикардией. Проанализирована доступная литература по влиянию тахикардии и артериальной гипертензии на прогноз и риск сердечно- сосудистой осложнений. Описание клинического случая Пациентка А., в возрасте 45 лет, (09.11.2023) обратилась к терапевту в связи с жалобами на тяжесть в затылке, шум в голове, головную боль, сердцебиение, чувство перебоев в области сердца, которые появлялись при повышении уровня АД >160/98 мм. рт. ст. Из анамнеза заболевания выявлено, что страдает АГ в течение 3 лет максимальные значения АД - 163/97 мм рт. ст. Гипотензивную терапию постоянно не принимает, только при повышении АД использует 12,5 мг каптоприла. АД регулярно не измеряет и не контролирует. Последние 1,5 года отмечает сердцебиение и чувство перебоев в работе сердца, которые купирует приемом 20 мг анаприлина пару раз в неделю. С сентября 2024 года отмечает повышение АД >160/90 мм. рт. ст. - до 3-4 раз в неделю, прием 12,5 мг каптоприла мало эффективен. Два дня назад после эмоционального напряжения отмечалось повышение АД 165/98 мм. рт. ст., которое сопровождалось выраженной клинической картиной (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота), была вызвана бригада СМП. Эпизод повышения АД купирован с использованием сублингвального приема 25 мг каптоприла, врач рекомендовал обратиться в поликлинику по месту жительства для оптимизации медикаментозного лечения АГ. Анамнез жизни: образование - среднее специальное, в настоящее время работает статистом (сидячая работа, характеризует ее пациентка как «нервную»). Вредные привычки (курение, алкоголь) отрицает. Питается регулярно (4-5 раз вдень), любит консервы, соленые и копченые мясные продукты, соусы. Употребляет 3-4 чашки кофе в день. Перенесенные заболевания: двусторонняя вирусная пневмония во время пандемии COVID-19. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ): отец страдал гипертонической болезнью, в 50 лет перенес ИМ. Данные физического исследования: состояние удовлетворительное, рост - 171 см, вес - 75 кг; индекс массы тела (ИМТ) - 25,7 кг/м2; окружность талии - 88 см. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Отеков нет. Частота дыхательных движений - 17 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 105 уд/мин, регулярный, АД на левой руке - 156/90 мм рт. ст. на правой - 158/92 мм рт. ст. Перкуторно: сердце расширено влево. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона в зоне аорты. Язык - влажный, чистый. Живот - мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненно с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, не уплотнена. Глазных симптомов тиреотоксикоза, эмоциональной лабильности и тремора рук нет. Уровень суммарного СС риска по шкале SCORE-2 - <2,5%. Шкала глобальной оценки 10-летнего СС риска - умеренный. Поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь, I стадии. Артериальная гипертензия 1-й степени. Риск 2 (средний). Таким образом, в результате проведенного обследования у пациентки выявлены следующие факторы риска развития ССО: модифицируемые: неконтролируемая АГ 1-й степени, избыточная масса тела и увеличение объема талии >80 см; немодифицируемые: отягощенный наследственный анамнез по ССЗ: отец страдал гипертонической болезнью, в 50 лет перенес ИМ и ЧСС (в покое >80 ударов в минуту). Целью лечения больной АГ является снижение риска развития ССО, что требует контроля всех параметров, определяющих его (факторы риска, поражение органов-мишеней и синдромы) прогноз [7]. Данный подход к ведению пациентки обусловил назначение следующих дополнительных обследований: клинический анализ крови; общий анализ мочи, биохимический анализ крови (фракции холестерина, глюкоза крови; креатинин, мочевая кислота; печеночные трансаминазы); тиреотропный гормон (ТТГ), свободные трийодтиронин (Т3) и тирозин (Т4); электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (ЭхоКГ); Суточное мониторирование АД (СМАД); Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, Ультразвуковое исследование почек и надпочечников; УЗИ щитовидной железы; консультация гинеколога-эндокринолога. До получения результатов дополнительных методов обследования назначено следующее лечение: диета с пониженным содержанием животного жира, легкоусвояемых углеводов и калоража; соблюдение режима физической активности и отдыха; бисопролол 2,5 мг/сут (по контролем АД и ЧСС); периндоприл 2,5 мг/ сутки; при повышении АД - каптоприл 25 мг (под язык); повторный визит - через 10 дней с результатами обследования. Через 10 дней пациентка вновь пришла на прием к врачу. При проведении опроса установлено, что её самочувствие улучшилось, однако сохраняется шум в голове, периодически сердцебиение. Данные физикального исследования: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Отеков нет. