PROBLEMS OF THE RELATIONSHIP OF SARCOPENIA, VISCERAL OBESITY AND OSTEOPENIA IN WOMEN OVER 40 YEARS OLD

D. S Bazhenova; Баженова Дарья Сергеевна; S. N Dekhnich; Дехнич Светлана Николаевна; D. S Mikhalik; Михалик Дмитрий Степанович; A. A Shilina; Шилина Анастасия Андреевна; O. E Kutsevalova; Куцевалова Оксана Евгеньевна

doi:10.37903/vsgma.2024.2.13

ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОСВЯЗИ САРКОПЕНИИ, ВИСЦЕРАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ И ОСТЕОПЕНИИ У ЖЕНЩИН СТАРШЕ 40 ЛЕТ

Авторы: Баженова Д.С.¹, Дехнич С.Н.¹, Михалик Д.С.¹, Шилина А.А.¹, Куцевалова О.Е.¹
Учреждения:
1. Смоленский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 23, № 2 (2024)
Страницы: 107-113
Раздел: Клиническая медицина: оригинальные статьи
URL: https://ogarev-online.ru/2225-6016/article/view/354512
DOI: https://doi.org/10.37903/vsgma.2024.2.13
EDN: https://elibrary.ru/FFDKTA
ID: 354512

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Изучить распространенность некоторых гериатрических синдромов (саркопении, остеопении), висцерального ожирения и их сочетания у лиц женского пола от 40 до 74 лет в амбулаторной практике. Методика. Обследовано 111 женщин в амбулаторных условиях в возрасте 40-59 лет (n=43) - 1 группа, в возрасте 60-74 лет (n=68) - 2 группа с различной коморбидной патологией. Исследовались антропометрические данные (рост, вес, ИМТ); для диагностики саркопении использовали алгоритм F-A-C-S (EWGSOP 2) с определением мышечной силы (МС) на динамометре ТВЕС-ДМЭР-120, мышечной массы (ММ), безжировой массы тела, уровня висцерального жира (УрВЖ) с помощью биоимпедансометрии (анализатор «Multiscan BC-Oxi», Россия). Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилась по данным ультразвуковой денситометрии пяточной кости («FURUNO CM-200 light», Япония) с определением показателей скорости прохождения ультразвука (SOS м/с), T - критерия. Результаты. Частота встречаемости саркопении и остеопении у женщин была одинаковой в среднем (30,3% и 33,7%) и пожилом (58,5% и 56,5%) возрасте в исследуемой выборке. Висцеральное ожирение в пожилом возрасте встречалось в 2 раза чаще (82,4%), чем в среднем (41,9%). В среднем возрасте выделялась «группа риска» неблагоприятного профиля композиционного состава тела (КСТ): сочетание сниженной ММ (< 30% от КСТ) и повышенного УрВЖ (> 9%) - фенотип «саркопенического ожирения». В пожилом возрасте количество таких пациенток увеличивалось, что требует персонифицированных подходов к профилактике и лечению. При изучении показателей МПКТ (Т-критерия) не было выявлено линейной взаимосвязи между остеопенией и сниженными значениями ММ в данной выборке, однако с уменьшением ИМТ прослеживалась тенденция к увеличению частоты встречаемости остеопении у женщин как среднего, так и пожилого возраста. Заключение. Исследование КСТ с помощью биоимпедансометрии у пациенток старше 40 лет в амбулаторных условиях позволяет выделить «группу высокого риска» по развитию саркопенического ожирения при снижении ММ и увеличении УрВЖ, что требует в дальнейшем углубленного обследования и наблюдения профильных специалистов (эндокринологов, гериатров).

Ключевые слова

саркопения, висцеральное ожирение, остеопения, профилактика

Полный текст

Введение Прогнозы демографов свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни как в мировом масштабе, так и в нашей стране - до 77,5 лет к 2035 году по среднему прогнозу для мужчин и женщин (по данным бюллетеня Росстата «Предположительная численность населения РФ) [15]. Процессы старения неизбежно сочетаются с многообразными изменениями состава тела. Можно выделить 3 важных основных процесса, сопровождающих старение: снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения и остеопороз), прогрессирующее уменьшение мышечной массы (саркопения), нарастание жировой массы с ее перераспределением в сторону центрального (висцерального) накопления жира [4]. Остеопороз очень затратен для здравоохранения из-за высокой стоимости лечения переломов, которые сопровождаются существенным снижением качества жизни, инвалидизацией пациентов и летальностью [3]. Ранний скрининг населения на остеопению, состояние предшествующее остеопорозу - важный момент профилактики этого социально значимого заболевания. Начинать раннюю диагностику остеопении следует уже в возрасте 40-45 лет, особенно у женщин, в связи с формированием у них постменопаузального синдрома. Саркопения, состояние связанной с уменьшением мышечной массы (ММ) также является дополнительным фактором, увеличивающим риск падений и низкоэнергетических переломов, существенно повышает частоту госпитализаций и их стоимость, увеличивает смертность в пожилом и старческом возрасте [4]. Взаимосвязь между костной и мышечной тканью очень тесная. С одной стороны, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) нередко наблюдается на фоне сокращения ММ, что приводит к развитию остеосаркопении. Так, по данным Reiss J. и соавт. в выборке из 148 пациентов старшего возраста (в среднем 80,6 года) у 15,6% из них выявлялся только остеопороз, у 13,5% - только саркопения, тогда как у 14,2% - сочетание того и другого (остеосаркопения) [14]. И в тоже время, доказано, что при увеличении ММ возрастает нагрузка на кость, что способствует ее укреплению. Увеличение ММ приводит к удлинению коллагеновых волокон и гипертрофии надкостницы в месте прикрепления мышц, что стимулирует рост кости в этой области. Приток крови к конечностям увеличивается пропорционально ММ, а повышение притока крови к кости способствует, очевидно, увеличению прочности кости. Мышцы выполняют также эндокринную функцию, синтезируя биологически активные молекулы, способные влиять на регуляцию костной ткани [9]. Ранняя диагностика саркопении не только в пожилом и старческом, но и в среднем возрасте, особенно у женщин, будет оказывать значительное влияние на профилактику поражения костно-мышечной системы в будущем. Старение связано не только с повышением, но и с перераспределением жировой ткани в организме - от подкожных депо к другим отложениям, включая внутренние органы и мышцы. Увеличение висцерального жира (ВЖ), внутриклеточное накопление липидов в печени и мышцах связано с возрастной дизрегуляцией метаболизма липидов в подкожных адипоцитах. К централизации жира в организме приводит сочетание нескольких факторов, ассоциированных с возрастом: уменьшение уровня половых гормонов и увеличение потребления жирных кислот, снижение физической активности, резистентность к лептину и др. [12]. При висцеральном накоплении жира повышение уровня свободных жирных кислот в крови сопровождается увеличением факторов риска смерти от всех причин, и от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в том числе. Следует отметить, что накопление ВЖ начинается в среднем возрасте с наступлением менопаузы. Представляется целесообразным дифференцировать фенотипы висцерального и подкожного ожирения в контексте саркопении. В качестве основных методов диагностики саркопенического ожирения отдается предпочтение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) или биоэлектрическому импедансному анализу (БИА) с определением процентного соотношения массы жира и безжировой массы тела (БМТ). У пожилых пациентов снижение ММ и низкая физическая активность ведут к более низкому метаболизму, что приводит к набору массы тела и увеличению абдоминального жира. Фенотип «саркопенического ожирения» ассоциируется с воспалением, повышенным риском переломов, худшим метаболическим профилем в целом: подобные неблагоприятные явления наблюдаются у пациентов с висцеральным ожирением (ВО), в то время как у больных с избыточным накоплением подкожного жира имеет место более низкая смертность, что укладывается в понятие так называемого «парадокса ожирения» [2, 13]. Результаты российского исследования «Хрусталь» показали, что ИМТ ≥ 25 кг/м2 ассоциирован с более низким риском смерти от всех причин у людей в возрасте от 65 лет и старше; больший объём скелетной мускулатуры является независимым фактором, ассоциированным со снижением риска смертности от всех причин на 7,4% в течение 5 лет наблюдения в популяции людей в возрасте от 65 лет и старше [5]. Представляется актуальным анализ частоты встречаемости саркопении, ВО, остеопении и их сочетания у женщин среднего и пожилого возраста при обследовании в амбулаторных условиях для выделения групп риска по развитию гериатрических синдромов с целью разработки стратегий их ранней профилактики. Цель работы - изучить распространенность некоторых гериатрических синдромов (саркопении, остеопении), ВО и их сочетания у лиц женского пола от 40 до 74 лет в амбулаторной практике. Методика Обследовано 111 пациенток, наблюдаемых на терапевтических участках ОГБУЗ «Поликлиника № 3», «Поликлиника №4» г. Смоленска, сотрудников ТФОМС, разделенных на группы по возрасту: 1 группа 40-59 лет (n=43; ср. возраст 54,6±6,0 лет), 2 группа 60-74 года (n=68, ср. возраст 67,1±3,9 лет). Исследование носило случайный выборочный поперечный характер без группы контроля. Все участники подписали информированное добровольное согласие на участие. Критерии исключения: ИБС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, хроническая сердечная недостаточность 2Б - 3 ст., острая печеночная и почечная недостаточность, переломы в области голеностопного сустава, наличие электрокардиостимулятора.У всех пациентов проанализированы амбулаторные карты; проведено антропометрическое исследование (рост, вес, ИМТ - масса тела (кг)/рост (м2), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), их соотношение (ОТ/ОБ)). Всем пациенткам была выполнена ультразвуковая денситометрия пяточной кости с использованием денситометра «FURUNO CM-200 light» (Япония) с определением скорости прохождения ультразвука (SOS м/с), Т-критерия. Оценка снижения МПКТ определялась по SOS м/с (SOS > 1503 м/с - норма, от 1451 до 1503 м/с - остеопения, < 1451 м/с - остеопороз ), Т-критерию, значения которого в пределах от -1,0 до -2,5 SD расценивались как остеопения, если более - 2,5, как предиктор остеопороза. Для диагностики вероятной саркопении использовали предложенный EWGSOP 2 алгоритм F-A-C-S: использовался опросник SARS-F, в дальнейшем определялась мышечная сила (МС) - на кистевом динамометре ТВЕС-ДМЭР-120. При получении значений МС менее пороговых (< 16 кг для женщин) пациентки проходили тест на «скорость ходьбы на 4 метра» и биоимпедансометрию для определения снижения ММ. Критериями саркопении считалось снижение ММ менее их индивидуальной нормы (в среднем, < 30% от КСТ). Определялся уровень БМТ в относительных (%) значениях, а также уровень висцерального жира (УрВЖ, %). За норму принимался УрВЖ < 9%. Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы Microsoft Excel 2013. Описательная статистика для количественных данных приведена в виде СКО, для качественных данных - в виде абсолютных значений и относительных частот (n, %). Сравнение групп по количественным признакам проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты исследования На рис. 1 представлена частота встречаемости саркопении, остеопении и висцерального ожирения у женщин среднего и пожилого возраста в сравнении. Рис. 1. Распространенность саркопении, остеопении и УрВЖ у пациенток среднего (I) и пожилого (II) возраста в выборке (%) Анализ представленных данных показывает, что у женщин среднего возраста остеопения встречалась у каждой третьей пациентки, а частота ее встречаемости в пожилом возрасте была более 55%. Аналогичным образом распределилась частота встречаемости саркопении в исследуемой выборке: 30,3% женщин имели снижении ММ в среднем возрасте, тогда как в пожилом этот показатель был более 50%. Что касается данных по распространенности ВО, следует отметить, что в среднем возрасте оно встречалось чаще, чем остеопения и саркопения, возможно, это связано с развитием постменопаузального метаболического синдрома и связанного с ним изменения гормонального профиля. В пожилом возрасте ВО встречалось фактически у 4 из 5 женщин в полученной выборке. Согласно онтогенетической модели развития организма по В.М. Дильману «возрастное ожирение у женщин можно рассматривать и как включение «программы старения», сопровождающейся снижением способности к размножению и переключением энергетического обмена с углеводного на жировой». При анализе взаимосвязи саркопении с УрВЖ были выявлены 3 группы комбинаций этих показателей у пациенток как среднего, так и пожилого возраста. 