SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF LEFT VENTRICLE ECHINOCOCCAL CYST COMPLICATED BY FEMORAL ARTERY EMBOLISM IN A CHILD WITH MULTIFOCAL ECHINOCOCCOSIS

Full Text

Введение Эхинококковое поражение сердца и перикарда является достаточно редким заболеванием и по данным литературы составляет от 0,01% до 3,0% среди эхинококковых поражений человеческого организма [8, 14, 17]. Эхинококкоз сердца впервые описал Мау в 1639 г., в российской литературе - Н. Кашин (1862) [14]. Полагают, что первую успешную операцию по поводу эхинококкоза сердца выполнили в 1921 г. R.M. Marten и C.T. De Crespign. В России А.А. Опокин в 1934 г. удалил кисту перикарда у женщины 35 лет. М.Т. Кудрин (1955 г.) успешно оперировал пациентку по поводу эхинококкоза перикарда под местной анестезией, а А.Н. Чеглецов (1955 г.) под местной анестезией удалил эхинококковую кисту перикарда из левого торакотомного доступа у женщины 30 лет. Р.Т. Панченков и Г.Э. Хаспеков (1957) описали операцию в условиях гипотермии. Первая операция в условиях искусственного кровообращения успешно выполнена Н. Artucio (1962 г.) у 26-летнего мужчины с кистой межжелудочковой перегородки, которая прорвалась в правый желудочек и сопровождалась паразитарной эмболией в сосуды нижней доли правого легкого. Эхинококкоз сердца по данным мировой литературы поражает лиц разных возрастных групп (от 5 лет до 82 лет), но 75% заболевших это люди в возрасте от 20 до 40 лет. Данные статистики показывают, что эхинококковое поражение печени и легких чаще встречается у лиц женского пола (в соотношении 2,3:1), а эхинококкоз сердца и перикарда чаще встречается у мужчин (3:1). Необходимо отметить, что в 70-80% случаев солитарные гидатидные кисты располагаются в миокарде желудочков [6, 12]. При этом чаще (55-60%) поражается левый желудочек, чем правый. Эхинококковое поражение правого и левого предсердий встречается в 5-7% случаев, а поражение межжелудочковой перегородки встречается чрезвычайно редко. Исходом эхинококкоза сердца может быть гибель паразита, кальцинирование кисты и разрыв живой кисты в полости сердца или перикарда [1, 6-9, 11, 15]. Разрыв эхинококковой кисты сердца в полость желудочков является одним из смертельно опасных её осложнений. Три четверти умерших в результате разрыва кисты погибают либо от анафилактического шока, либо от эмболии содержимого кисты в сосуды жизненно важных органов [5, 13, 16]. Наша клиника имеет практический опыт по спасению жизней таких пациентов. Ниже представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения эхинококкоза левого желудочка сердца, осложненного эмболией хитиновой оболочки в бедренную артерию у 10 летнего ребенка. Целью работы явилось изучение клинического случая ведения пациента с эхинококковой кистой сердца. Методика В Областную больницу Бохтара был доставлен ребенок Х. в возрасте 10 лет, без сознания. Из анамнеза (со слов матери) накануне у ребенка после игры в футбол появился внезапный кашель с рвотой. После неоднократной рвоты ребенок потерял сознание и покрылся сыпью. Ребенок на попутной машине был доставлен в областную больницу. При осмотре ребенок без сознания, на теле ребенка множество высыпаний на подобии крапивницы. Левая нижняя конечность бледная, пальпаторно холодная. Пульсация на бедренной артерии и ниже на магистральных артериях слева не определяется. По линии санитарной авиации был приглашен сосудистый хирург. При осмотре отмечается клиника субкомпенсации кровообращения левой нижней конечности. При допплерогафическом исследовании сосудов нижних конечностей на уровне левой бедренной артерии был выявлен эмбол, который окклюзирует сосуд. Ребенок в экстренном порядке был взят в операционную. Из просвета левой бедренной артерии с помощью зонда Фогарти был удален кусок хитиновой оболочки (рис. 1). После чего кровообращение левой нижней конечности полностью восстановилось. На следующие сутки проведено дообследование с целью определения источника эмболии. Рис. 1. Интраоперационный снимок. Удаление хитиновой оболочки из левой бедренной артерии с помощью зонда Фогарти На эхокардиограмме в области верхушки левого желудочка определяется эхинококковая киста размерами 38×34мм, частично вскрывшаяся. В полости кисты определяется жидкость и кусочки хитина. Миокард верхушки левого желудочка сердца истончен. В полости перикарда, преимущественно в области верхушки сердца определяется около 100 мл жидкости (рис. 2). Рис. 2. На эхокардиограмме в проекции верхушки левого желудочка визуализируется эхинококковая киста с перфорацией внутренней стенки (указана стрелкой) На рентгенограмме грудной клетки в проекции средней доли правого легкого визуализируются эхинококковые кисты (рис. 3). Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. В средней доле правого легкого визуализируются эхинококковые кисты При ультразвуковом исследовании в проекции II, III и VI сегментов печени определяются кистозные образования размерами 17×18, 18×18 и 19×15 мм. Также в верхнем синусе левой почки определяется кистозное образование размерами 16×16 мм. На компьютерной томограмме головного мозга патологические изменения не обнаружены. После улучшения общего состояния ребенка и компенсации кровообращения левой нижней конечности на 7 сутки больной был переведен в Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии (г.Душанбе) для удаления остатков хитиновой оболочки, извскрывшейся эхинококковой кисты левого желудочка сердца, с целью профилактики повторной эмболии содержимым кисты. Ребенок после кратковременной подготовки был взят в операционную. После срединной стернотомии вскрыт полость перикарда, эвакуировано около 100 мл соломенно-желтой жидкости. При ревизии в области верхушки левого желудочка определяется образование размерами 38×40 мм мягко эластической консистенции (рис. 4А). Рис. 4. Интраоперационный снимок: А - в проекции верхушки левого желудочка визуализируется образование с истончением его стенки; Б - вскрыта полость эхинококковой кисты и удалено содержимое кисты; В - кусочки хитиновой оболчки, удаленные из полости кисты, Г - ушивание полости кисты с укреплением передней стенки левого желудочка полоской и политетрафторэтилена После канюляции магистральных сосудов и подсоединения пациента к аппарату искусственного кровообращения остановлена сердечная деятельность с помощью фармакохолодовой кардиоплегии. Произведена попытка пункционной эвакуации содержимого кисты, безрезультатно. После взятия на держалки вскрыта стенка левого желудочка в области образования (рис. 4Б), из полости кисты удалены кусочки хитиновой оболочки и сгустки крови (рис. 4В). Обнаружена область вскрытия кисты в левый желудочек размером 10×0,8 мм, последняя ушита непрерывным швом, проленом 5/0. Полость эхинококковой кисти обработан 33% раствором натрия хлорида и 10% раствором бетадина. Рана в области верхушки сердца ушита непрерывным швом проленом 4/0 с укреплением линии швов прокладкой из политетрафторэтилена (рис. 4Г). После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной на 10 сутки после операции переведен в отделение детской хирургии для решения дальнейшей тактики лечения эхинококковых кист правого легкого, печени и левой почки. В последнее время, по мере внедрения в клиническую медицину высокоинформативных методов диагностики патологии сердечно-сосудистой системы участились публикации, посвященные диагностике и успешному хирургическому лечению эхинококкоза сердца и перикарда. По данным литературы эхинококкоз сердца считается редкой формой. Частота поражения левого желудочка составляет более половины всех поражений отделов сердца, что возможно связано с наличием лучшего кровоснабжения. Далее наиболее часто при эхинококкозе сердца поражаются межжелудочковая перегородка, правый желудочек, изолированно предсердия, верхушка сердца, межпредсердная перегородка и правое предсердие, а также одновременно все отделы сердца [15, 17, 18]. Эхинококковые кисты левого желудочка располагаются субэпикардиально и по мере роста прорываются в перикард, а кисты правого желудочка локализуются субэндокардиально и прорываются в полость желудочка (в 10-20 раз чаще) [4, 10]. Между тем, согласно данным нашей клиники кисты левого желудочка, чаще прорываются в просвет полости. Кроме того, за последние годы опубликованы статьи, описывающие серии клинических случаев [2-6]. Заключение В связи с бессимптомным течением диагностика эхинококковых кист сердца и перикарда несколько затруднена, но при своевременном обращении пациентов современные методы диагностики позволяют выставить правильный диагноз. Данный клинический случай демонстрирует, что при позднем обращении пациента возможны осложнения в виде прорыва кисты в полость левого желудочка с эмболией хитиновой оболочки по магистральным сосудам. Благодаря своевременной, правильной тактике врачей после эмболии хитиновой оболочки из левого желудочка сердца удалось сохранить не только конечность, но и жизнь пациента.

About the authors

J. A Davlatov

State Institution "Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery"

Email: email@example.com
научный сотрудник отделения врожденных и приобретенных пороков сердца 139, Sanoi St., 734025, Dushanbe, Tajikistan

B. U Abduvokhidov

State Institution "Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery"; State Educational Institution "Avicenna Tajik State Medical University"

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения врожденных и приобретенных пороков сердца 139, Sanoi St., 734025, Dushanbe, Tajikistan; 29-31, Sino St., 734003, Dushanbe, Tajikistan

Kh. F Yuldoshev

State Educational Institution "Avicenna Tajik State Medical University"

Email: email@example.com
Department of Surgical Diseases N2 named after Academician N.U. Usmanov 29-31, Sino St., 734003, Dushanbe, Tajikistan

U. T Toshpulotov

State Educational Institution "Avicenna Tajik State Medical University"

Email: email@example.com
Department of Surgical Diseases N2 named after Academician N.U. Usmanov 29-31, Sino St., 734003, Dushanbe, Tajikistan

Sh. I.I Jobirov

State Educational Institution "Avicenna Tajik State Medical University"

Email: email@example.com
Department of Surgical Diseases N2 named after Academician N.U. Usmanov 29-31, Sino St., 734003, Dushanbe, Tajikistan

References

Supplementary files