КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЛЛИАТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Полный текст

Введение На терминальном этапе заболевания пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) может потребоваться паллиативная медицинская помощь (ПМП). Главной задачей ПМП является повышение качества жизни пациентов [6]. В настоящий момент не существует рекомендаций по ведению паллиативного пациента с ХСН, однако потребность в таких алгоритмах есть. Распространенность ХСН достаточного велика и составляет 7% [2]. При ведении таких пациентов рано или поздно придется снизить объем лечения, улучающего прогноз заболевания и увеличить вмешательства, направленные на улучшение качества жизни [7]. Подчеркивается эффективность реабилитационных мероприятий для пациентов с ХСН [13]. Известно, что саркопения и СН являются коморбидными заболеваниями, которые синергически влияют на снижение физиологической функции и физической подвижности [10, 11]. Распространенность саркопении у пациентов с СН почти на четверть выше, чем у здорового пожилого населения [12]. Саркопения играет важную роль в поддержании подвижности и качества жизни [10]. В связи с этим, актуальна разработка программа реабилитации, которая позволит повысить физическую активность пациентов с ХСН. При этом реабилитационные мероприятия могут быть необходимы как нуждающимся в ПМП в краткосрочной перспективе, так и для тех пациентов, которые в настоящий момент получают специализированную медицинскую помощь. В настоящее время не существует стандартного лечения потери мышечной массы и функции у пациентов с СН. Однако все больше данных свидетельствуют о том, что регулярные физические упражнения, могут помочь улучшить мышечную функцию пациентов с СН [9]. Целью исследования явилось оценка эффективности реабилитационной программы, предложенной пациентам с ХСН, на основе динамики интегрального показателя качества жизни и показателей состава тела. Методика В открытом рандомизированном контролируемом экспериментальном исследовании приняли участие 120 пациентов с ХСН. Данное исследование является этапом работы по изучению состава тела пациентов с ХСН (n=298, пациенты с изолированными нарушениями состава тела - ожирением, саркопенией, отсутствием изменений мышечного и жирового компонента, а также с саркопеническим ожирением (СОж) и сердечной кахексией) Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, все пациенты давали письменное согласие на участие в исследовании. Критериями включения в исследования являлись: подтвержденная согласно клиническим рекомендациям Минздрава ХСН вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонической болезни, отсутствие выраженных отеков. Критериями исключения были наличие у пациента ХСН другой этиологии, выраженный отечный синдром, невозможность пройти биоимпедансметрию, декомпенсация в течение последнего месяца. Все пациенты получали лечение согласно актуальным клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ. С целью оценки состава тела всем пациентам было проведено анкетирование по опроснику SARC-F, выполнена кистевая динамометрия, биоимпедансметрия, тест «скорость ходьбы на 4 м». Критерием диагностики саркопении являлись: более 4 баллов по опроснику SARC-F, снижение скорости ходьбы менее 0,8 м/с, а также снижение мышечной массы по результатам проведения биоимпедансметрии. Критерием диагностики ожирения являлся индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2. Критерием диагностики саркопенического ожирения являлись: индекс мышечной массы с поправкой на индекс массы тела (ИМТ/ИМТ) для мужчин <0,789, для женщин <0,512; мышечная сила для мужчин <26 кг, для женщин <16 кг. Саркопеническое ожирение ставилось по критериям Фонда национального института питания (FNIH) [1]. Пациент признавался паллиативным, в случае наличия у него не менее 2 из трех общих показаний (ухудшение состояния, похудение на 10 кг за полгода, снижение функциональной активности) и не менее одного показания по группам заболеваний. Для пациентов с ХСН такими показаниями являются 3-4 функциональный класс (ФК) заболевания, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 25%, более 3 госпитализаций за последний год. Для оценки качества жизни использовался Миннесотский опросник качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ). Опросник MLHFQ состоит из 21 вопроса и позволяет определить, насколько имеющаяся СН ограничивает пациента в основных аспектах его жизни. Для анализа качества жизни пациентов был использован общий результат по 21 вопросу опросника MLHFQ, а также с учетом точки приложения исследования - паллиативная медицинская помощь - по 3 аспектам: аспект заболевания, аспект паллиативного статуса, аспект социальной адаптации. Распределение вопросов опросника MLHFQ по аспектам представлено на рисунке. Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца из-за: q1 отеков голеней, стоп q2 необходимости отдыхать днем q3 трудности подъема по лестнице q4 трудности работать по дому q5 трудности с поездками вне дома q6 нарушений ночного сна q7 трудности общения с друзьями q8 снижения заработка q9 невозможности заниматься спортом, хобби q10 сексуальных нарушений q11 ограничений в диете q12 чувства нехватки воздуха q13 необходимости лежать в больнице q14 чувства слабости, вялости q15 необходимости платить q16 побочного действия лекарств q17 чувства обузы для родных q18 чувства потери контроля q19 чувства беспокойства q20 ухудшения внимания, памяти q21 чувства депрессии Распределение вопросов по аспектам: Аспект заболевания Аспект паллиативного статуса Аспект социальной адаптации Рис. Аспекты, выделенные в опроснике MLHFQ с учетом точки приложения исследования Пациенты, принявшие участие в этом этапе исследования, были выбраны из общей выборки исследуемых 298 человек и случайным образом были разделены еще на две группы по 60 человек: контрольная и экспериментальная. Пациенты из экспериментальной группы в течение полугода в дополнение к стандартным методам лечения прошли предложенную программу реабилитации. Программа реабилитации включала себя диету с потреблением белка не менее 1 г/кг массы тела, а также комплекс физических упражнений, подбираемый индивидуально с учетом состояния мышечного компонента пациента и дыхательную гимнастику. Пациенты из контрольных групп проходили только лечение в соответствие с действующими клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excell 2010. Статистический анализ проводился с помощью программы IBSS Statistics 25.0. С целью определения целесообразности применения методов параметрического анализа, каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет ее соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Данные во всех группах, включенных в работу, имели распределение, отличное от нормального, поэтому материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов непараметрического анализа. В качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме), а меры изменчивости - межквартильный интервал (Q1-Q3). Для оценки динамики изменения количественных показателей в связанных совокупностях был использован критерий Уилкоксона. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты исследования Эффективность реабилитационной программы оценивалась по динамике показателей состава тела и качества жизни. Антропометрические характеристики всех пациентов, принявших участие в исследовании, до и после реабилитации представлены в табл. 1, а результаты опросника MLHFQ - в табл. 2. Таблица 1. Показатели состава тела всех исследуемых Антропометрические показатели Статистические показатели До реабилитации После реабилитации Рост, м Ме 1,64 Q1 - Q3 1,56-1,75 Вес, кг Ме 76,3 74,1 Q1 - Q3 49,7-90,1 42,0-88,7 ИМТ, кг/м2 Ме 28,0 27,1 Q1 - Q3 17,9-32,5 17,5-32,1 Мышечная масса, кг Ме 12,4 11,4 Q1 - Q3 9,1-17,1 7,91-17,1 Мышечная масса, % Ме 19 18 Q1 - Q3 15-23 14-24 ИММ/ИМТ Ме 0,502 0,483 Q1 - Q3 0,398-0,619 0,366-0,627 Примечание: * - статистически значимые различия Таблица 2. Показатели качества