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 87 уд/мин, регулярный. АД на правой руке - 137/93 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент 2 тона в зоне аорты. Язык - влажный, чистый. Живот - мягкий безболезненный, печень по края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненно с обеих сторон. Отеков нет. Заключение ЭКГ (11.11.2023): ритм синусовый ЧСС 98-108 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка. ЭхоКГ (11.11.2023) - фракция выброса левого желудочка (62%) сохранена; конечный диастолический объем - 67 мл; конечный систолический объем - 30 мл; ударный объем - 47 мл; масса ЛЖ - 136 г; индекс массы левого желудочка - 82 г\м2. При оценке суточного профиля АД (13.11.2023) выявлены изменения по систолическому варианту дневного гипертензивного типа с достаточной степенью ночного снижения АД, с повышенной вариабельностью АД утром и повышенной величиной утреннего подъема АД. Среднее суточное АД 128/81 мм рт. ст.; среднее АД в дневные часы 144/88 мм рт. ст.; среднее АД в ночные часы 115/73 мм рт.ст; среднее пульсовое давление 50 мм рт. ст.; средняя вариабельность САД и ДАД не нарушена; скорость и величина утреннего подъема САД повышены; максимальное значение САД 167 мм рт. ст. при ЧСС 110 уд/мин в 12:30; максимальное значение ДАД 115 мм рт. ст. при ЧСС 99 уд/мин в 12:30; индекс времени АД повышен (45%). По результатам суточного мониторирования по Холтеру (14.11.2023) выявлено: за сутки 405 одиночных и 12 парных суправентрикулярных экстрасистол; желудочковые нарушения ритма не зарегистрированы; ST-T: без патологии. По результатам ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (11.11.2023): признаки начального атеросклеротического изменения экстракраниальных отделов БЦА; толщина комплекса интима-медиа 1,1 мм с обеих сторон; гипоплазия правой позвоночной артерии; тромботических масс не выявлено. УЗИ почек и надпочечников (11.11.2023) показало диффузные изменения в паренхиме обеих почек; область надпочечников без структурной патологии; очаговой патологии почек и нарушений уродинамики не выявлено. Исследование щитовидной железы включало в себя УЗИ и анализ крови на гормоны. На УЗИ щитовидной железы (11.11.2023) отмечаются незначительные диффузные изменения и повышение васкуляризации; структурной патологии не выявлено. Анализ крови на гормоны щитовидно железы (10.11.2023): свободный Т3 4,5 пмоль/л; свободный Т4 12,93 пмоль/л; ТТГ 1,76 мЕД/л. Консультация гинеколога-эндокринолога (16.11.2023): ранняя менопауза. В результате проведенных дополнительных исследований у пациента выявлены следующие факторы риска развития ССО: поражение органов-мишеней: гипертрофия миокарда левого желудочка, субклинический атеросклероз экстракраниальных артерий головы и шеи. Поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь, 2 стадии. Артериальная гипертензия 1-й степени. Риск высокий. ГЛЖ. Субклинический атеросклероз экстракраниальных артерий головы и шеи. Ранняя менопауза. Риск развития ССО - 2 (умеренный). Проведена коррекция лечения: диета с пониженным содержанием животного жира, легкоусвояемых углеводов и калоража; соблюдение режима труда и отдыха; фиксированная комбинация бисопролола (5 мг) и периндоприла (5 мг) 1 раз в день (под контролем АД и ЧСС); при повышении АД - каптоприл (Капотен) 25 мг (под язык); повторный визит - через 1 мес с результатами обследования Повторный визит пациентки к врачу состоялся через 1 мес. АД стабилизировалось на целевом уровне (123-130/80-85 мм рт. ст.), пульс - 68 ударов/мин., эпизодов тахикардии нет. На фоне выполнения диетических рекомендаций отмечается снижение массы тела на 1,5 кг, окружности талии - на 2 см. Результаты контроля за терапией представлены в таблице. Таблица. Основные результаты лабораторного исследования пациентки с артериальной гипертензией на фоне тахикардии Параметры Результаты при обращении Результаты контроля Референтные значения Эритроциты 3,9×1012 4,0×1012 3,7-4,7×1012 Лейкоциты 6,1×10⁹ 5,9×10⁹ 4-12,5×10⁹ Тромбоциты 280×10⁹ 283×10⁹ 180-320×10⁹ Гемоглобин 136 г/л 138 г/л 120-150 г/л Общий билирубин 10,4 