НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Полный текст

Введение Заболевание, называемое острым панкреатитом, вызывается активацией пищеварительных ферментов внутри протоков органа, что приводит к аутоагрессии по отношению к ткани поджелудочной железы с последующим развитием асептического воспаления и некроза панкреатоцитов. Дистрофические изменения паренхимы и стромы железы могут сопровождаться формированием вторичной гнойной инфекции [3]. Острый панкреатит может проявляться в двух формах - отечной и некротической. Острый отечный панкреатит (он же абортивный панкреонекроз), который составляет 80-85% случаев, характеризуется менее тяжелым течением, в то время как некротический панкреатит (15-20% случаев) может иметь более серьезные последствия [7]. При панкреонекрозе системные осложнения наблюдаются у 50% пациентов [5]. Несмотря на развитие современных методов лечения, смертность от острого панкреатита остается высокой и может достигать 37% среди всех форм заболевания, а при панкреонекрозе - 80% [6]. Лечебная тактика при остром панкреатите и панкреонекрозе остается предметом дискуссии в медицинском сообществе [8-10]. Поэтому важно обратить внимание на особенности их патогенеза, так как это поможет принимать правильные клинические решения. При панкреонекрозе продукты клеточного распада, медиаторы воспаления и недоокисленные продукты метаболизма попадают в кровь [2]. Это приводит к нарушению гомеостаза из-за нарастающей гипоксии, ацидоза и энергодефицита. Дилатация микрососудов и увеличение проницаемости их стенок на системном уровне усиливают гиповолемию. Одновременно с этим сократительная активность миокарда снижается, что приводит к развитию шока [5]. В сосудистой стадии обсуждаемого неспецифического процесса активность симпато-адреналовой системы увеличивается, действуя на артериолярные оболочки. Поэтому исследование микроциркуляции крови у пациентов с абортивными и деструктивными формами панкреонекроза становится все актуальнее. Целью исследования явилось изучение основных направлений микроциркуляторных нарушений при абортивной и осложненных формах панкреонекроза в сравнительном аспекте. Методика Проведено исследование на 105 пациентах, которые поступили в хирургическое отделение КБ им. Н.А. Семашко г. Ярославля с диагнозом острый панкреатит. Первая группа состояла из 58 человек с абортивной формой панкреонекроза (отечный панкреатит), вторая - из 47 пациентов с деструктивными формами воспаления поджелудочной железы. В обеих группах преобладали мужчины - 39 (67,2%) и 32 (68,1%) соответственно. Средний возраст обследованных составил 53,83±16,13 лет и 54,2±18,3 лет соответственно. Контрольную группу составили 52 условно здоровых добровольца, которые не отличались от двух ранее описанных групп по возрастному и половому параметрам. Все участники исследования дали информированное согласие на участие в нем. Основу исследования составила методика лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью портативного аппарата ЛАЗМА ПФ (НПП «ЛАЗМА», РФ). Микроциркуляцию крови оценивали на коже передней поверхности средней трети левого предплечья (зона Захарьина-Геда для сердца) и в околопупочной области (зона Захарьина-Геда для поджелудочной железы). Изучали критерии микроциркуляции крови, включая показатель микроциркуляции крови, его стандартное отклонение и коэффициент вариации, нормированные амплитуды активных (эндотелиального, нейрогенного, миогенного) и пассивных (дыхательного, сердечного) факторов контроля микроциркуляции крови, а также показатель шунтирования. Нормированную амплитуду колебаний рассчитывали по формуле: Анорм=Amax/σ. Общая величина показателя шунтирования (ПШ) вычисляли по формуле: ПШ=ПШ1+ПШ2. Все исследования проводили в первую половину дня при температуре в помещении 21-24°С в положении обследуемого лежа на спине после 30 минутного покоя. За полчаса до исследования были исключены прием пищи и курение. Перед проведением обследования оценивали интенсивность абдоминального болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Также при поступлении выполняли забор крови из кубитальной вены на биохимический анализ и для исследования показателей коагулограммы. Из 105 пациентов, 61 (58,1%) поступили в клинику с алкогольным панкреатитом, 26 (24,8%) - билиарной формой болезни, 18 (17,1%) - с алиментарной. При абортивном панкреонекрозе исследования проводились на 1 и 7 сутки лечения в стационаре. При деструктивных формах заболевания был добавлен третий этап измерения - на 14 сутки после госпитализации. Для статистической обработки данных использовалась программа STATISTICA 10. Для оценки нормальности распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. Сравнение выборок по двум независимым показателям проводилось с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р <0,05. Результаты исследования и их обсуждение При сопоставлении результатов биохимического исследования крови на этапе поступления в стационар у пациентов анализируемых групп выявлены статистически значимые различия в уровнях амилазы крови и диастазы мочи: при жировом и геморрагическом панкреонекрозе они были в пять раз больше, чем при абортивном варианте заболевания. Активность воспаления при осложненном его течении в ткани поджелудочной железы подтверждалась высоким уровнем С-реактивного белка - 210,5±76,4 мг/л, что превышало аналог для отечного панкреатита более, чем в 35 раз. Двукратное преобладание концентрации в сыворотке крови отмечено для щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы у пациентов с деструктивным процессом по сравнению с больными, у которых таковой отсутствовал. Достоверные различия между анализируемыми группами зарегистрированы в уровнях аланинаминотрансферазы и мочевины (р <0,05) (табл. 1). Таблица 1. Результаты лабораторных исследований пациентов при поступлении в клинику Патология диастаза мочи, ед/л лейкоциты, ×109/л СОЭ, мм/ч амилаза крови, ед/л СРБ, мг/л ЩФ, ед/л АСТ, ед/л АЛТ, ед/л креатинин, ммоль/л мочевина, ммоль/л Панкреа-тит 451,6± 151,8 9,4± 4,5 21,4± 8,8 317,8± 137,3 5,9 ±1,1 226,6± 74,9 36,7± 12,3 31,4± 12,4 90,6± 20,7 5,5± 1,5 Панкрео-некроз 2204,6± 106,6 12,9± 5,6 29,0± 13,1 1494,0± 807,4 210,5± 76,4 503,9± 239,1 82,2± 27,8 147,2± 78,4 109,5± 31,8 12,5± 5,6 При анализе стартовых показателей коагулограммы обнаружено, что они были сходными при всех вариантах воспаления поджелудочной железы (табл. 2). Это позволило исключить влияние патологии системы гемостаза на состояние микроциркуляции крови, а также свидетельствовало об отсутствии у пациентов с панкреонекрозом повышенной склонности к тромбообразованию, несмотря на неблагоприятные изменения биохимических параметров. Таблица 2. Сравнительные особенности показателей коагулограммы у пациентов анализируемых групп Патология протромбиновое время, с МНО, отн.ед. ПТИ, % АЧТВ, с фибриноген, г/л Панкреатит 11,7±1,5 0,92±0,08 106,7±8,4 25,3±4,2 3,1±0,9 Панкреонекроз 12,5±1,3 0,99±0,10 101,4±8,5 24,1±2,1 4,7±2,3 В ходе исследования было обнаружено, что при остром отечном панкреатите на момент поступления в стационар показатель микроциркуляции крови на предплечье снижался по сравнению с нормой (4,33±0,78 пф.ед. и 5,19±0,78 пф.ед. соответственно, р=0,037). При панкреонекрозе это значение уменьшалось еще больше - до 3,58±0,22 пф.ед. Однако между группами сравнения статистически значимых различий не было выявлено (р=0,61). Интересными оказались результаты изучения других показателей, связанных с модуляцией кровотока и функционированием регуляторных систем микроциркуляторного русла. В частности, на первом этапе исследования значения среднего квадратического отклонения (СКО) и коэффициента вариации не отличались друг от друга и от нормы в обеих группах (р>0,05) (рис. 1). В ходе исследования было обнаружено, что на первом этапе уровень нутритивного кровотока на предплечье снижался почти вдвое как в группе с абортивным, так и осложненным течением панкреонекроза (р=0,021 и р=0,007 соответственно). Рис. 1. Динамика показателей ЛДФ на предплечье. ПМ - показатель микроциркуляции в пф.ед., СКО - среднее квадратическое отклонение в пф.ед., Kv - коэффициент вариации в % При отечном панкреатите наблюдалось достоверное уменьшение нормированной амплитуды осцилляций кровотока только в нейрогенном диапазоне (р=0,034). В то же время, при жировом и геморрагическом вариантах деструкции поджелудочной железы амплитуды уменьшались в два раза не только в нейрогенном диапазоне, но и в эндотелиальном и миогенном, а также в части спектра, характеризующей воздействие пульсовой волны. Клинически это можно объяснить более выраженными гемодинамическими расстройствами в первой фазе деструктивного панкреатита. Они проявляются как на центральном уровне, так и в системе микроциркуляции крови (рис. 2). Показатель шунтирования имел тенденцию к незначительному росту в обеих группах больных (р>0,05). Рис. 2. Спектры амплитуд факторов контроля микроциркуляции крови на предплечье при поступлении. По горизонтальной оси на графиках отмечена частота колебаний, по вертикальной - их амплитуда в перфузионных единицах; красным цветом обозначен диапазон эндотелиальных колебаний, зеленым - нейрогенных, синим - миогенных, фиолетовым - дыхательных, желтым - сердечных При анализе результатов ЛДФ в момент госпитализации на передней брюшной стенке у пациентов с панкреонекрозом было обнаружено достоверное уменьшение как общего, так и нутритивного кровотока (р=0,008 и р=0,04 соответственно). Амплитуда эндотелиальных осцилляций уменьшилась более, чем в два раза, а миогенных - в полтора. В группе больных отечным панкреатитом динамика показателя микроциркуляции крови и его нутритивной, составляющей в околопупочной области, была сходной. Статистически значимые отрицательные изменения зафиксированы для амплитуд всех активных факторов контроля тканевой перфузии. Однако отмечен достоверный рост амплитуды осцилляций в дыхательном диапазоне (табл. 2). Это, вероятно, связано с большим объемом двигательной активности у пациентов с отечным панкреатитом, так как у них меньше выражен абдоминальный болевой синдром по сравнению с больными панкреонекрозом. Это подтверждается сравнением результатов измерения интенсивности боли по ВАШ - 8,0±0,82 и 9,56±0,62 соответственно (р=0,0007). Рис. 3. Динамика показателей ЛДФ на передней брюшной стенке, где ПМ - показатель микроциркуляции в пф.ед., СКО - среднее квадратическое отклонение в пф.ед., Kv - коэффициент вариации в % Спустя неделю лечения в стационаре у пациентов с отечной формой панкреатита на предплечье была выявлена положительная динамика нутритивного кровотока (1,92±0,09 пф.ед. при исходных 1,45±0,31 пф.ед.), а также амплитуд его колебаний в эндотелиальном и нейрогенном диапазонах (р=0,034, р=0,04 и р=0,04 соответственно). Показатель шунтирования уменьшился, но его динамика была вероятностного характера (р=0,9). При деструктивных вариантах панкреатита наблюдалась сходная динамика указанных величин, дополненная ростом амплитуд осцилляций в миогенной и сердечной частях спектра. Показатель шунтирования у этих пациентов не изменялся по сравнению с предыдущим этапом исследования (1,12±0,11 отн.ед. и 1,16±0,47 отн.ед. соответственно). Показатель микроциркуляции крови возрастал в обеих группах больных и находился на сходном уровне (4,34±1,69 пф.ед. при отечном панкреатите и 4,44±0,64 пф.ед. при панкреонекрозе). Амплитуда флаксомоций (величина СКО) практически не имела динамики в обеих группах за первые семь дней нахождения в стационаре. Рост с 6,20±1,37% до 8,90±1,49% зарегистрирован для коэффициента вариации у пациентов с осложненным панкреонекрозом, но с точки зрения статистики он имел характер тенденции (р>0,05). В группе больных с абортивным вариантом воспаления поджелудочной железы разница в уровнях описанного коэффициента была менее заметной и составила 1,11% (рис. 1). На 2 этапе исследования у больных с отечным панкреатитом на передней брюшной стенке показатели базального и нутритивного кровотока возрастали, но недостоверно (р>0,05). Спектральный анализ нормированных амплитуд не выявил динамики изучаемых параметров. У пациентов с деструктивной формой заболевания показатель микроциркуляции крови в околопупочной области уже не отличался от нормы (4,84±0,67 пф.ед. и 5,53±0,63 пф.ед. соответственно, р>0,05), но нутритивный кровоток оставался на низком уровне (2,18±0,3 пф.ед.). Амплитуды эндотелиальных и сердечных колебаний возросли по сравнению с 1 этапом исследования (р=0,01 и р=0,003 соответственно), что, вероятно, связано с проведенной инфузионной терапией. Показатель шунтирования также вернулся к норме. Через 14 суток после госпитализации по поводу панкреонекроза на предплечье отмечен рост показателей микроциркуляции крови и нутритивного кровотока (на 1,26 пф.ед. и 0,34 пф.ед. соответственно). Однако достоверным он был лишь для первого из них (р=0,04). СКО и коэффициент вариации оказались значительно выше нормы (0,51±0,17 пф.ед. и 9,20±2,02% соответственно, в обоих случаях р<0,05). Однако такого роста, как на первой неделе лечения, коэффициент вариации уже не испытывал (рис. 1). Амплитуды пассивных факторов контроля микроциркуляции крови значительно уменьшились (р=0,02 для обоих факторов). На передней брюшной стенке у этих больных наблюдался незначительный рост уровня базального кровотока (на 1,19 пф.ед.), а его нутритивная составляющая продолжала снижаться (с 2,18±0,3 пф.ед. до 2,05±0,35 пф.ед., р>0,05). Это, вероятно, связано с формированием гнойного очага в забрюшинном пространстве. Вызвало интерес изменение направленности динамики коэффициента вариации: после снижения на первой неделе лечения он возрос на 1,13% и на 14 день лечения в стационаре уже практически не отличался от нормы (6,33±1,98% и 6,61±1,39% соответственно). Амплитуды колебаний кровотока в диапазоне активных факторов его контроля были стабильны, в кардиальной части спектра зафиксирована отрицательная динамика (р=0,02). Динамика основных показателей микроциркуляции крови в целом укладывается в закономерности патогенетических предпосылок острой воспалительной патологии поджелудочной железы. Она не находит различий с работами ряда авторов, которые публиковали результаты ЛДФ при ургентных заболеваниях хирургического профиля [1]. Возрастающая динамика коэффициента вариации показателя микроциркуляции крови на передней брюшной стенке в течение второй недели лечения панкреонекроза может быть объяснена особенностями усиленной доставки антибактериальных, противовоспалительных и антиферментных препаратов в ткани забрюшинного пространства, обусловленной гиперемией в очаге воспаления. По аналогии с гнойной раной она создает в поджелудочной железе и окружающей клетчатке область с повышенным кровенаполнением в том числе микроциркуляторных единиц (учитывая купированные к этому моменту расстройства центральной гемодинамики), что позволяет рассчитывать на своевременную работу механизмов отграничения очага деструкции и благоприятный исход заболевания [4]. Вывод Микроциркуляция крови оказывается под угрозой при абортивном и осложненном вариантах панкреонекроза. Уменьшение показателя микроциркуляции кровотока и нутритивной его составляющей наблюдается в различных анатомических областях. При деструктивном варианте заболевания капиллярная перфузия тканей нарушается более стойко и может сохраняться до двух недель, даже при проводимой посиндромной терапии и стабилизации центральной гемодинамики.

Об авторах

Андрей Борисович Ларичев

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5

Михаил Михайлович Рябов

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5

Наталья Викторовна Демешко

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
преподаватель кафедры патологической физиологии Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5

Анна Владимировна Смирнова

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры химии с курсом фармацевтической и токсикологической химии , проректор по образовательной деятельности и цифровой трансформации Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5

Наталья Алексеевна Слободская

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
аспирант кафедры химии с курсом фармацевтической и токсикологической химии Россия, 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5

Список литературы

Дополнительные файлы