СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Полный текст

Введение Острый панкреатит (ОП) - это воспалительное заболевание поджелудочной железы, представляющее одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое является причиной значительной заболеваемости, повторных госпитализаций и значительных расходов в системе здравоохранения [14]. Среди всех заболеваний органов ЖКТ частота ОП составляет от 5,1 до 9%, а в последние несколько лет статистика заболеваемости панкреатитом возросла в два раза [5]. ОП обладает широким спектром осложнений. Эти осложнения можно разделить: на локальные и отдаленные, затрагивающие одну область/несколько областей или системные, острые и поздние. На данный момент в литературе нет наиболее полной градации осложнений острого панкреатита. В данной работе будет проведена структуризация и систематизация осложнений острого панкреатита, с анализом современной литературы. Цель исследования - систематизировать осложнения острого панкреатита и оценить степень их распространённости, основываясь на анализе данных литературы и оценке КТ-изображений. Методика Работа была разделена на 2 этапа. На первом этапе исследования, используя данные литературных источников, была сформирована таблица, в которой упорядочены по областям многочисленные осложнения острого панкреатита. На втором этапе изучены медицинские карты стационарного больного (МКСБ) 923 пациентов с направительным диагнозом - острый панкреатит (код МКБ-10: K85.0, K85.1, K85.2, K85.8, K85.9) за 2023 год. Из них 472 - с установленным диагнозом острый панкреатит. В исследование включены 88 пациентов, которые соответствовали критериям включения: 1) Клиническая картина острого панкреатита; 2) Трёхкратное превышение верхнего предела нормы показателей амилазы или липазы; 3) Данные компьютерной томографии брюшной полости с внутривенным контрастным усилением с наличием КТ-признаков острого панкреатита и его осложнений. КТ проводилась не ранее 72 ч. от начала клинической картины острого панкреатита. Критерии невключения: 1) Бесконтрастная КТ органов брюшной полости. 2) Опухоли поджелудочной железы. 3) Отсутствие КТ-признаков острого панкреатита. Произведен анализ КТ-изображений осложнений острого панкреатита у 88 пациентов, которые находились на стационарном лечении в Городской клинической больнице №7 им. М.Н. Садыкова с подтверждённым диагнозом - острый панкреатит (код МКБ-10: K85.0, K85.1, K85.2, K85.8, K85.9) в течении 2023 года. При анализе КТ-изображений использовались следующие группы осложнений: A, B, C, D (табл. 1). Всем пациентам была проведена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением на различных сроках госпитализации. Дизайн исследования: ретроспективное. В общем числе из 88 пациентов мужчин было 35 (40%), женщин 53 (60,2%). Средний возраст у мужчин был 59,1±12,42 лет, у женщин 46,7±13,90 лет. Средний возраст пациентов обоих полов составил 51,99±14,36 лет. Результаты исследования Все осложнения были разделены на группы в зависимости от системы, которую они затрагивали. Таблица 1. Систематизированная таблица осложнений острого панкреатита Символ Область/система Название осложнения A Панкреатические 1. Панкреонекроз 2. Острое жидкостное скопление (Acute peripancreatic fluid collection) 3. Острое некротическое скопление (Acute Necrotic Collection) 4. Отграниченный некроз (Walled-Off Necrosis) 5. Острое перипанкреатическое скопление жидкости (Acute peripancreatic fluid collection) 6. Псевдокиста (Pancreatic pseudocyst) 7. Инфицирование псевдокисты (наличие пузырьков газа) 8. Интрамуральная псевдокиста 9. Внутренний или внешний панкреатический свищ, панкреатикоплевральный свищ 10. Гемморагии 11. Синдром разъединенного главного протока поджелудочной железы B Cосудистые 1. Псевдоаневризма висцеральной артерии (висцеральные ветви брюшной аорты: селезеночная, панкреатическая и т.д.) 2. Тромбоз висцеральной вены ( селезеночная, верхняя брыжеечная, воротная) 3. Тромбоз висцеральной артерии (висцеральные ветви брюшной аорты: чревный ствол, верхняя брыжеечная и тд.) 4. Тромботическая микроангиопатия. 5. Атравматический разрыв селезенки 6. Hemosuccus Pancreaticus 7. Аррозивное кровотечение C Легочные I. Легочно-мидастинальные: 1. Пневмония 2. Ателектаз 3. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) 4. Отёк легких 5. Cиндром острого повреждения легких 6. Абсцесс средостения II. Плевральные: 1. Гидроторакс (односторонний, двусторонний). 2. Панкреакоплевральный свищ 3. Эмпиема плевры D Гастроинтер-стициальные 1. Утолщение стенок желудочно-кишечного тракта 2. Ишемия 3. Некроз 4. Непроходимость кишечника 5. Перфорация 6. Гастроинтерстициальные фистулы 7. Пилоростеноз 8. Желудочно-кишечное кровотечение E Сердечные 1. Гидроперикард 2. Электрокардиографические изменения сердца 3. Гиповолемия 4. Сердечная недостаточность 5. Инфаркт миокарда 6. Кардиогенный шок Продолжение таблицы 1 Символ Название области/системы Название осложнения F Неврологи-ческие 1. Панкреатическая энцефалопатия 2. Энцефалопатия Вернике 3. Синдром Пуртшера 4. Неврит зрительного нерва 5. Аксональная нейропатия 6. Инсульт G Кожно-мышечные, костные 1. Панникулит 2. Остеомиелит 3. Артрит, полиартрит 4. Рабдомиолиз 5. Гангрена конечности 6. Различные кожные знаки 7. «ППП-синдром»/«ПППП-синдром» 8. Спондилодисцит H Cистемные 1. Абдоминальный компартмент-синдром 2. Острая почечная недостаточность 3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) 4. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) 5. Cахарный диабет 6. Панкреатогенный асцит 7. Панкреатогенный перитонит 8. Гнойный перитонит 9. Сепсис I Билиарные 1. Холецистит 2. Холангит 3. Механическая желтуха J Метаболические 1. Гипокальциемия 2. Гипергликемия 3. Гипертриглицеридемия 4. Ацидоз 5. Азотемия 6. Олигурия 7. Гипоксия K Гематологи-ческие 1. Острая гемолитическая анемия 2. Гемолитико-уремический синдром 3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура 4. Различные гематологические нарушения: лейкоцитоз, тромбоцитопения и тд. Для систематизации осложнений острого панкреатита (ОП) необходимо оценить тяжесть заболевания. Так при легком течении ОП осложнения и связанная с ними летальность минимальны. Осложнения тяжелого острого панкреатита (ТОП) следует рассматривать согласно особенностям его патогенеза. Так существует «феномен уклонения панкреатических ферментов», как основной механизм развития ранних токсемических осложнений. Активированные ферменты и токсины оказывают свое повреждающее действие на жизненно важные органы и системы двумя путями: портальную и лимфатичекую. На пути их распространения стоят такие фильтры организма как печень (портальный путь) и легкие (лимфатический путь). От того, в каком состоянии находятся эти фильтры, во много зависит исход заболевания. Поэтому нельзя панкреатические осложнения рассматривать изолированно от системных, которые являются их следствием. При всём многообразии осложнений острого панкреатита, систематизируя их следует акцентировать внимание на развивающиеся панкреатогенные синдромы, что затрудняет диагностику ТОП. Часто у одного пациента можно определить несколько синдромов (геморрагияеский+респиораторный+перитонеальный). Здесь возможности КТ позволяют оценить конфигурацию панкреонекроза, диагностировать его осложнения и помочь хирургу в выборе оптимальной программы лечения. Панкреатогенные синдромы можно разделить на (табл. 2): Таблица 2. Таблица панкреатогенных синдромов [3] № Вид панкреатогенного синдрома 1. Гемодинамический (гиповолемия и расстройства центральной гемодинамики). 2. Респираторный (дыхательная недостаточность, связанная с поражением паренхимы легкого и накоплением транссудата в плевральной полости). 3. Перитонеальный (панкреатогенный перитонит). 4. Холангиогенный (ферментативный холецистит, желтуха). 5. Синдром динамической кишечной непроходимости. 6. Синдром ранних водно-электролитных нарушений. 7. Печеночно-почечная недостаточность. 