1-я гр. - с нормальным значениями ММ и УрВЖ, 2-я гр. - с нормальными значениями ММ, но с повышенным УрВЖ, 3-я группа - с пониженными значениям ММ и повышенным УрВЖ. Частота их встречаемости представлена на рис. 2. Рис. 2. Частота распространенности (%) различных вариантов сочетания (группы 1, 2, 3) показателей ММ с УрВЖ у пациенток среднего и пожилого возраста. 1 - N ММ и N УрВЖ, 2 - N ММ и ↑ УрВЖ, 3 - ↓ ММ и ↑ УрВЖ) Полученные данные показывают, что в среднем возрасте более чем у половины женщин отсутствует саркопения и повышение УрВЖ. Однако уже в этой возрастной группе у каждой 3-ей пациентки в выборке (3-я группа) наблюдается неблагоприятное сочетание изменений КСТ, а именно: снижение ММ и повышение УрВЖ, что потребует в дальнейшем активных профилактических мероприятий, направленных на сохранение ММ и борьбу с ВО. Эти пациентки могут войти в группу риска по развитию метаболического синдрома и его осложнений. В пожилом возрасте резко возрастает частота встречаемости женщин с повышенным УрВЖ (более чем у 80% - группа 2 и 3). Только у 18% сохраняются нормальные показатели и ММ, и УрВЖ. Важно отметить, что в пожилом возрасте распространенность саркопении составила 41% , т.е. у большей половины женщин в данной выборке еще сохраняется нормальная ММ. Антропометрические показатели (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и показатели КСТ (БМТ, УрВЖ и ММ) у женщин среднего и пожилого возраста в 3-х группах в сравнении представлены в таблице (Мe ± СКО). Таблица 1. Антропометрические и композиционные показатели состава тела в зависимости от возраста и группы распределения по уровню ММ и УрВЖ Показатель Средние (45-60 лет) Пожилые (61-74 года) 1 2 3 1 2 3 Рост, см 165±4,2 164±1,5 162±1,0 158±4,5 165±6,8 159±8,6 Вес, кг 64±3,5 80±5,1* 87±9,8* 62±7,6 77,5±14,3 92±15,1* ИМТ, кг/м2 24,24±3,2 29,4±3,5 33,15±3,9* 24,2±2,0 28,7±3,3 36,4±3,9* ОТ, см 83±11,5 101,5±9,4* 100,5±7,2* 84±8,8 99±13,2 115,5±13,9*# ОБ,см 103,5±8,6 110±13,5* 113±9,6* 103±4,7 100±5,9 121,5±13,6*# ОТ/ОБ 0,8±0,13 1±0,3 0,9±0,06 0,8±0,06 1±0,7 0,9±0,6 БМТ,% 72±5,2 63±2,0* 56,4±4,6* 70,7±3,1 64,35±3,4* 52,4±6,8* УрВЖ, % 5±3,0 12,7±5,3* 12±2,3* 7,8±4,0 13,1±3,9* 16,4±3,1*# ММ, % 44,7±4,9 35,5±1,8* 28,3±5,2* 44,5±4,2 37,95±7,3* 22,3±6,1*# Примечание: р* < 0,05 сравнение 1 группой внутри возрастной группы, p# < 0,05 сравнение показателей между группами по возрасту Исследование показало, что все 3 группы как в среднем, так и в пожилом возрасте были сопоставимы по значениям роста. Таким образом, КСТ зависел от соотношения мышечной/жировой массы. Следует отметить, что у пациенток 3 группы значения ИМТ в среднем возрасте соответствовали ожирению 1 ст., а в пожилом возрасте - ожирению 2 ст. Значения БМТ были наибольшими у пациенток 1 группы в обеих возрастных выборках в сравнении с 3 группой (72±5,2 и 56,4±4,6, 70,7±3,1 и 52,4±6,8, p<0,05 соответственно). УрвЖ прогрессивно увеличивался с возрастом параллельно с уменьшением ММ в каждой группе и принимал наибольшее значение у пожилых пациенток в 3-й группе (16,4%). У женщин с саркопенией (3 гр.) значения ММ составляли меньше 30% от КСТ как в среднем, так и в пожилом возрасте (28,3% и 22,3%, соответственно). При исследовании показателей МПКТ, Т-критерия, SOS (по данным ультразвуковой денситометрии пяточной кости) не было выявлено прямой линейной взаимосвязи между снижением МПКТ и снижением ММ в данной выборке. Частота встречаемости остеопении составила 36% в среднем возрасте и 41,6% в пожилом в группах с нормальной ММ и средними значениях ИМТ 24,2% и 24,06%, p<0,05, соответственно. В группах с саркопенией и ВО в обеих выборках распространенность остеопении была значительна ниже и составила 23% и 14,3% при средних значениях ИМТ - 33,1и 36,4 кг/м2. Таким образом, наличие остеопении имело более тесную связь с ИМТ, а не со снижением ММ (по крайне мере в возрасте до 75 лет). В наших предыдущих исследованиях снижение МПКТ (Т-критерий < - 1,58 SD) ассоциировалось с ИМТ 22,9 кг/м2 , в то время как у пациенток с избыточной массой тела (ИМТ 27,9) Т-критерий составил 0,24 SD - остеопения отсутствовала [1]. Обсуждение результатов исследования Хорошо известно, что при одинаковом ИМТ у разных людей может быть различное соотношение жировой и мышечной массы. При анализе распространенности ожирения это соотношение изучается сравнительно редко и при описании контингента обследуемых, как правило, используется классификация ожирения по ИМТ. В основном изучается влияние массы тела на смертность. Исследования последних лет демонстрируют, что пожилые люди с избыточной массой тела и даже ожирением 1-2 ст. имеют такой же или даже более низкий риск смерти, чем пожилые люди с нормальным и сниженным ИМТ [2]. Большинство исследований, показавших положительное влияние избыточной массы тела на снижение смертности у пожилых, были проведены в Канаде, США и Европе. Изучение частоты встречаемости различных значений ИМТ в Российском исследовании «Хрусталь» показало, что у пожилых нормальные значения его имели только 19,5% участников (n=119). Анализ влияния ИМТ на выживаемость выявил, что худший показатель выживаемости был у участников исследования с ИМТ ≤ 24,9 кг/м² в течение 2,5, 5 и 9 лет наблюдения [5]. Однако T. Fukuda и соавт. (2018) в исследовании с участием 716 человек выявили, что саркопеническое ожирение, определяемое при помощи ДРА, было в значительной степени связано с ССЗ при висцеральном фенотипе ожирения [8]. Проведение крупномасштабных исследований, ориентированных на выделение диагностических критериев фенотипов саркопенического ожирения (висцерального и подкожного) обеспечат персонифицированный подход к терапии и профилактике этого синдрома. По нашим данным, распространенность фенотипа саркопении и ВО встречалось в среднем возрасте практически у каждой третьей в исследуемой выборке, а в пожилом достигала 41%. Можно предположить, что у пациенток с таким КСТ по мере старения организма будет возрастать вероятность развития метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа и в последующей кардиоренальной патологии. Соответственно, в этой группы риска уже в среднем возрасте следует принимать активные меры по снижению УрВЖ и поддержанию ММ. При изучении взаимосвязи ожирения со снижением МПКТ в литературе имеется много противоречивых данных. В крупном поперечном исследовании, проведенном в США, изучалась взаимосвязь между висцеральным и подкожным жиром и МПКТ в поясничном отделе позвоночника на большой когорте участников (10455) в возрасте от 20 до 59 лет. Исследование продемонстрировало, что между МПКТ и ВО наблюдалась нелинейная, U-образная зависимость в молодом и среднем возрасте [11]. В другом систематическом обзоре и метаанализе была выявлена отрицательная связь между жировой массой и МПКТ только у мужчин и у лиц в возрасте до 25 лет [7]. Поперечное исследование 344 малазийских женщин в возрасте от 50 лет и старше, направленное на изучение взаимосвязи между МПКТ (определялось с помощью ультразвука пяточной кости по скорости звука SOS и показателя T-критерия) и КСТ (по данным БИА) продемонстрировало тот факт, что «неоптимальное здоровье костей» женщин среднего и пожилого возраста было связано с количеством беременностей, возрастом и низким весом [6]. В этом исследовании также было показано, что 43% малазийских женщин в возрасте 50+ имели средний и высокий риск развития остеопороза, что согласуется с нашими данными - распространенность остеопении составляла 33,7% в среднем и 56,6% в пожилом возрасте в исследуемой нами выборке. При изучении взаимосвязи между МПКТ и КСТ среди Катарских женщин оказалось, что ММ являлась более сильным положительным предиктором для МПКТ по сравнению с висцеральным жиром. Авторы предполагают, что ВО не может являться «защитным» фактором для костей у женщин с тяжелым ожирением и делают вывод, что этот вопрос требует дальнейшего изучения [10]. Выводы 1. Частота встречаемости остеопении и саркопении у женщин была сопоставима в среднем (33,7% и 30,3%) и пожилом (56,5% и 58,5%) возрасте в исследуемой выборке. Однако висцеральное ожирение в пожилом возрасте было распространено в 2 раза чаще (82,4%), чем в среднем (41,9%). В среднем возрасте можно выделить группу риска неблагоприятного профиля композиционного состава тела: сочетание сниженной мышечной массы и повышенного уровня висцерального жира (фенотип саркопенического ожирения). В пожилом возрасте количество пациенток с саркопенией и висцеральным ожирением увеличивается в сравнении со средним возрастом, но сохраняется еще достаточное количество женщин с нормальной мышечной массой, что требует персонифицированных подходов к профилактике и лечению. 2. При изучении показателей МПКТ (Т-критерия) по данным ультразвуковой денситометрии пяточной кости не было выявлено линейной взаимосвязи между остеопенией и сниженными значениями мышечной массы в данной выборке, однако с уменьшением ИМТ прослеживалась тенденция к увеличению частоты встречаемости остеопении у женщин как среднего, так и пожилого возраста. Данный вопрос требует последующего более детального изучения. Однако ранний скрининг на остеопению следует начинать уже в среднем возрасте.