ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Полный текст

Введение Острый панкреатит (ОП) относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний. На его долю приходится 5-10% ургентной патологии органов брюшной полости [1]. ОП - одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, ведущее к физическим и финансовым потерям. [9]. Заболеваемость ОП в мире колеблется в пределах 5-30 случаев на 100 тыс. населения в год [34]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ОП, глобальная точечная распространенность панкреатита в 2017 г. составила 76,2 на 100 тыс. населения [26]. В Российской Федерации частота варьирует от 27 до 50 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [13]. Общее количество госпитализаций в исследовании Ahmed T Chatila, Mohammad Bilal и др. [12], в 2015 г. на долю ОП приходилось около 390 000 госпитализаций. В статье Lotte Boxhoorn, Rogier P Voermans и соавт. [14] сообщается, что у большинства пациентов наблюдается легкий ОП, который проходит самостоятельно и обычно проходит в течение 1 недели. Приблизительно у 20% пациентов развивается умеренный или тяжелый ОП с некрозом поджелудочной или парапанкреатической ткани, или органной недостаточностью, или и тем, и другим, со значительным уровнем смертности 20-40%. Важно отметить стойкую тенденцию к увеличению частоты встречаемости ОП тяжелой степени, с наличием значительного количества осложнений и высокой летальностью [24]. Изменилась и структура летальности при тяжелых формах ОП [31]. В настоящее время большая часть летальных исходов развивается в позднем периоде заболевания - фазе секвестрации (по причине развития и прогрессирования гнойно-септических осложнений). [6]. Количество посещений неотложной помощи с ОП увеличилось на 12% с 2006 г. при уровне смертности 0,5% [15]. Цель исследования - обзор, анализ современных литературных источников посвященных теме диагностики острого панкреатита. Лучевая диагностика Одну из ключевых ролей диагностики ОП и его осложнений играют лучевые методы диагностики. Основными лучевыми методами диагностики являются: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Показания к применению данных методов: 1) Визуализация обычно необходима для диагностики ОП, когда клиническая ситуация неясна. 2) Для определения основной причины панкреатита. 3) Для оценки осложнений и тяжести заболевания, а также для планирования оперативного вмешательства [33]. Ультразвуковое исследование. УЗИ является методом визуализации первой линии для подтверждения диагноза ОП и исключения других причин острого живота, потому что это быстрое и легкое исследование, без ионизирующего облучения и его можно проводить у постели больного [37]. Gyawali, M. и соавт. [20] подчеркивают, что УЗИ, будучи легкодоступным, дешевым и неинвазивным, является крайне полезным первоначальным инструментом для диагностики ОП, оценки состояния желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей, выявления скоплений жидкости и исключения других причин острого живота. Помимо оценки паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), УЗИ используется для оценки состояния ЖП, билиарного дерева, перипанкреатических тканей и регионарных сосудистых структур. В то время как увеличенная и отечная ПЖ является классическим сонографическим признаком ОП, ПЖ может казаться сонографически нормальной при ОП. Тем не менее, сонографическая оценка в этих условиях имеет большое значение, поскольку оценку этиологических факторов, таких как конкременты в ЖП или признаки обструкции желчевыводящих путей, лучше всего проводить с помощью ультразвука. По данным Rocha APC и соавт. [33] трансабдоминальное УЗИ рекомендуется при поступлении в клинику пациентов с подозрением на ОП, поскольку лечение и последующее наблюдение зависят от этиологии панкреатита (например, холецистэктомия при билиарном панкреатите). Основной целью УЗИ является выявление желчных камней и вторично - для выявления дилатации желчных протоков и/или холедохолитиаза. По данным Walkowska J. и соавт. [39] чувствительность