ЗНАЧЕНИЕ ФТОРХИНОЛОНОВ В СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Полный текст

Введение Согласно опубликованным данным, заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15-39 пациентов на 10 тыс. человек. При этом, заболеваемость острым пиелонефритом выше у молодых женщин, чем у мужчин. Заболеваемость у мужчин старше 65 лет аналогична таковой у женщин старшего возраста. Женщины имеют до 10% риска повторного острого пиелонефрита в год после первого острого эпизода. Эквивалентный риск у мужчин составляет 6% [9, 12]. Следует отметить, что рост заболеваемости острым пиелонефритом обусловлен не только улучшением диагностики заболевания, но и изменением вирулентности микроорганизмов, что может приводить к бессимптомному течению заболевания, увеличению трудности ранней диагностики и, как результат, несвоевременному лечению и росту числа хронических прогрессирующих форм заболевания [5]. Традиционно, осложненным считают пиелонефрит, возникающий на фоне уже существующей урологической патологии, а также многих других системных заболеваний, таких как сахарный диабет или заболевания соединительной ткани [1, 6]. В качестве возбудителей осложненного пиелонефрита наиболее часто выступает Escherichia coli (E. coli) и другие представители порядка Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa, стафилококки, а также ряд вирусов и грибов [7, 11]. Наиболее эффективным методом лечения пациентов с инфекциями мочевыводящей системы является назначение рациональной антимикробной терапии (АМТ). Эмпирическая терапия в данном случае обычно включает в себя препараты фторхинолонов или цефалоспоринов III поколения. Вместе с тем, проблема антибиотикорезистентности существенно ограничивает эффективность проводимой терапии, что диктует необходимость поиска новых схем АМТ [11, 18]. Цель исследования - представить обобщенную информацию о потенциальной возможности применения фторхинолонов у пациентов с осложненным пиелонефритом в условиях нарастания антибиотикорезистентности. Проблема антибиотикорезистентности В течение последних десятилетий АМТ инфекционных заболеваний существенно осложняется резистентностью возбудителей к антимикробных препаратов. Постоянный рост резистентности к антимикробным препаратам отмечен среди возбудителей как нозокомиальных, так и внебольничных инфекций. Возникновение резистентности и распространение ее среди микроорганизмов является естественным процессом, возникшим в ответ на широкое использование антимикробных препаратов в клинической практике, однако имеет большое социально-экономическое значение и в развитых странах рассматривается как угроза национальной безопасности [2]. Значение проблемы антибиотикорезистентности подтверждается многими исследованиями. Согласно данным, опубликованным в 2014 г., при сохраняющихся темпах роста антибиотикорезистентности суммарные потери общемирового валового внутреннего продукта к 2050 г. составят более 100 триллионов долларов, а количество случаев преждевременной смерти в два раза превысит численность населения России [2]. Появилось понятие так называемых «проблемных» микроорганизмов, среди которых достаточно часто, особенно в условиях стационара, где широко применяются антимикробные препараты и дезинфектанты, встречаются штаммы, резистентные к тем или иным (ко всем известным) антимикробным препаратам. К таким микроорганизмам относятся Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., ряд штаммов бактерий порядка Enterobacterales [2]. Свой вклад в усугубление проблемы, к сожалению, вносят и врачи. Недостаточная осведомленность клиницистов относительно правил рациональной АМТ, а иногда и неспособность устоять перед настойчивыми просьбами пациентов в ряде случаев приводят к неоправданному назначению антимикробных препаратов [3, 4]. Несмотря на значительный прогресс в медицине, интенсивность разработки новых антимикробных препаратов за последние десятилетия значительно снизилась. Американское общество по борьбе с инфекционными болезнями в 2004 г. сообщило, что за период 1998-2002 гг. количество одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) новых антибиотиков уменьшилось на 56% по сравнению с периодом 1983-1987 гг. [2]. Инфекции, вызванные резистентными штаммами микроорганизмов, отличаются более тяжелым течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, а также ухудшают прогноз для пациентов. Значение фторхинолонов в рамках назначения антимикробной терапии осложненного пиелонефрита Лечение осложненных инфекций мочевыводящих путей имеет ряд существенных особенностей. При осложненных инфекциях мочевыводящих путей в этиологической структуре помимо E. coli возрастает роль других представителей порядка Enterobacterales, чаще выделяются полирезистентные штаммы, отмечается неэффективность начальной терапии, выше склонность к рецидивированию и риску развития тяжелых осложнений (уросепсис) [3, 4]. Фторхинолоны длительное время используются в качестве препаратов выбора для лечения инфекций мочевыводящих путей. Высокая биодоступность и сравнительно большой период полувыведения, способность создавать высокие концентрации в моче и тканях урогенитального тракта, а также высокая клиническая эффективность обусловили их широкое применение при эмпирической терапии инфекций мочевыводящих путей. В итоге, частое и иногда не совсем оправданное использование фторхинолонов отразилось на картине антибиотикорезистентности к ним во многих странах мира. В частности, уровень резистентности уропатогенной E. coli к ципрофлоксацину в Германии за 11 лет увеличился более чем в три раза, составив в 2005 г. 15,1%. In vitro чувствительность E. coli, выделенной от пациентов с внебольничными ИМП в США в 2009-2011 гг, составила для ципрофлоксацина и левофлоксацина - 67,6% и 67,9% соответственно [8, 13]. Стоит отметить наличие публикаций сравнительного анализа эффективности левофлоксацина и дорипенема при пиелонефрите, в которых было показано, что даже при 13% уровне резистентности к фторхинолонам, левофлоксацин был более эффективен, чем дорипенем, к которому не определялось резистентных штаммов [14]. Сохранение клинической и антимикробной активности фторхинолонов в случаях инфекции, вызванной in vitro устойчивым штаммом, может быть объяснено тем, что концентрации этих препаратов в моче и ткани почек в десятки и сотни раз превышают концентрации в сыворотке крови, тогда как критерии интерпретации чувствительности к ним разрабатываются на основании сывороточных концентраций [15, 16]. Одной из причин, определяющих низкую эффективность АМТ инфекций мочевыводящих путей, является высокая частота формирования микробных биоплёнок на тканевом детрите, слущенных клетках уроэпителия и инородных телах. Учитывая данное обстоятельство, основными принципами терапии осложненных инфекций мочевыводящей системы является не только назначение антимикробных препаратов, но и устранение причины развития настоящего эпизода инфекции мочевыводящей системы (удаление камня, дренажей, катетеров и других инфицированных инородных тел, восстановление нормальной уродинамики) [17]. Заключение Несмотря на относительно хорошую изученность этиологической структуры возбудителей, а также факторов, способствующих развитию инфекций мочевыводящей системы, вопросы лечения этой группы заболеваний до сих пор остаются актуальными. В настоящее время, несмотря на разработанные клинические рекомендации, проблема выбора терапии инфекций мочевыводящих путей особенно актуальна в контексте растущей антибиотикорезистентности. Наиболее остро вопрос стоит среди пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей, подвергающихся многократным курсам, зачастую нерациональной АМТ, повторным госпитализациям в стационар и инвазивным урологическим вмешательствам, что в итоге способствует селекции резистентных штаммов ВОЗ отнесла поиск возможностей и путей предотвращения роста устойчивостью к антимикробным препаратам к числу глобальных проблем и считает его национальным приоритетом. На сегодняшний день, принят Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к антимикробным препаратам, важнейшей задачей которого является мониторинг антибиотикочувствительности микроорганизмов - возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и кишечных инфекций. Значительно снизившаяся активность фторхинолонов в отношении ведущих возбудителей осложненных инфекций мочевыводящих путей за последние 10 лет заставляет задуматься о целесообразности использования этого класса антибиотиков в качестве препаратов первой линии для лечения инфекций данной локализации. Сложившаяся ситуация имеет большое социальноэкономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. При неэффективности стартовой терапии клиницисты вынуждены использовать альтернативные антимикробные препараты, которые часто характеризуются более высокой стоимостью, а в ряде случаев и худшим профилем безопасности Учитывая вышеописанные факты, чрезвычайно актуально проведение научных и общественных мероприятий, направленных на обсуждение целого ряда вопросов, касающихся распространенности бактериальных инфекций, трудностей микробиологической диагностики, текущей ситуации с антибиотикорезистентностью и перспектив использования разных классов антимикробных препаратов при лечении инфекций различной локализации.

Об авторах

Алексей Андреевич Кулешов

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава

Email: email@example.com
научный сотрудник научно-исследовательского центра Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Андрей Игоревич Данилов

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Евгений Юрьевич Стахнев

КГБУЗ «Краевая клиническая больница им. профессора С.И. Сергеева»

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, врач-уролог Россия, 680009, Хабаровск, ул. Краснодарская, 9

Список литературы

Дополнительные файлы