жизни всех исследуемых до и после реабилитации Показатели качества жизни Статистические показатели До реабилитации После реабилитации Качество жизни, баллы Ме 72 75 Q1 - Q3 57-81,5 57-90,5 Аспект 1 Ме 15 16 Q1 - Q3 12-17 13-19 Аспект 2 Ме 37,5 38 Q1 - Q3 31-43 29-45 Аспект 3 Ме 18 21 Q1 - Q3 14-21,5 15-25,5 Примечание: * - статистически значимые различия Для оценки эффективности предложенной реабилитационной программы был проведен анализ динамики параметров состава тела для оценки изменения мышечного компонента (табл. 3). Было установлено статистически значимое (р<0,001) снижение массы тела и ИМТ, а также увеличение мышечной массы и ИММ/ИМТ у пациентов экспериментальной группы после реабилитации. Таблица 3. Изменение антропометрических показателей у пациентов экспериментальной группы Антропометри-ческие показатели Статистические показатели До реабилитации После реабилитации Уровень значимости (р) Рост, м Ме 1,64 - Q1 - Q3 1,57-1,78 Вес, кг Ме 75,3 70,7 Z вилкоксона = -6,311, при р<0,001* Q1 - Q3 48,9-90,6 48,0-84,7 ИМТ, кг/м2 Ме 27,4 26,3 Z вилкоксона = -6,449, при р<0,001* Q1 - Q3 17,9-32,6 17,9-30,5 Мышечная масса, кг Ме 12,1 15,2 Z вилкоксона = -4,881, при р<0,001* Q1 - Q3 9,3-17,6 10,0-20,7 Мышечная масса,% Ме 18,5 22 Z вилкоксона = -5,370, при р<0,001* Q1 - Q3 15-24 17-26 ИММ/ИМТ Ме 0,503 0,572 Z вилкоксона = -5,413, при р<0,001* Q1 - Q3 0,394-0,637 0,474-0,744 Примечание: * - статистически значимые различия Таблица 4. Изменение показателей качества жизни у пациентов экспериментальной группы Показатели качества жизни Статистические показатели До реабилитации После реабилитации Уровень значимости (р) Качество жизни, баллы Ме 72,5 57 Z вилкоксона = -3,222, при р=0,001* Q1 - Q3 57-80,5 52-87 Аспект 1 Ме 15 13 Z вилкоксона = -1,140, при р=0,254 Q1 - Q3 12-17 11-18 Аспект 2 Ме 39 29 Z вилкоксона = -4,379, при р<0,001* Q1 - Q3 31,5-43 28-44 Аспект 3 Ме 18 16,5 Z вилкоксона = -0,954, при р=0,340 Q1 - Q3 14-22 14-23,5 Примечание: * - статистически значимые различия Было установлено статистически значимое (р<0,001) снижение баллов по опроснику MLHFQ в целом и по аспекту паллиативного статуса. На следующем этапе оценивалась динамика параметров состава тела и качества жизни у пациентов контрольной группы (табл. 5 и 6). Таблица 5. Изменение антропометрических показателей у пациентов контрольной группы до и после реабилитации Антропометри-ческие показатели Статистические показатели До реабилитации После реабилитации Уровень значимости (р) Рост, м Ме 1,65 - Q1 - Q3 1,57-1,73 Вес, кг Ме 76,5 78,2 Z вилкоксона = -0,282, при р=0,778 Q1 - Q3 52,4-90 49-90,5 ИМТ, кг/м2 Ме 28,0 28,1 Z вилкоксона = -0,192, при р=0,847 Q1 - Q3 17,8-32,5 16,9-33 Мышечная масса, кг Ме 12,6 9,6 Z вилкоксона = -6,736, при р<0,001* Q1 - Q3 8,7-16,7 6,7-14,0 Мышечная масса, % Ме 19 15 Z вилкоксона = -6,764, при р<0,001* Q1 - Q3 14,5-22,5 12-18,5 ИММ/ИМТ Ме 0,502 0,387 Z вилкоксона = -6,739, при р<0,001* Q1 - Q3 0,404-0,608 0,307-0,516 Примечание: * - статистически значимые различия При анализе выявлено статистически значимое (р<0,001) снижение мышечной массы и ИММ/ИМТ у пациентов контрольной группы. Отрицательная динамика может быть объяснено прогрессированием заболевания и продолжающейся потерей мышечной массы вследствие активирующегося хронического воспаления. Таблица 6. Динамика показателей качества жизни у пациентов контрольной группы до и после реабилитации Показатели качества жизни Статисти-ческие показатели До реабилитации После реабилитации Уровень значимости (р) Качество жизни, баллы Ме 71,5 85 Z вилкоксона = -6,568, при р<0,001* Q1 - Q3 57,5-82,5 68-93,5 Аспект 1 Ме 16 18 Z вилкоксона = -5,704, при р<0,001* Q1 - Q3 12,5-17 15,5-19 Аспект 2 Ме 37 41 Z вилкоксона = -5,280, при р<0,001* Q1 - Q3 31-43 36-46 Аспект 3 Ме 18 24,5 Z вилкоксона = -6,468, при р<0,001* Q1 - Q3 14-22 18-29 Примечание: * - статистически значимые различия Было установлено статистически значимое (р<0,001) увеличение баллов по опроснику MLHFQ и по всем предложенным в работе аспектам качества жизни. Обсуждение результатов исследования Хроническая сердечная недостаточность является закономерным исходом сердечно-сосудистых заболеваний. С учетом распространенности ССЗ увеличивается количество пациентов с ХСН [8]. При этом их выживаемость зачастую хуже, чем при онкологических заболеваниях [3]. В связи с этим, возрастает потребность в рекомендациях по ведению пациентов с ХСН на этапе оказания ПМП. На течение и прогноз заболевания могут повлиять изменения композиционного состава тела [5]. Известно, что саркопения и СОж ухудшают прогноз пациента с ХСН [15]. Также саркопения и СОж влияют на функциональную активность пациента. Снижение функциональной активности является одним из общих показаний к оказанию ПМП, а также снижает качество жизни пациента. В настоящий момент не существует алгоритмов ведения пациента с саркопенией и лекарственных препаратов, доказавших свое влияние на мышечную силу, массу и функцию. Однако, многие исследования подчеркивают эффективность изменения образа жизни в повышении функциональной активности пациентов с саркопенией и саркопеническим ожирением [9, 14, 18]. В связи с этим разработка реабилитационных мероприятий для пациентов с ХСН с изменениями мышечного компонента особенно актуальна. Повышение качества жизни пациента - главная задача ПМП, в связи с этим в работе использован именно интегральный показатель опросника MLHFQ, включенного в клинические рекомендации по ХСН Министерства здравоохранения РФ. В ходе исследования оценивалась динамика показателей состава тела и качества жизни пациентов. По результатам исследования пациенты экспериментальной группы, выполнявшие программу реабилитации, показали значимое увеличение мышечной массы и ИММ/ИМТ, то есть увеличение мышечного компонента. При оценке качества жизни значимое улучшение получил как общий показатель, так и введенный в работе аспект паллиативного статуса, что важно с учетом точки приложения данного исследования. Подобные результаты, а именно положительное влияние на состояние пациента диеты и физических упражнений, показано в работах Santos V.R., 2020, Seo DY,2020, обзоре Владимирского В.Е., 2021 [4, 16, 17]. Подчеркивается, что кардиореабилитация приводит к снижению уровня смертности и повторных госпитализаций. При этом пациенты контрольной группы не только не имели статистически значимой положительной динамики в показателях состава тела и качества жизни, но и демонстрировали тенденцию к ухудшению изучаемых параметров. С учетом включения в число исследуемых пациентов с сердечной кахексией, закономерно объяснить подобный тренд прогрессированием заболевания и возрастание воспалительных изменений, сопровождаемых сердечную кахексию. Таким образом, программа реабилитации, включающая 3 компонента: гипокалорийную, но богатую белком диету, а также физические упражнения и дыхательную гимнастику, позволяет повлиять на мышечный компонент тела, улучшив физическую активность пациента, а также увеличить его качество жизни. Выводы 1. Предложенная реабилитационная программа позволяет улучшить показатели состава тела пациентов с ХСН, а именно: снизить вес и улучшить показатели мышечного компонента. 2. Применение реабилитационных мероприятий улучшает качество жизни пациентов с ХСН по интегральному показателю опросника MLHFQ, в том числе по выделенному в работе аспекту паллиативного статуса, что можно использовать при оценке оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с ХСН. 3. Эффективность предложенной реабилитационной программы делает возможным включение кардиореабилитации в медицинские вмешательства, оказываемые в рамках ПМП.

Об авторах

Вероника Ивановна Шевцова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры инфекционных болезней и клинической иммунологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Анна Александровна Пашкова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Артём Николаевич Шевцов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Список литературы

Дополнительные файлы