и специфичность обнаружения желчных камней с помощью УЗИ превышает 95%. Однако чувствительность значительно снижается, до 65%, если камни локализуются в воронке ЖП или диаметр камней составляет менее 3 мм. Одним из ограничений УЗИ является невозможность дифференциальной диагностики интерстициального и некротизирующего панкреатита, поскольку оно не позволяет оценить паренхимальную перфузию. Однако исследования, проведенные с использованием контрастных веществ, являются многообещающими [37]. К наиболее постоянным эхографическим признакам ОП относятся: увеличение размеров ПЖ; нечеткость или отсутствие границ ПЖ; снижение (реже повышение) эхогенности органа; наличие жидкости в сальниковой сумке, свободной брюшной полости и забрюшинной клетчатке. Цветовая допплерография позволяет при ОП визуализировать усиление кровотока [2]. Однако в исследовании Молчанова О. В. и др. [8] указывается, что применение методик цветовой и спектральной допплерографии затруднено из-за помех, связанных с парезом кишечника и трудностью визуализации ПЖ, наличием передаточной пульсации с аорты и т.д. Вероятно, поэтому в научной литературе практически не встречается сведений о состоянии гемодинамики в сосудах гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) при ОП. В основном рассматривается кровоснабжение паренхимы ПЖ в норме, при ОП, хронических панкреатитах, раке головки ПЖ. Дополнительным признаком ОП считается сдавление сосудов, расположенных в зоне ПЖ (в основном вен) [8]. УЗИ пациентов с ОП часто осложняется тем, что визуализация ПЖ затруднена из-за кишечной непроходимости и газа в кишечнике [25]. Вторым этапом УЗИ исследования является ЭУС. У пациентов с идиопатическим острым панкреатитом (ИОП) после отрицательных результатов рутинного обследования на билиарную этиологию (например, повторной ультрасонографии правого верхнего квадранта) рекомендуется проводить ЭУС в качестве второго этапа для оценки скрытого микролитиаза, новообразований или хронического панкреатита. Систематический обзор показал, что диагностическая эффективность ЭУС составляет 32-88% при выявлении билиарного сладжа или признаков хронического панкреатита [33]. Простота получения изображения ПЖ в непосредственной близости от датчика, отсутствие помех от кишечных газов при получении изображения и доступность высокочастотных ультразвуковых датчиков делает ЭУС очень полезной процедурой для исследования ИОП [30]. ЭУС позволяет выявить конкременты общего желчного протока и скрытые опухоли ПЖ, которые не выявляются на КТ или МРТ у больных с рецидивирующим ОП. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУС может позволить дифференцировать очаговый панкреатит от опухолей ПЖ. Цветная допплерография позволяет оценить сосудистые осложнения, такие как артериальная псевдоаневризма или тромбоз портальной венозной системы [32]. Существует ряд причин, по которым ЭУС позволяет с высокой точностью выявлять билиарный микролитиаз. К ним относятся тесная связь ЖП со стенкой желудка/дуоденальной зоны; небольшое среднее расстояние между датчиком ЭУС и ЖП (0,5 мм); исследование всего ЖП, даже при ОП; использование высокочастотного зонда [32]. По данным Rana SS. и соавт. [30] в ряде исследований сравнивалась точность ЭУС с трансабдоминальным УЗИ, ЭРХПГ, КТ и МРТ/МРХПГ для выявления камней в общем желчном протоке. В большинстве исследований чувствительность ЭУС составляла 88-97%, а специфичность - 96-100%, что сопоставимо с ЭРХПГ. Компьютерная томография. По данным клинических рекомендаций лечения ОП 2020 [10], выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости в ранние сроки (72-96 часов от начала заболевания) рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения. По данным иностранных авторов [33] наиболее распространенными показаниями для первоначальной оценки КТ при ОП являются: (а) диагностическая неопределенность. (б) подтверждение тяжести заболевания на основании клинических предикторов тяжелой ОП. (c) отсутствие клинического улучшения после консервативного лечения или (d) при