МОДИФИКАЦИЯ ТЕСТА С 6-МИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Полный текст

Введение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - распространенное заболевание, ассоциированное с наличием большого количества сопутствующей патологии, снижающее качество жизни пациентов и приводящее к их инвалидизации и повышению риска смерти, оказывающее экономическую нагрузку на систему здравоохранения [2, 3, 9, 13, 15]. Одним из основных симптомов у пациентов с ХОБЛ, оказывающих значительное негативное влияние на качество жизни пациентов, является нарушение переносимости физической нагрузки. Тест с 6-минутной ходьбой позволяет провести оценку снижения физических возможностей пациента, при этом он безопасен и прост в выполнении, не требует наличия специального оборудования. Тест с 6-минутной ходьбой может быть использован в качестве индикатора неблагоприятного прогноза и эффективности проводимой терапии [1, 10, 12], входит в состав комплексного теста BODE, позволяющего оценить прогноз течения заболевания [4]. В частности, ранняя десатурация при проведении теста с 6-минутной ходьбой ассоциируется с повышением риска смерти в 3,5 раза у пациентов с ХОБЛ [10], а минимальная клинически значимая разница в пройденном расстоянии у пациентов с хронической бронхолегочной патологией составляет 30 м, при этом она не зависит от конкретного заболевания и от исходных параметров пациента [11]. Тест с 6-минутной ходьбой позволяет зарегистрировать улучшение толерантности к физической нагрузке при проведении реабилитации пациентов с ХОБЛ даже в случае отсутствия динамики показателей легочной функции [5]. Недостатком теста с 6-минутной ходьбой является значительная зависимость результатов исследования от мотивации пациента [7]. Недостаточное усилие приводит к уменьшению пройденного расстояния и к недооценке десатурации крови в ответ на физическую нагрузку. В связи с этим был предложен интегральный параметр, отражающий и пройденное расстояние, и степень десатурации крови, - desaturation-distance ratio (DDR), равный отношению площади десатурации к пройденному расстоянию (6МР) [14]. Исходно DDR был разработан для оценки переносимости физической нагрузки пациентами с идиопатическим легочным фиброзом, в дальнейшем данный показатель был изучен у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями [8]. Для определения DDR необходима запись сатурации крови на протяжении всего тестирования во время ходьбы пациента, что может представлять технические сложности в реальной клинической практике ввиду необходимости наличия специального оборудования, способного делать непрерывную запись показателей. В связи с этим представляет интерес возможность использования площади десатурации в восстановительном периоде после окончания ходьбы для определения DDR. Цель исследования - разработка нового показателя, отражающего переносимость физической нагрузки и компенсаторные возможности пациента с ХОБЛ - отношения площади десатурации в первую минуту восстановительного периода к пройденному расстоянию при выполнении теста с 6-минутной ходьбой. Методика В исследуемую группу вошел 31 пациент с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Характеристика группы пациентов представлена в табл. 1. Таблица 1. Характеристика исследуемой группы (n=31). Показатель Значение Возраст*, лет 65±7,2 Пол, мужчины / женщины 25 / 6 Рост*, см 171±9,4 Масса тела*, кг 81±15,3 Индекс массы тела*, кг/м2 28±5,4 Стаж курения**, пачка лет 40 [22; 47] CAT 20 [14; 25] mMRC 2 [1; 3] Примечание: * данные представлены как среднее значение и среднеквадратичное отклонение; ** данные представлены как медиана и верхний и нижний квартиль Всем пациентам был выполнен тест с 6-минутной ходьбой на фоне текущей базисной бронхолитической терапии. Тест с 6-минутной ходьбой проводился после 5 минутного отдыха для стабилизации частоты пульса и сатурации крови. После 5 минутного отдыха в течение 1 минуты проводился мониторинг сатурации крови с интервалом измерений в 2 секунды. Среднее значение из всех зарегистрированных значений сатурации крови принимались как исходные значения показателя. При проведении тестирования оценивались пройденное расстояние (6МР), проводился мониторинг сатурации крови и пульса во время