НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Полный текст

Введение Ожирение по праву относится к пандемии XXI века вследствие невероятных темпов увеличения распространенности за последние 10 лет [10], а также в силу последствий для здоровья, в особенности, в сочетании с коморбидными состояниями [1]. Детское ожирение также стремительно увеличивается и в значительной степени зависит от вкусовых пристрастий в семье [3, 4]. Зачастую осложнения ожирения гетерогенны и требуют комплексного подхода [2]. Считается, что медиаторы воспаления, продуцируемые жировой тканью, запускают механизмы эндотелиальной дисфункции, приводящей к артериальной гипертензии, дефектам фибринолиза и многим другим последствиям, что приводит к риску сердечно-сосудистых катастроф [7]. Наглядным примером данных выводов явилась повышенная смертность лиц с ожирением во время COVID-19. Выявлено, что у пациентов с гипоталамическим синдромом жесткость сосудистой стенки выше, чем просто у больных с конституционально-экзогенным ожирением (15,47±2,58 против 13,24±3,84%; р=0,001) [8]. Полученные данные свидетельствуют об ухудшении функции эндотелия и повышении жесткости сосудистой стенки у больных, страдающих ожирением, независимо от его этиологии. Таким образом, у пациентов с гипоталамическим синдромом отмечаются более выраженные структурно-функциональные изменения сосудистой стенки, чем только при конституционально-экзогенном ожирении [8]. Следовательно, сопутствующий конституционально-экзогенному ожирению гипоталамический синдром ухудшает прогноз основного заболевания. Согласно литературным источникам гипоталамический синдром пубертатного периода является следствием первичной незрелости гипоталамических структур [9] или вторичной дисфункции, вызванной структурно-функциональным повреждением гипоталамуса [5]. По данным некоторых авторов проявления гипоталамического синдрома в виде розовых стрий, высокорослости, вегетативной дисфункции могут встречаться у 46-80% детей и подростков, страдающих ожирением [11]. Несмотря на продолжающееся использование в отечественных медицинских публикациях словосочетания «гипоталамический синдром» (ГС), в классификации ожирения у детей этого термина нет [6]. Таким образом, конституционально-экзогенное ожирение имеет целый ряд осложнений в различных органах и системах, что не позволяет рассматривать его под призмой безобидного заболевания и должно предусматривать в широком объеме своевременную и разнообразную профилактическую и лечебную поддержку. Цель исследования - изучить наиболее частые осложнения у 186 детей с избыточной массой тела и конституционально-экзогенным ожирением в сравнении с 186 детьми контрольной группой по данным выписок из медицинских карт стационарных больных (ф. 003-у) Областной детской клинической больницы г. Астрахани за период с 1994 по 2020 гг. Методика Проведен ретроспективный анализ осложнений по результатам выписок из медицинской карты стационарного больного (ф. 003-у) 186 детей (90 мальчиков и 96 девочек) с конституционально-экзогенным ожирением (КЭО) и 186 детей группы контроля методом случайной выборки. Все дети находились на обследовании в Областной детской клинической больнице г. Астрахани в период с 1994 г. по 2020 г. Медиана возраста детей с КЭО соответствует 13 годам [Q1:10; Q3:16], без ожирения - 14 годам [Q1:11; Q3:15]. Meдиана коэффициента стандартного отклонения индекса массы тела (Me SDS ИМТ) всех детей с КЭО составила +2,6 [min +1,1; max +4,5], контроль - -0,5 [min -3,0; max +1,0]. В группу КЭО вошли 37 детей с избыточной массой тела (ИзМт) - SDS ИМТ составил 1,1-1,9; 57 детей с ожирением I степени (Ож1)- SDS ИМТ 2,0-2,5; 49 детей - II ст. (Ож2) - SDS ИМТ 2,6-3,0; 31 ребенок с ожирением III степени (Ож3) - SDS ИМТ 3,1-3,9; 12 детей - IV степени (Ож4) - SDS ИМТ ≥4,0. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 10. Достоверными считали различия при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Сравнительный анализ осложнений у детей с КЭО показал, что первое ранговое место в структуре осложнений КЭО принадлежит гипоталамическому синдрому - 91 ребенок (49,0%). Указанная цифра по заключению осмотра несколько превышает данные по диагнозу, выставленным врачом неврологом (45,8%), рис. 1. Рис. 1. Наиболее частые осложнения у детей с ожирением Связано это с тем, что основанием для постановки диагноза служил не только неврологический статус, но и клинические проявления, такие как распределение подкожно-жирового слоя по типу «загривка лося» или «климактерического горбика», гинекомастия (у мальчиков), нарушения обмена кожного коллагена (стрии), нарушение микроциркуляции кожи (покраснение и цианоз, мраморный рисунок кожи бедер и ягодиц). Начальные признаки ГС проявляются гораздо раньше пубертатного периода. Медиана возраста детей, у которых регистрировались гипоталамические знаки, соответствовала 14 годам [min 5; max 17 лет], а «пик» заболеваемости, приходился на возраст 16-17 лет (рис. 1, рис. 2). В нашем исследовании не было выявлено достоверной взаимосвязи между частотой регистрации ГС и степенью ожирения (рис. 3). В большей степени имелись различиям между ИзМТ и ожирением (χ2=3,17, p=0,075). Рис. 2. Распределение детей с клиническими проявлениями гипоталамического синдрома по возрасту Рис. 3. Распределение частоты встречаемости гипоталамического синдрома у детей с учетом степени ожирения (%) В группе без ожирения из 186 обследуемых детей по данным клинического осмотра только 2 ребенка имели бледно-розовые стрии в области кожи бедер и ягодиц в сочетании головной болью и артериальной гипертензией (χ2=111,03, p<0,001). Из 144 детей с КЭО, осмотренных неврологом, у 66 (45,8%) поставлен диагноз ГС пубертатного периода. Из 88 детей группы контроля данный диагноз выставлен неврологом одному ребенку (1,13%) (χ2=50,97, p<0,001). Внутри группы детей с КЭО проведено сравнение пациентов 16-17 лет с детьми разного возраста по частоте регистрации ГС. Гипоталамический синдром достоверно преобладает в возрасте 16-17 лет над возрастом 9-15 лет (табл. 1). Второе ранговое место в структуре осложнений КЭО занимают метаболические нарушения, выявленные у 39 детей (21,0%). Были выявлены следующие метаболические «знаки» (в порядке убывания): повышение уровня мочевой кислоты в суточной моче (83,3%) и крови (73,3%), микроальбуминурия (53,3%), нарушение реполяризации миокарда желудочков в сочетании с артериальной гипертензией (38,5%), повышение триглицеридов (28,1%), артериальная гипертензия (23,6%), снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у 21,05%, повышение бета-липопротеидов (17,25%) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у 16,2% в сыворотке крови, «плоская» сахарная кривая (14,0%), гипертоническая болезнь (7,7%), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) у 7,0%, дисметаболическая нефропатия (3,3%), черный акантоз у 2,15% обследуемых. Таблица 1. Сравнение возрастных групп детей с ожирением по частоте регистрации гипоталамического синдрома Сравниваемые группы детей с КЭО, возраст (лет) Хи-квадрат (χ2) p 16-17 9-10 26,37 <0,001 11-12 24,05 <0,001 13-14 10,52 0,001 9-15 26,50 <0,001 В контрольной группе проявления, которые можно отнести к МС, выявляются достоверно реже. Так, жалобы на высокое АД отмечались у 2,15% детей (χ2=67,64, p<0,001), артериальная гипертензия - у 1,075% детей (p<0,001), гипертоническая болезнь не выявлена ни у одного ребенка, нарушение реполяризации миокарда желудочков выявлено лишь у 6,7% (χ2=2,51, p=0,113), но без достоверной разницы. Плоская сахарная кривая в группе без ожирения выявлена у 4,3% (χ2=10,49, p=0,0012), НТГ - 1,1% (χ2=8,41, p=0,0037), дисметаболическая нефропатия - у 1,1% (χ2=1,15, p=0,28), черный акантоз - не выявлен ни у одного ребенка (χ2=8,4, p=0,0037). При сравнении разных возрастных групп детей с метаболическими изменениями на фоне ожирения достоверных различий в присутствии метаболических «знаков» в зависимости от возраста не выявлено (p>0,05). Исследование показало, что на частоту регистрации МС влияет степень избытка массы. Так, при ожирении III-IV степени частота встречаемости МС возрастает в 2-3 раза по сравнению с ИзМТ и ожирением I-II степени. Если при ИзМт МС регистрируется у каждого 6 пациента, то при ожирении IV степени - у каждого второго (рис. 4). При сравнении групп ожирения разной степени тяжести установлено достоверное различие по частоте регистрации МС между группами детей с ожирением IV и II степенями (χ2=4,86, p=0,0275): МС достоверно чаще встречается при ожирением IV (Ож4) по сравнению с ожирением II степени (Ож2), рис. 4. Рис. 4. Распределение частоты встречаемости метаболического синдрома у детей с учетом степени ожирения (%) Проведенный анализ показал, что частота регистрации метаболических лабораторных «знаков», возрастает со степенью ожирения: при