8. Энцефалопатия (делириозное состояние или кома). Каждый синдром можно конкретизировать характерными осложнениями, диагностированными в клинике, которые позволят следить за течением заболевания. Так, например, реканализация тромбированной селезеночной вены будет свидетельствовать о положительной динамике в лечении, а наличие ложной аневризме в очаге некроза об угрозе тяжелого эрозивного кровотечения. Если же говорить о поздних постнекротических гнойных осложнениях, то они развиваются в результате неэффективного лечения больных с ТОП в асептическую стадию патологического процесса. Их развитие предопределяет своевременное изменение лечебной тактики. Именно они сегодня являются основными поставщиками летальных исходов. Система классификации Атланта чаще всего используется для клинической классификации острого панкреатита как легкого или тяжелого и определяет многие осложнения, которые могут возникнуть [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Пересмотренная классификация Атланты различает осложнения как острые (<4 недель от начала заболевания) или отсроченные (>4 недель от начала заболевания) и далее подразделяет их на некротические и интерстициальные типы панкреатита (табл. 3). Острые осложнения классифицируются как острое перипанкреатическое скопления жидкости или острое некротическое скопление, отсроченные осложнения - как псевдокиста поджелудочной железы или отграниченный некроз. В любом из этих осложнений может развиться наложенная инфекция, поэтому их называют стерильными или инфицированными [23, 39]. Таблица 3. Классификация жидкостных скоплений (осложнений) по пересмотренной классификации Атланта [Ошибка! Источник ссылки не найден.] < 4 недель после начала острого панкреатита >4 недель после начала острого панкреатита Острое перипанкреатическое скопление жидкости (стерильное/инфицированное) Псевдокиста (стерильная/инфицированная) Острое некротическое скопление (стерильное/инфицированное) Отграниченный некроз (стерильный/инфицированный) Cосудистые осложнения. Частота возникновения сосудистых осложнений в виде псевдоаневризм висцеральных артерий колеблется от 1,2% до 14% с большей частотой при хроническом панкреатите (7-10%), чем при остром панкреатите (1-6%) [39]. По данным Pantoja Peralta C. и соавт. [Ошибка! Источник ссылки не найден.] артерии, наиболее подверженные влиянию близости к поджелудочной железе, это селезеночная артерия (50%), затем гастродуоденальная артерия (20-50%) и панкреато-дуоденальные артерии (20-30%). Остальные висцеральные артерии поражаются в 10% случаев. Shiozawa K. и др. [34] в своей работе рассматривают случай псевдоаневризмы правой печеночной артерии, Hwa Seong Nam и др. [19] анализируют случай псевдоаневризмы левой печеночной артерии. Тромбоз висцеральных вен (Splanchnic vein thrombosis) - венозное осложнение острого панкреатита, обусловленное сочетанием местных и системных протромботических факторов. Термин охватывает три участка портомезентериального тромбоза: тромбоз селезеночной вены, тромбоз воротной вены и тромбоз верхней брыжеечной вены, причем тромбоз селезеночной вены наиболее часто встречается у пациентов с острым панкреатитом [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Частота встречаемости тромбоза селезеночной вены, вызванный панкреатитом по данным Ejikeme C. и соавт. [13] составляет примерно 12%. Легочные осложнения. В своей работе Акимов А.А. и др. [1] определили, частота плеврита зависит от длительности и тяжести заболевания, чаще встречается через 6 суток с момента заболевания, а также при инфицированных формах панкреонекроза. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и дыхательная недостаточность считаются наиболее серьезными последствиями поражения легких при остром панкреатите, ОРДС обычно проявляется между 2 и 7 днями после начала острого панкреатита, до 60% всех случаев смерти пациентов с тяжелой формой острого панкреатита в течение первой недели вызваны панкреатит-ассоциированным ОРДС [16, Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Дыхательная дисфункция предшествует сердечной, печеночной и почечной недостаточности и является причиной ранней смерти при тяжелом остром панкреатите [32]. Гастроинтерстициальные осложнения. Кишечные осложнения, связанные с острым панкреатитом, преимущественно обусловлены высвобождением панкреатических ферментов, которые могут распространяться и вовлекать различные сегменты кишечника. Поперечная ободочная кишка и селезеночный изгиб ободочной кишки являются наиболее частыми местами поражения поскольку они тесно связаны с поджелудочной железой, забрюшинная экстравазация ферментов может вызвать периколит и/или периколический фиброз, при этом тонкая кишка также может быть вовлечена в процесс через эти механизмы, однако это происходит реже [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Осложнения со стороны толстой кишки - одно из редких местных осложнений, встречающееся у 1% пациентов с острым панкреатитом и включающее кровотечение, свищ, некроз или перфорацию. По имеющимся данным, толстая кишка поражается у 15% пациентов с тяжелым панкреатитом и ассоциируется со смертностью в 54% [27]. Сердечные осложнения. Хотя и редко, но сердечно-сосудистые осложнения также могут возникать у пациентов с острым панкреатитом, включая гиповолемию, перикардиальный выпот, шок или ухудшение основной ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности. В редких случаях острый панкреатит также может быть связан со многими изменениями ЭКГ, включая аритмии, изменения Т-зубца и элевацию ST-сегмента, имитирующие инфаркт миокарда, о чем не так много сообщений в литературе [35]. Повышенная дисперсия P-волны (P-wave dispersion - PWD) признана предиктором фибрилляции предсердий. В своем исследовании Büyükkuşcu A. и соавт. [11] показывают, что у пациентов с острым панкреатитом дисперсия P-волны была значительно удлинена по сравнению с периодом после лечения, поэтому у пациентов с острым панкреатитом вероятность развития предсердной аритмии выше, вследствие чего необходимо соответствующее наблюдение и профилактические меры [25]. По данным Yegneswaran B, Kostis JB, Pitchumoni CS [Ошибка! Источник ссылки не найден.] почти у половины пациентов с легким ОП при эхокардиографии можно обнаружить выпот в перикарде. Неврологические осложнения. Неврологические осложнения острого панкреатита включают энцефалопатию обусловленную гипоксией или метаболическими причинами, редко потеря зрения из-за ретинопатии или церебральных инфарктов и полинейропатия, вызванная дефицитом питательных веществ (витамина Е) или длительной критической болезни [37]. Gross ML и соавт. [17] в своей работе рассматривают четыре случая острой или подострой аксональной нейропатии, осложняющие острый панкреатит. Энцефалопатия Вернике (ЭВ) - жизнеугрожающее заболевание, вызванное острым или хроническим дефицитом тиамина, сопровождающееся отеком ствола головного мозга с развитием общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики [4], данное заболевание ассоциируется с высоким уровнем смертности, который может достигать 20% [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Острый панкреатит может привести к голоданию, потере веса, гиперкатаболическому состоянию и недоеданию, что в свою очередь может поспособствовать дефициту тиамина [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Клинические случаи проявления энцефалопатии Вернике на фоне острого панкреатита приводят в своих работах: Сидоренко А. Б., Косов А. А. [6], Arana-Guajardo AC. и др. [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Кожно-мышечные и костные осложнения. Среди системных проявлений патологий поджелудочной железы, поражение кожи играет важную роль как в качестве диагностического признака самого заболевания поджелудочной железы, так и в качестве прогностического фактора тяжести состояния. [28]. Кожные синдромы проявлений острого панкреатита могут формировать не только триаду, но и квадриаду синдромов. Один из таких синдромов: «Панкреатит-Панникулит-Полиартрит-синдром» («ППП-синдром»), значительно реже можно встретить сочетание поражения поджелудочной железы, подкожно-жировой клетчатки, суставов и полисерозита, что характеризует клиническую картину «ПППП-синдрома». Смертность от ППП/ПППП-синдрома, связанного с острым и хроническим панкреатитом, составляет приблизительно 24-40%. Раннее выявление взаимосвязи между заболеванием поджелудочной железы, панникулитом и артритом имеет решающее значение для прогноза заболевания [2]. Системные, билиарные, метаболические и гематологические осложнения. Органная недостаточность обычно развивается на ранних этапах течения острого панкреатита, но может развиться и позже вследствие инфицированного панкреонекроза, вызванного сепсисом. Органная недостаточность является наиболее важным фактором, определяющим исход острого панкреатита [14]. Желтуха, возникающая у пациентов с панкреатитом, обычно обусловлена повреждением гепатоцеллюлярной ткани или сопутствующим заболеванием желчевыводящих путей. Обструкция общего протока иногда вызывается фиброзом, отеком или псевдокистой поджелудочной железы у пациентов, у которых нет ни гепатоцеллюлярного повреждения, ни заболевания желчевыводящих путей [26]. У пациентов с острым панкреатитом отмечаются различные гематологические нарушения, включая снижение серийных значений гемоглобина или гематокрита, нарушения факторов свертывания, лейкоцитоз, острая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или гемолитико-уремический синдром [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Метаболические осложнения панкреатита включают гипергликемию и гипокальциемию. Гипергликемия обусловлена снижением уровня инсулина и повышением уровня глюкагона. Механизмами гипокальциемии являются секвестрация или омыление кальция в зонах жирового некроза; гипоальбуминемия, гипомагниемия или гиперглюкагонемия; инактивация паратиреоидного гормона [18]. Таблица 4. Анализ распространённости осложнений острого панкреатита при КТ-визуализации Буква Группа осложнений Название Количество осложнений % А Панкреатические 1. Панкреонекроз 37 42 2. Отграниченный некроз (Walled-Off Necrosis) (не инфицированный). 5 5,7 3. Псевдокиста (Pancreatic pseudocyst) (не инфицированная). 16 18 4. Интрамуральная псевдокиста (не инфицированная). 7 8 5. Внутренний панкреатический свищ 2 2,3 6. Псевдокиста (инфицированная) 3 3,4 B Cосудистые 1. Тромбоз висцеральной вены (селезеночная, верхняя брыжеечная, воротная) 5 5,7 2. Тромбоз висцеральной артерии (висцеральные ветви брюшной аорты: чревный ствол, верхняя брыжеечная и тд.) 1 1,1 3. Инфаркт селезенки 1 1,1 4. Атравматический разрыв селезенки 1 1,1 C Легочные 1. Гидроторакс (односторонний) 17 19,3 2. Гидроторакс (двусторонний) 29 33 3. Отёк легких 1 1,1 D Гастроинтерстициальные 1. Непроходимость кишечника 2 2,3 Используя индекс тяжести КТ (CTSI index) при оценки компьютерных томограмм, степень тяжести острого панкреатита у пациентов была оценена как: легкая у 23 (26,1%), средней степени тяжести у 42 (47,7%) и тяжелая у 23 (26,1%). По данным анализа КТ-изображений (табл. 4, рис. 1) видно, что наиболее распространены осложнения из группы А (панкреатические), которые составили 55,1% от общего количества осложнений. На втором месте по распространенности идут легочные (группа С) осложнения (37%). Наименьшую распространеннесть имели сосудистая (группа B) и гастроинтерстициальные (группа D), 6,2% и 1,5% соответственно. Из группы А (панкреатические) доминирующим осложнением был панкреонекроз (42% от общего числа пациентов), следующим за ним преобладающим осложнением из данной группы была псевдокиста (18%). Из группы B чаще всего встречался тромбоз висцеральной вены - 5 случаев (5,7%). Из группы С (легочные) наиболее распространённые осложнения были: односторонний гидроторакс (19.3%) и двусторонний гидроторакс (33%), двухсторонняя локализация плеврального выпота преобладала над односторонней на 13,7%. В группе D (гастроинтерстициальные) было 2 случая непроходимости кишечника (2,3%). Рис. 1. Статистика распространённости осложнений в зависимости от их группы Обсуждение результатов исследования В нашем исследовании по данным литературных источников было выделено 11 групп осложнений острого панкреатита в зависимости от локализации. Таблица 1 показывает: осложнения острого панкреатита являются полисистемными, затрагивающие как и непосредственно абдоминальную область, так и множество отдаленных областей (неврологические нарушения, поражение костной системы и тд.). Схематично данная концепция изображена на рис. 2, где буквы обозначают группы осложнений, а их расположение зависит от отдаленности в организме, от центра к