тестирования и в течение первых двух минут восстановительного периода по окончании физической нагрузки. Регистрация сатурации крови и пульса проводилась каждые 2 секунды с последующим определением площади десатурации, ограниченной сверху линией в 100% и снизу зарегистрированной сатурацией пациента. Определялась площадь десатурации во время теста с 6 минутной ходьбой и в первую минуту восстановительного периода (рис. 1). В дальнейшем рассчитывалось отношение площади десатурации, определенной во время теста с шестиминутной ходьбой и в первую минуту восстановительного периода, к пройденному расстоянию (DDR и D1DR соответственно). Рис. 1. Определение площади десатурации во время теста с 6-минутной ходьбой (S) и в первую минуту восстановительного периода (S’) Оценка выраженности усталости проводилась с использованием модифицированного вопросника BORG. С целью оценки легочной вентиляции была выполнена спирометрия. Перед проведением исследования базисная терапия не отменялась с целью сохранения одинакового влияния терапии на функциональное состояние пациента при проведении спирометрии и теста с 6-минутной ходьбой. Результаты представлены в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения для параметров, выраженных в непрерывной шкале с нормальным распределением; медианы с указанием межквартильного интервала для параметров, выраженных в непрерывной шкале с распределением, отличающимся от нормального и для параметров, выраженных в дискретной шкале. Корреляционный анализ проведен с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Результаты исследования и их обсуждение Результаты спирометрии представлены в таблице 2. 6МР при проведении теста с 6-минутной ходьбой составило 469±86 м, что составляла 92±21 % от должного расстояния. Выраженность нагрузки по шкале Борга составила 3 [3; 4] балла. Исходные SpO2 и частота пульса до начала теста с 6-минутной ходьбой составили 96±2,4 % и 73±11,5 уд/мин соответственно. Минимальная зарегистрированная SpO2 и максимальная частота пульса во время ходьбы оказались равными 90±4,9 % и 103±14,4 уд/мин соответственно. Площадь десатурации во время теста с 6-минутной ходьбой была равна 2188 [1333; 3155], в течение первой минуты восстановительного периода - 314 [205; 477], DDR составил 5,29±3,12, D1DR - 0,85±0,57. Наблюдалась очень высокая корреляционная связь между DDR и D1DR (r = 0,91, p<0,001). Таблица 2. Результаты спирометрии исследуемой группы (n=31) Показатель Значение ЖЕЛ*, л 3,22±1,09 ЖЕЛ*, %31 84,3±23,5 ФЖЕЛ*, л 3,02±1,08 ФЖЕЛ*, % 82,5±25,4 ОФВ1**, л 1,30 [1, 04; 1, 81] ОФВ1*, % 51,2±19,5 ОФВ1/ЖЕЛ**, % 44,8 [38, 7; 52, 2] ОФВ1/ФЖЕЛ*, % 49,2±11,4 Примечание: * данные представлены как среднее значение и среднеквадратичное отклонение; ** данные представлены как медиана и верхний и нижний квартиль Корреляционная связь была статистически незначима между DDR, D1DR и ОФВ1/ФЖЕЛ. С остальными показателями легочной функции наблюдалась корреляционная связь от слабой до средней силы, при этом сила связи между индексом DDR и показателями легочной функции была сопоставима с силой связи между индексом D1DR и соответствующими показателями вентиляции легких (табл. 3). Таблица 3. Результаты корреляционного анализа индексов DDR и D1DR и показателей спирометрии Пока-затели ЖЕЛ (л) ЖЕЛ (%) ФЖЕЛ (л) ФЖЕЛ (%) ОФВ1 (л) ОФВ1 (%) ОФВ1/ЖЕЛ (л) ОФВ1/ФЖЕЛ (л) DDR r -0,44* -0,46* -0,46* -0,47* -0,59** -0,58* -0,39** -0,27* p 0,014 0,009 0,008 0,008 0,001 0,001 0,030 0,144 D1DR r -0,41* -0,45* -0,44* -0,46* -0,59** -0,55* -0,39** -0,26* p 0,021 0,010 0,012 0,009 0,001 0,001 0,029 0,156 Примечание: * - использован критерий корреляции Пирсона; ** - использован критерий ранговой корреляции Спирмена Очень высокая корреляционная связь между DDR и D1DR, а также сопоставимость силы корреляционной связи между DDR, D1DR и соответствующими показателями спирометрии предполагает возможность использования площади десатурации в 1 минуту восстановительного периода в качестве альтернативы площади десатурации во время 6-минутной ходьбы. Такая модификация методики проведения тестирования значительно упрощает применение данного показателя в реальной клинической практике. Стоит отметить, что сила корреляционной связи между величиной DDR показателями легочной функции, полученными в нашем исследовании, были сопоставимы с результатами, полученными зарубежными исследователями [8], то есть данные взаимосвязи воспроизводимы в различных исследованиях. При этом, наличие взаимосвязи между ранней десатурацией при проведении теста с 6-минутной ходьбой и повышением риска смерти у пациентов с ХОБЛ [10] позволяет предположить возможность использования DDR и D1DR в качестве маркера повышенного риска смерти пациентов с ХОБЛ, однако это требует дополнительного изучения. Был проведен регрессионный анализ показателей DDR и D1DR относительно ОФВ1: Модель регрессии для DDR: DDR = 10,0 - 0,09* ОФВ1; F=14,5, p = 0,001; R2 = 0,33 (рис. 2). Рис.2. График рассеяния DDR относительно ОФВ1 (%) Модель регрессии для D1DR: D1DR = 1,67 - 0,016* ОФВ1; F=12,6, p = 0,001; R2 = 0,30 (рис. 3). Рис. 3. График рассеяния D1DR относительно ОФВ1 (%) В предложенных регрессионных моделях показатели легочной функции позволяют объяснить 33% дисперсии DDR и 30% дисперсии D1DR. Следовательно, на величину DDR и D1DR оказывают влияние не только параметры спирометрии, но и множество других факторов. В частности, была показана зависимость DDR от величины диффузионной способности легких и выраженности эмфиземы по данным компьютерной томографии [6, 8]. Таким образом, DDR и D1DR может быть предложен для использования в качестве самостоятельного интегрального показателя оценки компенсаторных возможностей пациента с ХОБЛ. При анализе взаимосвязи между выраженностью симптомов и показателями DDR и D1DR наблюдалась статистически значимая корреляционная связь средней силы между DDR, D1DR и результатами mMRC теста. Корреляционная связь между DDR, D1DR и выраженностью нагрузки по шкале Борга была слабой силы, однако она была статистически не значима, что может быть связано с небольшим количеством наблюдений. Наблюдалась очень слабая, статистически незначимая связь между DDR, D1DR и результатами CAT теста. Как известно, вопросник mMRC направлен на оценку выраженности одышки, в то время как на результаты CAT теста кроме одышки влияет множество других симптомов, таких как кашель, наличие мокроты, качество сна, наличие усталости и т.д. Наличие корреляционной связи между DDR, D1DR и результатами mMRC теста указывает на возможность объективизации уровня одышки при применении новых индексов для оценки состояния пациента. Данные корреляционного анализа представлены в табл. 4. Таблица 4. Результаты корреляционного анализа индексов DDR и D1DR и показателей, характеризующих выраженность симптомов заболевания Показатели mMRC CAT BORG DDR r 0,52 0,27 0,33 p 0,003 0,145 0,073 D1DR r 0,51 0,24 0,33 p 0,003 0,197 0,074 Примечание: использован критерий ранговой корреляции Спирмена На рис. 4 и 5 представлены графики рассеяния результатов mMRC теста относительно индексов DDR и D1DR. Рис. 4. График рассеяния результатов mMRC теста относительно DDR. Заключение Показатели DDR и D1DR могут быть использованы для определения компенсаторных возможностей пациентов с ХОБЛ и объективизации переносимости физической нагрузки. Преимуществом D1DR относительно DDR является более простая методика определения показателя, не требующая мониторирования уровня сатурации крови во время ходьбы пациента Рис. 5. График рассеяния результатов mMRC теста относительно D1DR

Об авторах

Денис Александрович Пунин

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета ДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Максим Васильевич Жемоедов

Смоленская областная клиническая больница

Email: email@example.com
врач-пульмонолог пульмонологического отделения ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» Россия, 214018, Смоленск, пр. Гагарина, 27

Татьяна Александровна Юданова

Смоленская областная клиническая больница

Email: email@example.com
врач-пульмонолог пульмонологического отделения ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» Россия, 214018, Смоленск, пр. Гагарина, 27

Александр Алексеевич Пунин

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Сергей Алексеевич Царёв

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
ординатор кафедры терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факультета ДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы