СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕНДЫ СТРУКТУРЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ И ИХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

Полный текст

Введение Инфекции мочевых путей (ИМП) во время беременности являются актуальной проблемой, так как могут оказывать негативное влияние на течение беременности и состояние плода [1, 2]. Учитывая высокую вероятность развития осложнений, ИМП у беременных требуют проведения незамедлительной антибиотикотерапии [5]. Адекватный антимикробный препарат должен быть не только безопасен для матери и плода, но и иметь достаточный спектр микробиологической активности и низкий уровень антимикробной резистентности. Так, например, в России уровень резистентности к традиционно используемыми врачами ингибиторозащищённым аминопенициллинам достигает 45% [3]. В связи с этим врачу - акушеру-гинекологу важно знать актуальную структуру возбудителей инфекций мочевых путей и знать современное состояние их антибактериальной чувствительности. Цель - изучить этиологическую структуру и антимикробную чувствительность возбудителей инфекций мочевых путей у беременных. Методика Данное исследование «МИРАБ» является проспективным эпидемиологическим исследованием, в которое были включены 150 беременных женщин с бессимптомной бактериурией и клиническими и/или лабораторными признаками инфекций мочевых путей. Беременные находились на учете по беременности или лечении в различных структурных акушерско-гинекологических подразделениях г. Смоленска (женская консультация, отделения патологии беременности). Всем им было проведено бактериологическое исследование средней порции мочи согласно протоколу преаналитического этапа бактериологического исследования мочи. Идентификация возбудителей и определение антимикробной чувствительности проводилось на базе различных микробиологических лабораторий структурных подразделений. Получив окончательные результаты посевов мочи, мы использовали онлайн-платформу AMRcloud для аналитической обработки данных об устойчивости к антимикробным препаратам [6]. Было проведено сравнение собственных данных по антимикробной чувствительности E. coli c данными крупных многоцентровых Российских исследований, направленных на изучение возбудителей инфекций мочевых путей (АРИМБ (2003 г.), ДАРМИС (2010 г.) и ДАРМИС-2018) [7, 8, 10]. Статистическая обработка результатов и их графическое представление проводились в программе Microsoft Excel. Результаты исследования и их обсуждение Всего от 150 беременных женщин с бессимптомной бактериурией (64,6;) и лабораторными и/или клиническими признаками инфекций мочевых (35,4%) путей было выделено 155 бактериальных изолятов, 142 из которых были представители порядка Enterobacterales. Их соотношение было распределено следующим образом: E. coli - 46,48%, E. faecalis - 36,62%, K. pneumoniae - 9,16%, P. mirabilis - 3,52%, S. agalactiae - 2,11%, E. cloacae - 2,11% (рис. 1). Проводилось определение чувствительности выделенных 142 изолятов порядка Enterobacterales, к антимикробным препаратам. Панель тестируемых антибиотиков выглядела следующим образом: амикацин (n=32), амоксициллин/клавуланат (n=82), ампициллин (n=53), гентамицин (n=83), нитрофурантоин (n=39), триметоприм/сульфаметоксазол (n=23), фосфомицин (n=128), цефепим (n=35), цефтазидим (n=37), цефуроксим (n=50), ципрофлоксацин (n=89), эртапенем (n=26). Рис. 1. Структура бактериальных изолятов, выделенных от беременных с различными формами инфекций мочевых путей, % Согласно полученным данным представители порядка Enterobacterales к амикацину были чувствительны в стандартном режиме дозирования в 93,7%/32, к амоксициллину/клавуланату в 80,4%/82, к ампициллину в 94,3%/53, к гентамицину в 96,3%/83, к нитрофурантоину в 100,0%/39, к триметоприму/сульфаметоксазолу в 82,6%/23, к фосфомицину в 99,2%/128, к цефепиму в 88,5%/35, к цефртриаксону в 92,1%/51, к цефтазидиму в 86,4%/37, к цефуроксиму в 94,0%/50, к ципрофлоксацину в 84,2%/89, к эртапенему в 100%/26 были чувствительны в стандартном режиме дозирования соответственно. Относительно высокий уровень устойчивости штаммов энтеробактерий наблюдался к триметоприму/сульфаметоксазолу - 17,3%; к амоксициллину/клавуланату - 12,2% были резистентные, а 7,3% - чувствительны при увеличенной экспозиции; к ципрофлоксацину 13,4% изолятов были не чувствительны, а 2,25% были чувствительны при увеличенной экспозиции. В нашем исследовании мы наблюдали относительно низкий уровень резистентности к цефалоспоринам: к цефепиму - 5,7%, к цефтазидиму - 5,4%. При этом изоляты порядка Enterobacterales были чувствительны при увеличенной экспозиции к цефуроксиму в 6,0%, к цефепиму в 5,7%, к цефтазидиму в 8,1%. К гентамицину 3,61% изолятов были резистентные (рис. 2). В связи с тем, что традиционно основным уропатогеном явилась кишечная палочка, которая встречалась почти у половины всех беременных (66; 46,48%), а другие микроорганизмы встречались реже, мы детально проанализировали ее антимикробную резистентность, как основного патогена, а также сравнили ее с данными других исследований. Согласно полученным данным E. coli к амоксициллину/клавуланату была чувствительна в стандартном режиме дозирования в 86,6%/25, к гентамицину в 96,7%/61, к нитрофурантоину в 100,0%/28, к триметоприму/сульфаметоксазолу в 78,9%/19, к фосфомицину в 100%/65, к цефепиму в 92,3%/26, к цефтазидиму в 93,1%/29, к цефуроксиму в 94,7%/38, к ципрофлоксацину в 84,6%/65, к эртапенему в 100%/19 была чувствительна в стандартном режиме дозирования соответственно. Уровень резистентности изолятов E. coli к триметоприму/сульфаметоксазолу был 21,1%, к ципрофлоксацину - 15,4%, к амкоксициллину/клавуланату 6,6%, а 6,6% изолятов были чувствительны при увеличенной экспозиции. К цефалоспоринам наблюдался относительно низкий уровень резистентности, так 7,7% штаммов были нечувствительны к цефепиму, 6,9% - к цефтазидиму. К цефуроксиму 5,3% изолятов были чувствительны при увеличенной экспозиции. К гентамицину 3,3% штаммов были резистентные (рис. 3). Рис. 2. Антимикробная чувствительность представителей порядка Enterobacterales, %. Ч - чувствительные при стандартном режиме дозирования; У - чувствительные при увеличенной экспозиции; Р - резистентные Рис. 3. Антимикробная чувствительность E. coli, % Полученные нами данные в целом согласуются с результатами исследований АРИМБ, ДАРМИС и ДАРМИС-2018 [7, 8, 10]. Так, частота выделения устойчивых к фосфомицину, триметоприму/сульфаметоксазолу, цефуроксиму, эртапенему, ципрофлоксацину микроорганизмов значимо не отличалась во всех эпидемиологических исследованиях (p>0,05). Резистентность кишечной палочки к нитрофурантоину, фосфомицину и цефалоспоринам определялась на низком уровне во всех исследованиях. Однако можно наблюдать, что с течением времени уровень резистентности кишечной палочки к широко применяемому амоксициллину/клавуланату значимо увеличился с 3,4% до 31,8-41,4% (p<0,05). Согласно данным нашего исследования чувствительность E. coli к амоксициллину/клавуланату составляет более 85,0%, что статистически значимо отличается от Российских данных (ДАРМИС, ДАРМИС-2018), где процент изолятов кишечной палочки, чувствительных к амоксициллину/клавуланату не превышает 70,0%, (p<0,05). Согласно сложившимся общепринятым представлениям, если резистентность кишечной палочки к антибиотику больше 10,0%, то его не рекомендуется рассматривать в качестве препарата выбора [9]. Поэтому амоксициллина/клавуланат не может быть рекомендован для стартовой эмпирической терапии ИМП у беременных. Данные представлены в таблице. Важно отметить, что выбранный антибиотик должен иметь не только высокую микробиологическую активность относительно возбудителей, а также устойчивость к действию бета-лактамаз вырабатываемых кишечной палочкой, но и не оказывать эмбриотоксического и фетотоксического действия [4]. Ввиду этого, несмотря на традиционно низкий уровень резистентности изолятов E.coli к гентамицину, он не может быть рекомендован во время беременности, то же касается и ципрофлоксацина. Цефуроксим также не стоит использовать в качестве препарата выбора для стартовой терапии ИМП. Таблица. Сравнение чувствительности E. coli в различных исследованиях ИМП у беременных, проводимых в России, по сравнению с собственными данными, % Антибиотики МИРАБ 2022 г., (n=66) АРИМБ, 2003 г., (n=190) ДАРМИС, (n=152) ДАРМИС-2018, (n=299) % изолятов по категориям Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р Амоксициллин/ Клавуланат 86,6 6,6 6,6 96,6 - 3,4 58,6 - 41,4 68,2 - 31,8 Гентамицин 96,7 - 3,3 95,7 - 4,3 88,2 - 11,8 94,8 0,4 4,9 Нитрофурантоин 100 - - 95,7 4,3 84,5 - 15,5 98,1 - 1,9 Триметоприм/ Сульфаметоксазол 78,9 - 21,1 - - - - - - 78,7 - 21,3 Фосфомицин 100,0 - - 100,0 - - 93,3 6,7 95,9 - 4,1 Цефепим 92,3 - 7,7 - - - 82,9 3,0 14,1 92,1 2,2 5,6 Цефтазидим 93,1 - 6,9 - - - 84,4 6,0 9,6 92,1 2,6 5,2 Цефуроксим 94,7 5,3 - 96,6 - 3,4 - - - 92,1 2,2 5,6 Ципрофлоксацин 84,6 - 15,4 - - - 86,7 - 13,3 81,6 1,5 16,9 Эртапенем 100,0 - - - - - 98,6 0,7 0,7 99,3 - 0,7 Заключение Основным возбудителем ИМП у беременных является кишечная палочка, что является общепринятым трендом. Во всех исследованиях, включая собственное, наблюдается высокая резистентность изолятов E. coli к амоксициллину/клавуланату, триметоприму/сульфаметоксазолу и ципрофлоксацину. В отношении кишечной палочки максимальную активность показали фосфомицин, нитрофурантоин, гентамицин, цефуроксим, цефтазидим, цефепим. Для стартовой эмпирической терапии ИМП у беременных рекомендованы: фосфомицин, цефтазидим и цефепим.

Об авторах

Елена Александровна Степанькова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Анастасия Олеговна Сухорукова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы