КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Полный текст

Введение Конституция, как совокупность различных анатомических, физиологических и психологических особенностей организма человека, ребенка, детерминированная генетически, связанная с воздействием внешних факторов, во многом определяет характер иммунобиологического реагирования индивидуума на болезнетворные факторы [1-5, 9]. Персональный подход к ведению детей с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и/или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) должен базироваться не только на учете возрастных, гендерных различий ребенка, но и учитывать принадлежность его к тому или иному конституциональному соматотипу [7-10]. В этой связи представляется интересным изучить некоторые конституциональные особенности достижения неполной клинико-эндоскопической ремиссии у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК. Цель исследования - изучение некоторых конституциональных особенностей достижения неполной клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни у детей школьного возраста. Методика Было обследовано 174 ребенка в возрасте 12-17 лет с впервые выявленным диагнозом язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, которые находились на стационарном лечении в ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница», а в дальнейшем наблюдавшиеся амбулаторно. Диагнозы ЯБЖ и/ или ЯБДПК, ассоциированные с Helicobacter pylori (Hp), выставлялись на основании общеклинического, лабораторного (в том числе серологического исследования крови с целью определения IgG к Helicobacter pylori (Нр)) и инструментального (эндоскопического исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки аппаратами «Olimpus» моделей GIF XPE, GIF XP) обследования. Забор биопсийного материала проводили из 4-5 участков слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с дальнейшим гистологическим исследованием биоптатов, окрашенных гематоксилин-эозином, импрегнацией азотнокислым серебром по Вартину-Старри, Куприянову, Кампосу, в том числе с целью выявления Нр. Всем обследованным проводился аммиачный дыхательный тест с помощью компьютеризированного индикатора ХЕЛИК®-аппарата (производитель «ООО АМА») для выявления Нр. Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) проводили детям при поступлении в стационар в стадии обострения язвенной болезни, через 12 суток после начала стандартной этиопатогенетической/ эрадикационной терапии (включавшей в себя сочетание препаратов: висмута трикалия дицитрат + нифурател + амоксициллин или кларитромицин + омепразол), а также на 21-е, 30-е, иногда - 45-е сутки от начала терапии. Для установления типа конституции всем больным детям с ЯБЖ и/или ЯБДПК при поступлении в стационар определялся индекс Пинье (ИП) по методике М.В. Черноруцкого [4, 6]. Статистический анализ данных проведен с использованием программного пакета Microsoft Office 2016. Для выявления различий между независимыми выборками астеников, нормостеников и гиперстеников по исследуемым признакам проводилась статистическая обработка результатов исследования с использованием непараметрических статистических методов. Для оценки качественных переменных использовался критерий хи-квадрат для произвольных таблиц (χ2). Для сравнения двух и более относительных показателей, характеризующих частоту определенного признака, использовали угловое преобразование Фишера (φ эмп). Статистически значимыми считали различия при р˂0,05. Результаты исследования и их обсуждение У детей с ЯБЖ эндоскопически у 53% пациентов выявлены множественные язвенные дефекты стенки желудка, у 47% больных - единичные язвы. Наиболее часто множественные язвы определялись у детей с ЯБЖ с астеническим типом конституции (42,3% от общего числа больных с множественными язвами), несколько реже - у гиперстеников (32,7%), еще реже - у нормостеников (25%). При ЯБДПК чаще всего (у 83,3% от общего числа больных с данным вариантом конституции) эндоскопически определялись единичные язвы стенки двенадцатиперстной кишки. И только у 16,7% пациентов - множественные язвенные дефекты. При сочетании ЯБЖ с ЯБДПК как у больных-астеников, так и у гиперстеников верифицировались исключительно