мкмоль/л 10,1 мкмоль/л 3,4-17,1 мкмоль/л АЛТ 24 ЕД/л 20 ЕД/л <31 ЕД/л АСТ 25 ЕД/л 21 ЕД/л <31 ЕД/л Мочевая кислота 276 мкмоль/л 274 мкмоль/л 150-350 мкмоль/л К 3.7 ммоль/л 3.8 ммоль/л 3,5-5,2 ммоль/л Na 138 ммоль/л 139 ммоль/л 136-145 ммоль/л СКФ 87 мл/мин 90 мл/мин 80-130 мл/мин Глюкоза 5,3 ммоль/л 5,1 ммоль/л 4,1-6,0 ммоль/л Общий холестерин 4,7 ммоль/л 4,4 ммоль/л <5,0 ммоль/л ЛПВП-холестерин 1,0 ммоль/л 0,9 ммоль/л 0,86-2,28 ммоль/л ЛПНП- холестерин 2,3 ммоль/л 2,1 ммоль/л 1,9-4,5 ммоль/л Триглицериды 1,4 ммоль/л 1.2 ммоль/л 0,5-2,2 ммоль/л Из данных, представленных в таблице, следует, что нежелательных побочных влияний на метаболические процессы нет. Пациентке рекомендовано продолжить лечение с повторным контролем состояния через 6 месяцев (биохимический анализ крови, ЭКГ, дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, консультации невролога, окулиста). Обсуждение клинического случая Рациональная комбинация лекарственных препаратов, персонализированная терапия АГ в сочетании с тахикардией, согласно современным рекомендациям, позволила стабилизировать клиническую картину, достичь целевых цифр АД, нормализовать ЧСС у данной пациентки в условиях поликлиники. Назначение фиксированной комбинации позволяет регулярно принимать препарат, не делать перерывов в лечении, что повышает комплаентность больного к проводимой терапии и улучшает качество жизни больного с АГ в сочетании с тахикардией. К преимуществам фиксированной комбинации, также можно отнести, удобство в назначении и простоту процесса титрования дозы, что снижает частоту возникновения побочных эффектов. Лечение пациентов с АГ проводится в амбулаторных условиях и требует назначения пероральной антигипертензивной терапии (АГТ) в соответствии с современным алгоритмом медикаментозного лечения АГ [1]. Согласно мнению экспертов, обоснованным представляется следующий подход к лечению пациентов АГ в сочетании с тахикардией без клинически явного поражения органов-мишеней, сопровождающегося субъективной симптоматикой при необходимости контроля ЧСС в качестве компонентов АГТ рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы (БАБ) или недигидропиридиновые антагонисты кальция. Было рекомендовано не назначать БАБ, особенно в комбинации с диуретиками, в качестве стартовой терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями [1]. В то же время, применение БАБ в качестве компонента АГТ считается обязательным (при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости) при любых формах ишемической болезни сердца ИБС и при аритмиях, поскольку при этих заболеваниях указанный класс препаратов способен улучшать прогноз [1]. В статье представлен разбор клинического случая, который демонстрирует, что своевременное индивидуально подобранное лечение АГ приводит к стабилизации состояния больного. Возможностисовременных фармакологических препаратов позволяют достичь основной цели лечения - улучшить прогноз жизни благодаря как удержанию значений АД на целевом уровне, так и положительному влиянию на тахикардию и другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Обязательным компонентом ведения пациента с АГ являются выявление и эффективный контроль всех факторов риска, способствующих прогрессированию ССЗ. Возможности современных фармакологических препаратов и их комбинаций позволяют достичь основной цели лечения - улучшение прогноза жизни, за счет не только удержания значений АД на целевом уровне, но и контроль ЧСС и других факторов риска развития ССЗ. Заключение Правильный выбор антигипертензивных препаратов является чрезвычайно важным элементом терапии больных АГ, протекающей на фоне тахикардии. Адекватная комбинация антигипертензивных препаратов у таких пациентов позволяет улучшить прогноз и снизить риск смертности от ССО. Вышеизложенный клинический пример позволяет сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода к выбору антигипертензивных препаратов у больных АГ, протекающей на фоне тахикардии, кроме того, надо учитывать и другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, для улучшения прогноза жизни и снижения риска ССО.

Об авторах

Татьяна Николаевна Янковая

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ» Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Никита Сергеевич Кулешов

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Анна Владимировна Деревянкина

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы