RESULTS OF CONVERSION IN LAPAROSUCTION LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Full Text

Введение Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу заболевании подлежащих оперативному лечению, особенно при ее осложненных формах [5, 7]. Из оперативных методов длительное время применялась широкая лапаротомия, но она имеет ряд недостатков: в ранние сроки высокая частота осложнений, особенно раневых, а в отдаленные - формирования послеоперационной грыжи. По мере накопления клинического материала и выявлению недостатков широкой лапаротомии шли разработки методов, при которых можно снизить частоту осложнений [1, 8]. В этом плане заслуживает внимание минилапаротомный доступ, разработанный для выполнения холецистэктомии и других типов операции [3, 6]. С появлением эндоскопической аппаратуры возникла возможность использовать эндовидеохирургическое вмешательство при ЖКБ. Метод постоянно совершенствуется и в последние годы применяются в широком плане (90-98%) [4, 9]. По мере использования этого метода установлено, что в ряде случаев в момент операции возникает необходимость в переходе на открытую операцию-конверсию [11, 12]. В литературе вопросам конверсии уделено достаточно внимания с освещением показанием к этой операции, а как протекает послеоперационный период и какая частота осложнений, и их исход остаются не изученными, что явилось предметом нашего исследования. Чтобы окончательно решить вопрос о конверсии необходимо накопление клинического материала с оценкой результатов конверсии с учетом характера осложнений ЖКБ [2, 10]. Цель работы - оценить результаты конверсии при лапароскопической холецистэктомии в лечении ЖКБ и выявить факторы влияющие на принятие решения о конверсии. Методика При и выполнении данного исследования использовали клинические (жалобы, анамнез заболевания), лабораторные (общий анализ крови с вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации) и инструментальные (УЗИ, при сомнении КТ). Анализу подвергнуто 3065 истории болезни пациентов, у которых была выполнена лапаросокпическая холецистэктомия и при этом было установлено, что у 61 ЛХЭ закончена открытым методом операции (конверсия). Кроме того, было выделено 62 истории болезни пациентов, у которых произведена ЛХЭ без конверсии - они служили контролем. Операции выполняли под общим эндотрахеальным наркозом, с применением четырех троакарного доступа аппаратом Karl Storz (Германия). Полученные результаты исследования статически обработаны с определением средней арифметической (M), средней квадратичной (S) и ошибки ряда (m) степень достоверности вычисляли по t-критерию таблицы Стьюдента. Результаты исследования Среди больных, которым произведена ЛХЭ с переходом на конверсию мужчин было 26 (42,6%) и 35 женщин (57,4%), в контрольной группе было 62 больных из них женщин 31 (50%) и 31 мужчин (50%). Показанием для конверсии в основной группе у 2 были осложнения возникшие в момент операции кровотечение и желчеистечение по одному наблюдению. Хирурги сразу решили, что ЛХЭ не обеспечит удаление желчного пузыря и нет возможности ликвидировать эти два осложнения и поэтому осуществлён переход на конверсию, а у остальных больных в момент лапароскопии были обнаружены осложнения желчнокаменной болезни в гепатодуоденальной зоне, при которых ЛХЭ имеет большой риск ятрогенных повреждений. У 59с различными осложнениями ЖКБ, перивезикулярный инфильтрат выявлен у 4, синдром Мириззи у 2, склероз желчного пузыря у 6, холедохолитиаз у 2, а у остальных обширный спаечный процесс, который наиболее выражен у шейки желчного пузыря. У всех при конверсии с большими техническими сложностями произведено удаление желчного пузыря с дренированием под печёночного пространства. Наблюдение за течением послеоперационного периода велось под контролем клинических методов (температура, исчезновение болевого синдрома, продолжительность стационарного лечения, частота осложнений и под контролем УЗИ. Анализ послеоперационного течения у больных с конверсией показал, что у 9 больных (14,8%) возникли осложнения. Анализ осложнений и результаты лечения даны в таблице. Таблица. Результаты лапароскопической холецистэктомии с конверсией и без конверсии Показатель Основная группа с конверсией Контрольная группа без конверсии P - степень достоверности Общее количество пациентов 61 62 - Конверсия в момент операции 2 (3,3%) - - Продолжительность операции, мин 85,1±2,5 35,5±0,97 <0,001 Количество осложнений, абсч (%) 9 (14,8%) 3 (5,8%) <0,05 Нормализация температуры, сутки 3,4±0,21 1,2±0,11 <0,01 Исчезновение болевого синдрома 3,1±0,91 1,5±0,11 <0,05 Срок пребывания в стационаре, сутки 6,2±0,94 3,1±0,21 <0,01 Сопоставление основных показателей двух анализируемых групп показал, что при ЛХЭ с конверсией достоверно повышается продолжительность операции, частота осложнении, более продолжительное время держится болевой синдром и сроки пребывания в стационаре. Однако, нужно отметить, что переход на конверсию - это вынужденное положение, но оно позволяет выполнить удаление желчного пузыря и кроме того выполнить операцию при таком осложнении желчнокаменной болезни как холедохолитиаз. Из анализируемой группы у 1 конкремент из холедоха удален эндоскопическим методом, а затем выполнена лапароскопическая холецистэктмия одномоментно. Обсуждение результатов исследования Конверсия при лапароскопической холецистэктомии остаётся важной мерой по ряду причин, несмотря на некоторые её недостатки. Во-первых, она обеспечивает безопасное завершение операции при возникновении непредвиденных интраоперационных осложнений, таких как кровотечение или утечка желчи, которые сложно устранить лапароскопическим способом. Переход на открытую операцию в подобных случаях предоставляет хирургу прямой доступ к областям повреждения, что позволяет предотвратить серьёзные последствия и эффективно контролировать источник проблемы. Это особенно актуально при осложнённых формах ЖКБ, когда повышен риск ятрогенных повреждений. Конверсия способствует снижению риска тяжёлых интраоперационных осложнений, таких как массивное кровотечение и повреждение важных сосудистых структур, позволяя хирургу оперативно реагировать на сложные ситуации. К тому же, переход на открытую операцию минимизирует риск ятрогенных повреждений, что особенно важно при сложных формах ЖКБ, включая синдром Мириззи и склероз желчного пузыря, когда изменённые тканевые структуры затрудняют точный лапароскопический доступ и увеличивают вероятность осложнений. При открытом доступе хирург получает больший контроль над процессом, что способствует безопасному выполнению процедуры. Также облегчает удаление желчного пузыря в условиях выраженного спаечного процесса, часто локализованного в гепатодуоденальной зоне. Наличие спаек ограничивает манёвренность инструментов при лапароскопии, тогда как открытый доступ позволяет эффективнее мобилизовать орган и провести операцию с наименьшим риском. Тем не менее, у конверсии есть и негативные аспекты. Она увеличивает продолжительность операции, поскольку требует перестройки подхода, что удлиняет общее время вмешательства. Частота послеоперационных осложнений, таких как инфекции в области раны, также возрастает, а срок пребывания в стационаре и реабилитация для пациента удлиняются по сравнению с лапароскопическим методом. Таким образом, при осложнённых формах ЖКБ конверсия остаётся оправданной тактикой, позволяющей снизить риски и завершить операцию безопасно для пациента. При значительном спаечном процессе, синдроме Мириззи или при повреждении холедоха требующего переход на открытую операцию предоставляет хирургу возможности для полного устранения патологии с минимальным риском осложнений, что способствует сохранению здоровья и жизни пациента. Анализ истории болезни показал, что конверсия хотя, и вынужденная мера и после нее увеличивается частота осложнений, но эта мера оправдана. Выводы 1. Переход лапароскопической холецистэктомии на конверсию на анализируемом нами материале составил 2%. Причинами конверсии являются осложнения, возникшие в момент операции, ликвидировать которые лапароскопически затруднительно, а также показанием к переходу на конверсию во время лапароскопии является осложненные формы ЖКБ. 2. Переход на конверсию увеличивает продолжительность операции, сроки пребывания в стационаре и частоту осложнений в послеоперационном периоде.

About the authors

A. I Baltabaev

Kyrgyz State Medical Institute for Retraining and Further Training is named after S.B. Daniyarova

Email: email@example.com
аспирант кафедры общей хирургии 144a, Bokonbaeva St., Bishkek, Kyrgyz Republic

References

Supplementary files