периферии. В центре расположена непосредственно поджелудочная железа и панкреатические осложнения (буква А). Отдаляясь от нее к периферии расположены cосудистая группа (буква B), билиарная группа (буква I), легочная группа (буква С), гастроинтерстициальная группа (буква D). Еще более дистальные осложнения из группы сердечных (буква E), неврологических (буква F), кожно-мышечных и костных (буква G). Рис. 2. Схематичная демонстрация градации осложнений в зависимости от расстояния: от центра к периферии Отдельное место занимают системные осложнения (буква H), метаболические осложнения (буква J) и гематологические осложнения (буква K). Данные осложнения как затрагивают весь организм в целом, так и могут влиять на конкретные органы. Представленные 74 осложнения ОП, еще раз показывают сложность рассматриваемой проблемы. Однако главенствующей проблемой являются панкреатогенные синдромы (табл. 2), данным синдромам соответствуют характерные осложнения, диагностика которых позволяет оценивать динамику заболевания, что представляет важную практическую значимость для лечащих врачей. На 2 этапе нашей работы, анализ КТ-изображений органов брюшной полости с контрастным усилением установил: панкреонекроз - одно из самых распространённых панкреатических осложнений острого панкреатита из панкреатической группы А (табл. 4) (42% от общего числа пациентов), что совпадает с работой Choi K. и соавт. [12], в своем научном труде они указывают процент распространённости панкреонекроза 30%. Высокий процент распространённости панкреонекроза в своей работе так же отражают van Brunschot S. [36] и Bruennler T. [Ошибка! Источник ссылки не найден.]: 15-20% и 20% соответственно. По данным литературы, частота плеврального выпота при остром панкреатите в старых отчетах составляла около 3-7% [Ошибка! Источник ссылки не найден.], но по последним данным, основанных на обнаружении плевральной жидкости при КТ, она приближается к 50% [Ошибка! Источник ссылки не найден.], что совпадает с нашим исследованием (52,3% общий процент одностороннего и двухстороннего гидроторакса). Риск венозного тромбоза у пациентов с панкреонекрозом, является одним из самых высоких среди всех госпитализированных пациентов. Венозный тромбоз развивается примерно у 50% пациентов с панкреонекрозом, и частота его возникновения значительно снижается при отсутствии некроза (1-17 %) [21]. В нашем исследовании получены схожие результаты: из 5 случаев венозного тромбоза, 3 случая были сопряжены с панкреонекрозом, 2 случая были без сопутствующего панкреонекроза. Заключение Упорядоченная и систематизированная таблица осложнений острого панкреатита наглядно демонстрирует полисистемность его осложнений. Данная таблица позволяет врачам клинического и диагностического профиля лучше понять всю разносторонность острого панкреатита, упрощает статистическую обработку данных, расширяет знания об осложнениях данного заболевания. Главенствующую роль среди всего многообразия данных осложнений играет проблема панкреатогенных синдромов, каждый синдром можно конкретизировать характерными осложнениями, что представляет важную практическую значимость для лечащих врачей. Наиболее распространенными осложнениями острого панкреатита по данным анализа КТ-изображений в нашей работе были: группа А (панкреатическая) - панкреонекроз (42%); группа B (сосудистая) - тромбоз висцеральных вен (5,7%); группа С (легочная) - гидроторакс (52,3%); группа D (гастроинтерстициальная) - непроходимость кишечника (2,3%).

Об авторах

Андрей Дмитриевич Лукашев

ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

Email: email@example.com
аспирант Российская Федерация, 420008, Казань, ул. Кремлевская, 18, корпус 1

Сергей Вячеславович Курочкин

ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова» города Казани

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий рентгенодиагностическим отделением Российская Федерация, 420103, Казань, ул. Маршала Чуйкова, 54

Игорь Сергеевич Малков

«Казанская государственная медицинская академия» - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 36

Список литературы

Дополнительные файлы