ухудшении клинического состояния. КТ с контрастным усилением предпочтительна в условиях неотложной помощи и считается золотым стандартом у пациентов с ОП [19]. КТ с внутривенным введением контрастного вещества признана методом выбора диагностики ОП: во-первых, для определения объема панкреатических и внепанкреатических острых скоплений жидкости и, во-вторых, для выявления панкреонекроза. Эти два параметра были определены как прогностические показатели тяжести ОП [4]. Общепризнано, что мультиспиральная КТ (МСКТ) является основным методом определения некроза ПЖ. Накопленный мировой опыт позволяет рассматривать КТ в качестве «золотого стандарта» диагностики состояния паренхимы ПЖ [5]. Однако стандартная МСКТ позволяет выявить некроз паренхимы с чувствительностью, близкой к 100%, не ранее чем через 72-96 ч. от манифестации болезни. Это обусловлено трудностями дифференцирования ишемии ткани и некроза в более ранние сроки. Точность выявления панкреатического некроза увеличивается с течением времени после 3 дней [40]. Последующие КТ органов брюшной полости рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств с частотой исследований не реже, чем через каждые 7-10 дней [10]. По данным Busireddy KK. [17] КТ следует повторить при резком изменении клинической картины, например, при внезапном повышении температуры, снижении гематокрита или сепсисе. КТ также может быть полезна при установке катетера для дренирования и для оценки успеха лечения у пациентов, перенесших чрескожное дренирование или другие вмешательства. КТ-исследование без внутривенного контрастирования обычно не применяется в связи с его низкой информативностью для выявления распространенности панкреонекроза, Нативное КТ-исследование позволяет только дифференцировать острый отечный панкреатит от других заболеваний органов брюшной полости, обнаружить другие явные изменения на рентгенограммах [7]. Контрастная КТ (с использованием йодированного контрастного вещества, вводимого внутривенно со скоростью 3-5 мл/с) рекомендуется при необходимости подтверждения диагноза, выявления (по возможности) причин и осложнений, исключения альтернативных причин боли в животе, оценки степени ОП, а также для предоперационного планирования [19]. Перспективным методом в раннем выявлении панкреонекроза является КТ-перфузия. Перфузионная КТ-томография позволяет выявить наличие микроциркуляторной недостаточности в ПЖ у пациентов с тяжелым ОП вследствие интрапанкреатического артериовазоспазма, который является основным виновником развития панкреонекроза [40]. Исследования Pieńkowska J и соавт. [28], Дюжева Т. Г. и др [4] доказывают, что перфузионная КТ позволяет прогнозировать некроз ПЖ на 1-2-й день ОП. Тяжесть поражения ПЖ принято оценивать по КТ-индексу тяжести Balthazar - сумме баллов некроза ПЖ (критерий - объем некроза) и воспалительных изменений, наиболее значимые из которых определяются числом жидкостных скоплений [3]. Индекс тяжести КТ Бальтазара (CTSI) разрабатывался С 1990 г. [23] объединив оригинальную систему градации с наличием и степенью панкреонекроза. Комбинированная оценка CTSI оказалась более прогностически точной, чем оценка Balthazar, но и она имела ряд недостатков. Полученный с помощью индекса балл не коррелировал с последующим развитием органной недостаточности, внепанкреатических паренхиматозных осложнений или перипанкреатических сосудистых осложнений. В связи с этими ограничениями в 2004 году Mortele и коллеги предложили модифицированную и упрощенную систему оценки КТ, чтобы определить, можно ли использовать полученные с ее помощью баллы для более точного прогнозирования клинического исхода. Модифицированная система CTSI Мортела была проще в расчете и, как выяснилось, более тесно коррелировала с такими показателями исхода заболевания, как продолжительность пребывания в стационаре, необходимость хирургического вмешательства, а также случаи инфицирования, органной недостаточности и смерти, чем принятый в настоящее время индекс тяжести КТ Бальтазара [29]. По данным авторов Du J. и