ИзМТ на одного пациента приходилось только 0,73 лабораторных изменений метаболического характера, при ожирении I-II степени - 1,5, при III степени - 1,7, при IV - 2,4 знака. У детей с ожирением, у которых выявлены осложнения, 13,0% имеют сочетание гипоталамического и метаболического синдромов. Третье место в структуре осложнений ожирения занимают нарушения полового развития, выявленные у 20 детей с КЭО (10,7%). Надо отметить, что данный показатель касается детей с ожирением обоего пола. Вместе с тем, по данным клинического осмотра мальчиков размеры половых органов меньше возрастной нормы выявлены у 20,0%, тогда как в группе контроля всего у 2,0% (χ2=16,02, p<0,001). У девочек проявлением этого осложнения являлось нарушение менструального цикла по типу опсоменореи или вторичной аменореи, а также маточное кровотечение и раннее половое развитие (6,2%), у мальчиков - крипторхизм, уменьшение объема тестикул, скрытый половой член (15,6%). При сравнении мальчиков и девочек выявлено достоверно более частое нарушение полового развития у мальчиков (χ2=4,74, p=0,0295), рис. 5. Ни у одной девочки не было задержки полового развития (χ2=12,77, p=0,000353). Рис. 5. Распределение частоты встречаемости нарушения со стороны половой сферы между мальчиками и девочками с ожирением (%) Проведенный в ходе исследования корреляционно-регрессионный анализ между возрастом и частотой регистрации нарушение со стороны полового развития у мальчиков (рис. 6) выявил связь между исследуемыми признаками - обратная, теснота (сила) связи по шкале Чеддока - заметная (r= -0,54424): с возрастом у мальчиков реже выявляется отставание в половом развитии, но зависимость признаков была статистически не значима (p=0,109). Рис. 6. Распределение мальчиков по возрасту с различными нарушениями со стороны половой сферы на фоне КЭО (%) Не выявлено значимой взаимосвязи между степенью ожирения и частотой регистрации осложнений со стороны половой сферы детей с КЭО. При любом избытке массы тела отмечалась задержка полового развития. Начиная с ИзМт и до Ож2, выявлена прямая взаимосвязь нарушения полового развития со степенью избытка массы: при ИзМт - 5,4%, Ож1 - 5,3%, Ож2 - 16,4%. Начиная с Ож3 степени этой взаимосвязи нет: Ож3 - 9,7%, Ож4 - 8,4% (рис.7). Рис. 7. Распределение частоты встречаемости нарушения со стороны половой сферы у детей с учетом степени ожирения (%%) Несмотря на то, что нарушения полового развития при ожирении II степени регистрировались в 3 раза чаще по сравнению с ИзМТ и ожирением I степени, значимых статистических различий не выявлено (χ2=1,5, p=0,221; χ2=2,38, p=0,123). Всего у 3,0% детей, имеющих осложнения КЭО, имеет место сочетание нарушения со стороны половой сферы и гипоталамического синдрома. Множественные осложнения (ГС, МС, нарушение полового созревания, неалкогольная жировая болезнь печени - НАЖБП) при КЭО у детей регистрируется у 24 детей (12,9%), рис. 8. Мальчики в 2 раза чаще имеют множественные осложнения 16 мальчиков из 90 (17,8%), девочек - 8 из 96 (8,4%). Рис. 8. Количество детей из группы КЭО, имеющих более одного осложнения (%) Число множественных осложнений возрастает со степенью ожирения. Средний возраст детей с множественными осложнениями составил 13,5±2,71 лет. НАЖБП регистрируется у 5,4% детей с КЭО, в 1,5 раза чаще у мальчиков. В 60,0% случаев НАЖБП сочетается с МС и преобладает в группе детей с ожирением IV степени (33,3%). Заключение Таким образом, конституционально-экзогенное ожирение имеет целый ряд осложнений в различных органах и системах, что не позволяет рассматривать его под призмой безобидного заболевания и предусматривает своевременную и разнообразную профилактическую и лечебную поддержку в широком объеме.

Об авторах

Наталья Юрьевна Отто

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

Дина Анваровна Безрукова

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней поликлинической и неотложной педиатрии Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

Анвар Абдрашитович Джумагазиев

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней, поликлинической и неотложной педиатрии Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

Диана Дамировна Безрукова

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: email@example.com
студент педиатрического факультета Россия, 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121

Список литературы

Дополнительные файлы