только множественные язвы; пациентов с единичными язвенными дефектами стенки желудка и двенадцатиперстной кишки установлено не было. Это свидетельствует о том, что именно дети с астеническим типом конституции, страдающие ЯБЖ или ее сочетанием с ЯБДПК, чаще пациентов с другими конституциональными вариантами (p<0,05) склонны к развитию множественных очагов ульцерогенеза в силу, вероятно, присущих астеникам особенностей функционирования и реагирования на этиопатологические факторы нервной, эндокринной и иммунной систем [4, 6, 7]. При ФЭГДС всех 174 обследованных детей в возрасте 12-17 лет только у 8,6% пациентов были выявлены большие язвы, имеющие диаметр свыше 20 мм; примерно одинаково часто при ЯБЖ и/или ЯБДПК верифицировались средние язвы диаметром от 6 до 19 мм (48,3% от общего числа больших) или малые язвы диаметром до 5 мм (43,1%). При этом большие язвы преимущественно определялись у пациентов с ЯБЖ, имеющими астенический тип конституции (80% от всего числа детей с большими язвами), гораздо реже (20%) у нормостеников, и не диагностировались - у гиперстеников (p<0,05). Более чем у половины больных с астеническим или нормостеническим типами конституции с ЯБЖ и/или ЯБДПК верифицировались эндоскопически средние язвы, несколько реже - малые язвенные дефекты стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Среди пациентов-гиперстеников с ЯБЖ в 75% случаев встречались малые язвы при ФЭГДС. В результате обследования всех 174 детей в возрасте 12-17 лет с ЯБЖ и/или ЯБДПК было выяснено, что у 37,4% больных наблюдались желудочно-кишечные кровотечения, при этом среди пациентов с данным опасным осложнением, сопровождающимся развитием постгеморрагической анемии, статистически достоверно (χ2= 6,052, р = 0,041) преобладали больные с нормостеническим типом конституции (74,1% от общего количества выборки с данным конституциональным вариантом) по сравнению с астениками (25%) или гиперстениками (7,1%). Еще одно грозное осложнение ЯБЖ и/или ЯБДПК - перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита было установлено у 21,8% обследованных: у каждого третьего больного с нормостеническим типом конституции (31,55%), у каждого пятого пациента (22,83%) с астеническим вариантом и не диагностировалось - у больных-гиперстеников (χ2= 6,712, р = 0,039). Т.е. в группу риска по развитию желудочно-кишечных кровотечений, перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки у детей с ЯБЖ и/или ЯБДПК в фазе обострения относятся именно больные с нормостеническим типом конституции, минимальна вероятность возникновения данных осложнений у пациентов-гиперстеников. У 52,2% детей с впервые выявленной ЯБЖ и/или ЯБДПК и астеническим типом конституции диагностирована желудочная локализация язвенных дефектов; в 1,5 раза реже (32,6%) - отмечался ульцерогенез в стенке двенадцатиперстной кишки; и только у 15,2% пациентов с данной конституциональной принадлежностью имело место сочетанное язвенное поражение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных с язвенной болезнью, принадлежащих к нормостеническому конституциональному варианту, примерно с такой же частотой, как и у астеников (в 55,56% случаев) имела место желудочная локализация язвенных дефектов; у 44,44% нормостеников - выявлена ЯБДПК; сочетания ЯБЖ с ЯБДПК у детей с данным конституциональным вариантом не определялись, что можно считать конституциональной особенностью именно нормостеников. У 85,7% обследованных гиперстеников отмечено язвенное поражение стенки желудка, гораздо реже (в 14,3% случаев) наблюдалось сочетание ЯБЖ и ЯБДПК; при этом ни у одного пациента с данным типом конституции не была диагностирована эндоскопически ЯБДПК, что несомненно является конституциональной особенностью детей-гиперстеников. Всем 174 пациентам с НР-ассоциированными формами ЯБЖ и/или ЯБДПК после верификации диагноза проводилась комплексная стандартная те7рапия, включавшая в себя кроме лечебно-охранительного режима, щадящей диеты четырехкомпонентную антихеликобактериальную терапию в виде одновременного назначения сочетания следующих препаратов: висмута трикалия дицитрат + нифурател + антибиотик (амоксициллин или кларитромицин) + ингибитор протонных помп (омепразол) согласно предложенным рекомендациям В.