др. [18] предпочительнее использовать модифицированную шкалу MCTSI, чем оценка по индексу тяжести КТ, так как она позволяет избежать пропуска диагноза умеренной и тяжелой ОП. В зависимости от патологических изменений ОП можно разделить на два типа: интерстициальный отечный панкреатит (ИОП) и некротизирующий панкреатит. ИОП встречается чаще и представляет собой ненекротизирующее воспаление ПЖ. На КТ с контрастированием в паренхиме ПЖ наблюдается относительно однородное усиление, но отсутствуют неконтрастные (некротические) участки [16]. В связи с пересмотром классификации Атланта, была введена новая терминология для обозначения скоплений панкреатической жидкости. В зависимости от наличия или отсутствия некроза, жидкостные скопления в первые 4 недели называются острыми некротическими скоплениями или острыми перипанкреатическими скоплениями жидкости. После появления капсулы острые перипанкреатические скопления жидкости называют псевдокистами, а острые некротические скопления - отграниченным некрозом. Все они могут быть стерильными или инфицированными [38]. Магнитно-резонансная томография МРТ является ценным инструментом для оценки всего спектра заболеваний ПЖ и может быть использована для визуализации и стадирования ОП и его местных осложнений. Индекс тяжести МРТ (MRSI) имеет такое же значение для оценки тяжести ОП, как и индекс тяжести КТ (CTSI). МРХПГ - неинвазивный метод визуализации, точно отображающий морфологические особенности желчевыводящих и панкреатических протоков и являющийся перспективной альтернативой диагностической ЭРХПГ [27]. Преимуществами использования МРТ являются: 1) МРТ является диагностическим методом визуализации не имеющий лучевой нагрузки, что может подойти для пациентов с множественными исследованиями в динамике; 2) МРТ имеет меньше противопоказаний, чем КТ, и является надежным методом стадирования тяжести ОП, что имеет прогностическое значение для прогноза заболевания; 3) МРХПГ обладает уникальной возможностью получения неинвазивных изображений протоков ПЖ и может продемонстрировать возможное сообщение псевдокисты ПЖ с панкреатическими протоками; 4) МРТ полезна для оценки интенсивности сигнала от экссудации жидкости или псевдокисты; для выявления локального кровоизлияния или псевдоаневризмы, что может помочь в планировании операции [19]. МРТ не менее эффективна, чем КТ, в определении наличия и распространенности панкреонекроза, а также в выявлении наличия, локализации и распространенности жидкостных скоплений, при этом этот метод превосходит КТ в оценке содержания жидкостных скоплений. Однако МРТ менее эффективно в определении пузырьков воздуха и кальцификации. В условиях неотложной помощи КТ и УЗИ являются предпочтительными методами визуализации из-за доступности, скорости и низкой стоимости [37]. На МРТ псевдокисты ПЖ имеют тонкую гладкую стенку, однородную интенсивность жидкостного содержимого на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) и Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ), отсутствие некротических масс в жидкости (дифференциальная диагностика отграниченного панкреонекроза). МРТ с МРХПГ может быть полезна при планировании лечения псевдокист ПЖ путем оценки внутреннего содержимого и отображения взаимосвязи с желудком или двенадцатиперстной кишкой для планирования псевдоцистостомии. При хирургических показаниях важно визуализировать место разрыва панкреатического протока и степень его разрыва, по этой причине обычно выполняют Т2-ВИ, а также МРХПГ и многоплоскостную реконструкцию [16]. Паренхима ПЖ может иметь нормальную или легкую гипоинтенсивность на Т1-ВИ и гиперинтенсивность на Т2-ВИ. Пятнистая гиперинтенсивность на Т2-ВИ могла наблюдаться в перипанкреатической области, околопочечном пространстве и малой сальниковой сумке, где могут наблюдаться острые перипанкреатические скопления жидкости. ПЖ демонстрирует гомогенное контрастное усиление после внутривенного введения контрастного вещества, такого как Гадолиний DTPA [35]. МР-перфузия может отражать ранние изменения панкреатического кровотока, что