Г. Сапожникова [7, 8]. Назначалась также симптоматическая терапия (для купирования абдоминального синдрома, пре-пробиотики). Во время стационарного, а затем - амбулаторного наблюдения за больными с целью оценки эффективности назначенной стандартной терапии у всех 174 обследованных с ЯБЖ и/или ЯБДПК проводился в динамике клинико-эндоскопический и лабораторный контроль. Сроки проведения ФЭГДС: на 12-е сутки от начала лечения (стационарно), на 21-е сутки (амбулаторно); тем, у кого в эти сроки не была достигнута неполная клинико-эндоскопическая ремиссия (образование рубца в месте бывшего язвенного дефекта при сохранении признаков гастродуоденита) - на 30-е сутки, 45-е сутки от начала лечения. Наряду с этим всем обследованным, спустя не менее, чем 30 суток от начала стандартной терапии проводился дыхательный тест на Нp, определялся антиген Нp в кале. Эти исследования подтвердили, что у 100% пациентов не позднее 45 суток от начала стандартной терапии была достигнута эрадикация Нp. Установлено (табл.), что у детей с ЯБЖ регистрировались в зависимости от типа конституции достоверные различия (χ2=6,537, р=0,041) в сроках наступления неполной клинико-эндоскопической ремиссии (исчезновение специфической симптоматики данного заболевания в сочетании с эндоскопической стадией рубцевания язвенных дефектов при сохранении признаков гастродуоденита) на фоне проводимой комплексной стандартной терапии (рис.). Таблица. Динамика достижения неполной клинико-эндоскопической ремиссии у детей с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и/или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в зависимости от типа конституции Тип консти-туции Варианты локализации ульцерогенеза Астенический Нормостенический Гиперстенический Всего Количество и% больных с неполной клинико-эндоскопической ремиссией в зависимости от времени начала терапии Количество и% больных с неполной клинико-эндоскопической ремиссией в зависимости от времени начала терапии Количество и% больных с неполной клиникоэндоскопической ремиссией в зависимости от времени начала терапии Общее количество и% больных с неполной клиникоэндоскопической ремиссией в зависимости от времени начала терапии 12 сут. 21 сут. 30 сут. 12 сут. 21 сут. 30 сут. 12 сут. 21 сут. 30 сут. 45 сут. 12 сут. 21 сут. 30 сут. 45 сут. ЯБЖ (102 больных) 6 12,5% 46 95,8% 48 100% 4 13,3% 26 86,7% 30 100% - 10 41,7% 20 83,3% 24 100% 10 9,8% 82 80,4% 98 96,1% 102 100% ЯБДПК (54 больных) 14 46,7% 30 100% 30 100% 8 33,3% 16 66,7% 24 100% - - - - 22 40,7% 46 85,2% 54 100% 54 100% ЯБЖ+ЯБДПК (18 больных) 4 28,6% 10 71,4% 14 100% - - - - - 4 100% 4 100% 4 22,2% 10 55,6% 18 100% 18 100% Анализ показал, что быстрее всего неполной клинико-эндоскопической ремиссии удалось достичь у пациентов с астеническим типом конституции (на 21-е сутки от начала лечения - у 95,8%, на 30 сутки - у 100%), несколько медленнее - у нормостеников (на 21-е сутки - у 86,7%, на 30-е сутки - у 100%). У детей с ЯБЖ и гиперстеническим вариантом конституции процесс достижения неполной клинико-эндоскопической ремиссии носил более затяжной характер (на 21-е сутки от начала лечения ремиссия регистрировалась у 41,7% пациентов, на 30-е сутки - у 83,3%, на 45-е сутки - у 100%). Рис. 1. Эндоскопическая картина мальчика 16 лет с астеническим типом конституции с ЯБЖ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии, наличием рубца стенки желудка (21-е сутки от начала стандартной терапии) Заключение Таким образом, проведенное исследование подтверждает важность учета конституциональных различий течения ЯБЖ и/или ЯБДПК у детей школьного возраста (12-17 лет), что позволяет персонализировать подход к разработке алгоритмов ведения больных с язвенной болезнью с учетом выявленных групп риска.

Об авторах

Дмитрий Викторович Харитонов

Тульская детская областная клиническая больница; Тульский государственный университет

Email: email@example.com
преподаватель кафедры педиатрии медицинского института ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет», главный врач ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» Россия, 300010, Тула, ул. Бондаренко, 39

Список литературы

Дополнительные файлы