позволяет диагностировать панкреонекроз на ранней стадии заболевания путем количественного анализа перфузии панкреатической крови [35]. Применение МРТ в режиме динамического контрастирования (DCE-MRI) для оценки перфузии ПЖ способствует диагностике ОП и определению степени его тяжести. Перфузия ПЖ у пациентов с ОП ниже, чем у пациентов с нормальной ПЖ, и перфузия ПЖ имеет тенденцию к снижению по мере увеличения степени тяжести ОП [21]. Острое воспаление ПЖ демонстрирует ограниченную диффузию и может быть дифференцировано от нормальной ПЖ на основании результатов диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ, DWI) благодаря повышенному сигналу на DWI и сниженным значениям измеряемого коэффициента диффузии (ИКД, ADC) [11]. DWI очень чувствительно к наличию интерстициального отёчного панкреатита и поэтому позволяет дифференцировать его от других заболеваний со схожей клинической картиной. Основным ограничением DWI в ПЖ остается ее неспособность надежно дифференцировать массообразующие (mass-forming) ОП и опухоли, особенно протоковую аденокарциному, из-за перекрывающихся значений ADC. Поэтому DWI следует интерпретировать не изолированно, а в комплексе с физикальными и лабораторными данными, стандартными последовательностями МРТ, МРХПГ и контрастно-усиленным исследованием [36]. По данным Islim F. и соавт. [22] DWI может быть использована в качестве неинвазивного метода для выявления инфицирования жидкостных скоплений, связанных с ОП. Заключение Проведенный анализ литературы показывает, что острый панкреатит является распространенным заболеванием, сопряжен с молниеносным течением и с наличием тяжелых осложнений, которые зачастую приводят к летальному исходу. Так ОП является потенциально смертельным заболеванием, уровень смертности от которого колеблется в зависимости от степени тяжести. Поэтому ранняя диагностика ОП и определение его тяжести является важной частью лечения. В обзоре были оценены различные методы лучевой визуализации, которые позволяют с высокой точностью своевременно диагностировать ОП: КТ, МРТ, МРХПГ, УЗИ, ЭРХПГ. Трансабдоминальное УЗИ является скрининговым методом среди инструментальных методов и методом первой линии, в свою очередь КТ признан «золотым стандартом» в диагностике ОП, определения панкреонекроза и других осложнений. В то же время МРТ может предоставить дополнительную информацию о локализации и распространенности жидкостных скоплений. МРХПГ является значимым методом в диагностике билиарной обструкции, аномалий и поражений желчных и панкреатических протоков. Таким образом, комплексный и мультимодальный подход в применении данных лучевых методов является ключом к эффективному лечению данного заболевания.

Об авторах

Андрей Дмитриевич Лукашев

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: email@example.com
врач-рентгенолог, аспирант ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» Минздрава России Российская Федерация, 420008, Казань, ул. Кремлевская, 18, корпус 1

Сергей Вячеславович Курочкин

Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, заведующий рентгенодиагностическим отделением ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова», Российская Федерация Российская Федерация, 420103, Казань, ул. Маршала Чуйкова, 54

Игорь Сергеевич Малков

РМАНПО Минздрава России

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Российская Федерация, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 36

Диляра Рафкатовна Мавляшова

РМАНПО Минздрава России; Научно-клинический центр прецизионной и регенеративной медицины медико-санитарной части ФГАОУ ВО КФУ

Email: email@example.com
врач функциональной диагностики научно-клинического центра прецизионной и регенеративной медицины медико-санитарной части ФГАОУ ВО КФУ, ординатор кафедры лучевой диагностики КГМА-филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Российская Федерация, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 36; Российская Федерация, 420043, Казань, ул Чехова, 1А

Список литературы

Дополнительные файлы